Viêm phổi

Post key: c5a8e8eb-4653-5352-befe-0bb6dc1b8bcc
Slug: viem-phoi
Excerpt: Viêm phổi: chẩn đoán định hướng và xử trí ban đầu theo tiếp cận ABCDE. Nhận diện dấu hiệu suy hô hấp (tăng tần số thở/công thở, SpO2 giảm), rối loạn tuần hoàn và tri giác; thăm khám nghe ran phổi, giảm/ mất âm thở, gõ đục; ghi nhận yếu tố nguy cơ (rất già, trẻ nhỏ, suy giảm miễn dịch, bệnh hô hấp mạn, chăm sóc y tế, tiếp xúc gần, nguy cơ vi khuẩn đa kháng). Chẩn đoán phân biệt gồm thuyên tắc phổi, xẹp phổi, hít sặc, đợt cấp COPD/CHF và thâm nhiễm phổi không do nhiễm trùng. Thăm dò: cấy máu/đờm, cân nhắc PCR đa tác nhân và xét nghiệm kháng nguyên niệu (Legionella, S. pneumoniae), chẩn đoán hình ảnh (X-quang ngực ± CT), siêu âm tại giường (B-lines/BLUE) và chọc dịch màng phổi khi cần. Điều trị: hỗ trợ hô hấp (O2 mục tiêu SpO2 ≥90%, cân nhắc NIV/HFO và đặt nội khí quản khi thất bại hoặc chống chỉ định), khởi trị kháng sinh sớm (tốt nhất <4 giờ sau lấy mẫu) theo CAP hoặc HAP/VAP và nguy cơ Pseudomonas/MRSA/MDR; sau đó “thu hẹp” dựa vào kết quả nuôi cấy/đáp ứng lâm sàng và chức năng thận. Điều trị bổ sung: cân nhắc corticosteroid phù hợp, dẫn lưu màng phổi nếu có tràn mủ, nhận biết và xử trí sốc theo phác đồ nhiễm trùng huyết. Theo dõi 72 giờ để đánh giá không đáp ứng (tái đánh giá nguồn nhiễm trùng), điều chỉnh kháng sinh và thời gian điều trị (CAP 5–7 ngày; HAP/VAP ~7 ngày), cân nhắc dừng sớm khi Procalcitonin âm tính. Hỗ trợ chung và dự phòng: vắc-xin phế cầu, cúm; cách ly khi nguy cơ tác nhân đa kháng (MDR, MRSA) hoặc tác nhân mới (MERS/SARS).
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, khang-sinh, theo-doi, du-phong, kiem-soat-nhiem-khuan, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: ho, sốt, khó thở
Chủ đề được thảo luận chi tiết, xem tại: chủ đề liên quan

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá đường thở, kiểm tra phản xạ ho
B (hô hấp) ↑ Tần số thở, ↑ công thở, khó thở, SpO2 thấp
C (tuần hoàn) ↓ Huyết áp, ↑ Nhịp tim, nổi vân da (lốm đốm)
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*; đau ngực khi màng phổi (đôi khi kèm đau bụng/đau lưng trong viêm phổi thùy dưới)
E (bộ lộ thăm khám) Sốt; nghe ran phổi (ran ẩm, ran nổ), giảm âm thở/âm thở phế quản, gõ đục, rung thanh giảm; tím tái trong trường hợp nặng
LPC (xét nghiệm tại giường) ↓PaO2, ↓PCO2, ↑ A–a gradient; công thức máu (CBC): ↑Bạch cầu, lactate ↑ hoặc bình thường
UPC (siêu âm tại giường) Siêu âm có B line/kiểu hình C (đông đặc) kèm theo hoặc không kèm tràn dịch (xem thêm: BLUE protocol)
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Ho (có đờm; không có đờm trong viêm phổi không điển hình), đờm mủ, sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi, khó thở; tổn thương da dạng dát sẩn, mụn nước, nổi mề đay hoặc ban đỏ đa dạng (nhiễm Mycoplasma);
  • Các biểu hiện đường tiêu hóa gồm tiêu chảy, đau bụng và đau cơ (nhiễm Legionella);
  • Mệt mỏi.

Khởi phát

  • Khởi phát đột ngột (điển hình);
  • Khởi phát dần dần kèm tiền triệu (có dấu hiệu báo trước) do virus (viêm phổi không điển hình).

Tình trạng nguy cơ

  • Rất trẻ hoặc rất già; suy giảm miễn dịch; tắc nghẽn đường thở; tiếp xúc gần đây với nhiễm trùng đường hô hấp; hệ thống chăm sóc sức khỏe; tiếp xúc địa lý (vùng dịch tể) hoặc động vật.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Nguồn nhiễm trùng khác; thuyên tắc phổi; xẹp phổi; hít sặc cấp tính chất chứa trong dạ dày hoặc các chất lỏng khác; đợt cấp của COPD hoặc CHF (suy tim sung huyết); thâm nhiễm phổi không nhiễm trùng (viêm mạch, bệnh ác tính, bệnh phổi kẽ, viêm phổi tổ chức hóa).

THĂM DÒ

Xét nghiệm

  • Cấy máu và đờm; cân nhắc BAL (rửa phế quản phế nang) nếu nghi ngờ vi khuẩn không điển hình – PJP, histo, blasto; cân nhắc Multiplex PCR (Cúm & các loại vi-rút khác, Mycoplasma, Chlamydia); xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu (Legionella, S. pneumoniae).

Chẩn đoán hình ảnh

  • Chụp X quang ngực ± CT ngực nhằm đánh giá dị vật, thâm nhiễm, nốt và khối u.

Chọc dịch màng phổi

  • Chọc dịch màng phổi để loại trừ tràn dịch/mủ mủ phức tạp.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Hỗ trợ hô hấp

Bổ sung Oxy (mục tiêu O2 ≥ 90%): Nếu suy hô hấp (tần số thở >30 và tăng công thở) thì:

Điều trị kháng sinh sớm

  • Tiến hành càng sớm càng tốt; tối ưu là sau khi lấy mẫu máu ± đờm nhưng <4 giờ.
  • Bắt đầu theo kinh nghiệm tùy theo mầm bệnh có khả năng xảy ra, tiền sử chăm sóc y tế trước đó, tình trạng ức chế miễn dịch (xem bảng phân loại), sau đó “thu hẹp” phác đồ theo điều trị nhắm tới mầm bệnh dựa trên kết quả nuôi cấy và diễn biến lâm sàng.
  • Điều chỉnh liệu pháp dựa trên kháng sinh đồ tại chỗ, tình trạng dị ứng và chức năng thận.

Kháng sinh kinh nghiệm

Viêm phổi cộng đồng(CAP) (1)
(bất kỳ viêm phổi không phải HAP/VAP cần chăm sốc cấp độ ICU) 		Viêm phổi bệnh viện(HAP)/viêm phổi liên quan thở máy(VAP)
(HAP > 48 giờ sau nhập viện; VAP > 48 giờ sau thở máy)
Bao phủ chung theo kinh nghiệm Bao phủ chung theo kinh nghiệm
Bao phủ đối với Pneumococcus(phế cầu), Legionella, GNR, MSSA:
Beta-lactam chống pneumococcus (ví dụ: Ceftriaxone 1 g IV mỗi ngày hoặc Ampicillin-Sulbactam 3 g IV mỗi 6 giờ)CỘNG VỚI
  • Macrolid (ví dụ: Azithromycine 500 mg IV mỗi ngày) HOẶC
  • Fluoroquinolone hô hấp (ví dụ: Levofloxacin 750 mg IV mỗi ngày)
 Bao phủ đối với MSSA + GNR bao gồm Pseudomonas:
  • Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV mỗi 6 giờ HOẶC
  • Cefepime 2 g IV mỗi 8 giờ HOẶC
  • Levofloxacin 750 mg IV mỗi ngày
Cân nhắc cụ thể Cân nhắc cụ thể
Lo ngại đối với Pseudomonas (2)
Beta-lactam chống Pneumococcus(phế cầu), chống Pseudomonas (ví dụ: Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV mỗi 6 giờ HOẶC Cefepime 2 g IV mỗi 8 giờ)CỘNG VỚI
  • Fluoroquinolone hô hấp (ví dụ: Levofloxacin 750 mg IV mỗi ngày)
Lo ngại đối với MRSA (3) hoặc nguy cơ tử vong cao (4)
  • THÊM Vancomycin 15 mg/kg mỗi 8-12 giờ để nồng độ đáy mục tiêu 15-20 mg/mL
 Lo ngại đối với MRSA (3)
  • THÊM Vancomycin 15mg/kg mỗi 8-12 giờ để nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/mL
Lo ngại đối với MDR-GNR/Pseudomonas (2) hoặc nguy cơ tử vong cao (4)
  • Vancomycin 15 mg/kg mỗi 8-12 giờ để nồng độ đáy mục tiêu 15-20 mg/mL
THÊM 2 trong số các kháng sinh sau (tránh 2 beta-lactam):
  • Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IVU mỗi 6 giờ HOẶC
  • Cefepime 2 g IV mỗi 8 giờ HOẶC
  • Carbapenem(ví dụ: Meropenem 1 g IV mỗi 8 giờ) HOẶC
  • Levofloxacin 750 mg IV mỗi ngày HOẶC
  • Aminoglycoside (ví dụ: Gentamycin 5-7 mg/kg IV mỗi ngày) HOẶC
  • Aztreonam(có thể kế hợp với kháng sinh beta-lacam khác) 2 g IV mỗi 8 giờ
GNR (Gram-negative rods): Vi khuẩn Gram âm dạng que;
MSSA/MRSA Methicillin-sensitive/-resistant Staph aureus (Tụ cầu vàng nhạy/kháng Methicillin);
MDR multi-drug: resistant: đa kháng thuốc;
(1) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) đã bị loại bỏ khỏi hướng dẫn IDSA gần đây (Kalil et al CID 2016)
(2) Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày, GNR trên nhuộm gram, bệnh phổi cấu trúc(giãn phế quản, xơ nang), COPD với việc sử dụng kháng sinh và steroid thường xuyên
(3) Cầu khuẩn gram dương thành cụm trên nhuộm gram, MRSA chiếm đóng(COLONIZER) đã biết; Yếu tố nguy cơ bao gồm sử dụng kháng sinh IV trong vòng 90 ngày, sử dụng thuốc qua đường IV, bệnh thận giai đoạn cuối, nhiễm Cúm gần đây; tỷ lệ mắc MDR-GNR/Pseudomonas >20% hoặc không xác định (đối với HAP/VAP); ARDS trước VAP, lọc máu (VAP)
(4) Tỷ lệ tử vong ước tính >25%, sốc nhiễm trùng, suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy (đối với CAP/HAP)

Điều trị bổ sung

  • Xem xét sử dụng steroid (ví dụ methylprednisolone 0,5mg/kg mỗi 12h hoặc Prednisone 40-60mg mỗi ngày trong ~ 5 ngày – thận trọng nếu viêm phổi do Cúm/ nấm Aspergillus)
  • Đặt ống dẫn lưu ngực nếu tràn màng phổi do viêm phổi hoặc viêm mủ màng phổi phức tạp
  • Nhận biết sốc sớm và điều trị theo hướng dẫn nhiễm trùng huyết tại địa phương

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Theo dõi

  • Theo sát diễn biến đường cong sốt, nhu cầu oxy và tình trạng ý thức.
  • Nếu sau 72 giờ không ghi nhận cải thiện, cần đánh giá lại việc lựa chọn kháng sinh và xem xét các nguồn nhiễm trùng khác có thể xảy ra (ví dụ: áp xe, viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng ổ bụng); đồng thời tiến hành thăm dò phù hợp như siêu âm, CT và nội soi phế quản/BAL (rửa phế quản phế nang).

Điều chỉnh điều trị

  • Thực hiện liệu pháp xuống thang: thu hẹp kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy (điều trị đích khi xác định được tác nhân gây bệnh; ngừng điều trị bao vây sớm MRSA/Pseudomonas khi cấy âm tính).
  • Nếu có cải thiện lâm sàng và đường tiêu hóa còn nguyên vẹn, chuyển sang kháng sinh đường uống.
  • Thời gian điều trị chung: CAP (viêm phổi cộng đồng) 5-7 ngày; HAP (viêm phổi bệnh viện)/VAP (viêm phổi liên quan đến thở máy) 7 ngày.
  • Cân nhắc dừng kháng sinh sớm khi tình trạng lâm sàng cải thiện và Procalcitonin âm tính (<0,25).

Điều trị hỗ trợ

  • Bảo đảm bù nước và dinh dưỡng đầy đủ; đồng thời quản lý đau đầy đủ.
  • Thực hiện thở sâu và ho; đo phế dung để khuyến khích; phối hợp vật lý trị liệu.
  • Nâng cao đầu giường ≥ 30 độ, nếu người bệnh dung nạp được.
  • Trong trường hợp bệnh lý một bên phổi nặng, cân nhắc tư thế nằm nghiêng một bên (“phổi bình thường bên dưới”).

Dự phòng

  • Tiêm vắc-xin phế cầu khuẩn nếu tuổi >65 hoặc có suy giảm miễn dịch và chưa được tiêm.
  • Tiêm vắc xin phòng Cúm hàng năm.

THẬN TRỌNG

  • Biện pháp phòng ngừa bằng cách ly: thực hiện cách ly khi nghi ngờ hoặc xác định nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc (mdr), tụ cầu vàng kháng Methicilline (mrsa), Cúm, hoặc mầm bệnh mới (mers/sars).

Tài liệu tham khảo

  1. Pneumonia. CERTAIN