Thở máy cho bệnh nhân chấn thương đầu

GIỚI THIỆU

Phần lớn các chiến lược điều trị trong chấn thương đầu nhằm kiểm soát áp lực nội sọ Intracranial Pressure (ICP) và huyết áp động mạch trung bình Mean Arterial Pressure (MAP) để bảo đảm áp lực tưới máu não Cerebral Perfusion Pressure (CPP) được tính theo công thức:

CPP = MAP - ICP

Thông thường ICP < 10 mmHg, MAP khoảng 90 mmHg và CPP ở mức bình thường > 80 mmHg.
Đối với bệnh nhân chấn thương đầu, CPP mục tiêu trong khoảng 50 - 70 mmHg, cần tránh CPP < 50 mmHg.
Những can thiệp làm giảm MAP và làm giảm CPP gồm: thông khí áp lực dương, lợi tiểu, thuốc giãn mạch,...
Các biện pháp nhằm làm giảm ICP và tăng CPP gồm: tăng thông khí, Mannitol,...
Khi ICP tăng cấp tính, phản ứng sinh lý thường là tăng huyết áp và nhịp tim chậm (phản ứng Cushing). Đồng thời có thể xuất hiện rối loạn hô hấp kiểu thở bất thường như Cheyne-Stokes, đây là dấu hiệu đe dọa tụt não và tử vong.
Trong thông khí có sử dụng PEEP, do PEEP có thể làm giảm MAP và cản trở dòng máu từ hệ tĩnh mạch (não) trở về tim, vì vậy có thể dẫn đến tăng ICP và giảm CPP.
Phù phổi do thần kinh có liên quan đến cơn bão giao cảm và rối loạn điều hòa thần kinh tự chủ, dẫn đến ức chế cơ tim.

XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ (ICP)

Xử trí tăng áp lực nội sọ (ICP)
Kỹ thuật	Bình luận
Tăng thông khí	PaCP2 ở mức 25-30 mmHg rất hữu ích để làm giảm ICP trong tình trạng tăng ICP cấp, sau đó cần bình thường hóa PaCO2 càng sớm càng tốt.
Áp lực đường thở trung bình	Duy trì áp lực đường thở trung bình ở mức thấp nhất có thể nhằm hạn chế tăng ICP và giảm huyết áp động mạch.
Tư thế	Nâng đầu giường 30 độ có giá trị để hạ thấp ICP và giảm bớt tác động của PEEP lên áp lực nội sọ và ICP. Nên tránh tư thế Trendelenburg; giữ đầu ở vị trí trung lập để thuận lợi cho dòng máu tĩnh mạch từ não trở về tim.
Liệu pháp mất nước và thẩm thấu	Mannitol có vai trò hữu ích trong điều trị tăng ICP cấp tính; Furosemide và Acetazolamide thường được dùng để tăng thải nước từ não.
Thuốc an thần và giãn cơ	ICP thường tăng khi có kích động, thủ thuật Valsalva, ho hoặc đau. Liệu pháp hướng đến ngăn chặn các yếu tố này có xu hướng giúp giảm ICP.
Corticosteroids	Hiện chưa chứng minh được lợi ích của cách điều trị này; do đó không khuyến cáo sử dụng Steroid thường quy cho bệnh nhân bị chấn thương đầu.
Liệu pháp Barbiturate	Barbiturate liều cao có thể làm giảm nhu cầu Oxy của não và giảm ICP. Có thể cân nhắc liệu pháp Barbiturate liều cao như một lựa chọn hữu ích ở bệnh nhân có ICP cao mà không đáp ứng với điều trị thông thường.
Kiểm soát nhiệt độ	Tăng thân nhiệt làm tăng mức độ tổn thương não và cần phải tránh. Hạ thân nhiệt được sử dụng nhằm hạ thấp ICP, tuy nhiên bằng chứng cho hiệu quả này còn gây tranh cãi.
Mở sọ giải áp	Việc bỏ đi một phần xương sọ có thể giúp tăng khả năng giãn của không gian sọ mà không làm tăng áp lực nội sọ. Vai trò của liệu pháp này trong phù não lan tỏa vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Dẫn lưu não thất	Dẫn lưu một lượng nhỏ dịch não tủy có thể được áp dụng để làm giảm ICP.

Xử trí chấn thương đầu cấp tính cần đồng thời giải quyết cả hai vấn đề: huyết động và hô hấp. Kiểm soát huyết áp động mạch giữ vai trò then chốt trong việc duy trì CPP, tránh MAP cao (nhằm hạn chế giảm dòng máu tĩnh mạch trở về tim) và tránh giảm cung lượng tim (dẫn đến giảm MAP). Về mặt hô hấp, mục tiêu là duy trì PaCO2 và cung cấp PaO2 đầy đủ; thực hiện tăng thông khí tạm thời khi tăng ICP cấp xảy ra cho đến khi điều trị tăng ICP dứt điểm đạt hiệu quả, sau đó cần khôi phục PaCO2 về bình thường. PaCO2 tác động đến pH; pH ảnh hưởng trực tiếp đến trương lực mạch máu não, từ đó thay đổi thể tích máu não và tác động lên ICP. Giảm pH (khi PaCO2 cao) gây giãn mạch máu não và tăng ICP, do đó tăng thông khí giúp tăng pH và làm giảm ICP.

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Chỉ định

Chỉ định thở máy cho bệnh nhân bị chấn thương đầu cấp tính
Ức chế trung khu hô hấp do chấn thương thần kinh nguyên phát
Chấn thương kết hợp ở cột sống, ngực và bụng
Phù phổi do thần kinh
Điều trị bằng thuốc ức chế hô hấp (Barbiturate, thuốc an thần, giãn cơ).

Cài đặt máy thở

Cài đặt thở máy ban đầu cho bệnh nhân bị chấn thương đầu
Cài đặt	Khuyến cáo
Chế độ	CMV (hỗ trợ/kiểm soát)
Tần số	15-25 lần/phút
Kiểm soát	Thể tích (ưu tiên trong giai đoạn đầu) hoặc áp lực
Thể tích khí lưu thông (Vt)	6-8 mL/kg PBW, Pplat ≤ 28 mmHg, ∆P < 15 cmH2O
Thời gian hít vào (Ti)	1 giây
PEEP	5 cmH2O, cung cấp mức PEEP (≤ 10 cmH2O thường không ảnh hưởng xấu đến ICP) không làm tăng ICP
FiO2	100%, hiệu chỉnh để PaO2 đạt 80 mmHg và SpO2 đạt khoảng 95%

Điều chỉnh Vt và tần số (f) nhằm duy trì PaCO2 bình thường khoảng 35-45 mmHg và pH 7.35-7.45.

Điều chỉnh các thông số

Sơ đồ thở máy cho bệnh nhân chấn thương đầu

Theo dõi

Theo dõi tình trạng thở máy ở bệnh nhân chấn thương đầu
Pplat, ∆P, áp lực đường thở trung bình, auto-PEEP
PaCO2, PCO2 cuối thì thở ra
Áp lực nội sọ (ICP), độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh (SjvO2)
Độ bão hòa oxy qua mạch đập (SpO2)
Nhịp tim và huyết áp hệ thống

Cần theo dõi sát ICP trong suốt quá trình cài đặt máy thở. Trường hợp không có phương tiện theo dõi ICP, cần theo dõi các dấu hiệu lâm sàng gợi ý tăng ICP như phản xạ đồng tử, tư thế bệnh nhân, mức độ ý thức,... Việc hút đàm phải được thực hiện thận trọng nhằm tránh làm tăng ICP. Ở bệnh nhân thở máy nói chung, bổ sung dinh dưỡng nhằm tạo thuận lợi cho hồi phục và cai thở máy; cần lưu ý thuyên tắc phổi có thể xảy ra trên bệnh nhân bất động kéo dài và nhiễm trùng phổi cũng có thể gặp phải. Theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh (SjvO2) và PbO2 mô não từ một đầu dò đặt trong não (vẫn còn tranh cãi); ngưỡng điều trị được xác định khi SjvO2 < 50% hoặc PbO2 < 15 mmHg.

Cai thở máy

Không nên ngưng thở máy trong trường hợp cần tiếp tục điều trị ức chế hô hấp kéo dài.
Việc cai thở máy có thể được tiến hành trước khi chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn tối đa, miễn là điều hòa hô hấp còn được bảo tồn.
Do rối loạn chức năng thần kinh trung ương, ở một số bệnh nhân việc ngưng thở máy và rút nội khí quản/mở khí quản có thể trở nên khó khăn và kéo dài.

Thử nghiệm ngưng thở

Thử nghiệm ngưng thở được thực hiện như một phần của chẩn đoán chết não. Trước khi tiến hành cần bảo đảm các điều kiện tiên quyết sau:

Nhiệt độ ≥ 36.5 độ C
HA tâm thu ≥ 90 mmHg
Thể tích máu bình thường
Oxy máu bình thường (PaO2 > 200 mmHg khi thở Oxy 100%)
CO2 máu bình thường (PaCO2 > 40 mmHg ở bệnh nhân bị tăng CO2 mạn tính).

Quy trình thực hiện:

Ngắt kết nối máy thở
Dùng Oxy ở mức 06 lít/phút, hoặc đưa ống thông vào khí quản. Một ống thông có đường kính ngoài < 70% đường kính trong của ống nội khí quản có thể giúp ngăn ngừa áp lực phổi không phù hợp trong quá trình thử nghiệm ngưng thở. Đối với bệnh nhân là người hiến phổi tiềm năng, sử dụng áp lực đường thở dương liên tục ở mức 5 cmH2O có thể hữu ích trong duy trì thể tích phổi.
Theo dõi bệnh nhân một cách cẩn thận để nhận biết các dấu hiệu cử động hô hấp. Nếu xuất hiện cử động hô hấp, thử nghiệm ngưng thở được xem là âm tính (nghĩa là không hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng chết não) và cần nối lại máy thở.
Nếu không có cử động hô hấp, thực hiện đo khí máu động mạch sau 8 phút và sau đó nối lại máy thở.
Nếu không ghi nhận cử động hô hấp và PaCO2 > 60 mmHg (hoặc > 20 mmHg so với đường cơ sở), thử nghiệm ngưng thở được coi là dương tính và phù hợp với chẩn đoán lâm sàng chết não.
Nếu hạ huyết áp và tụt SpO2 xảy ra trong quá trình thử nghiệm ngưng thở, cần nối lại máy thở và thực hiện lại thử nghiệm sau đó.
Trường hợp không quan sát thấy chuyển động hô hấp, PaCO2 < 60 mmHg và không có tác dụng phụ nào xảy ra, thử nghiệm có thể được lặp lại sau 10 phút ngưng thở.

Tài liệu tham khảo

Chấn thương đầu. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. ROBERT M.KACMAREK. Bs. Đặng Thanh Tuấn (dịch)