GIỚI THIỆU
Tình trạng tăng đông là một nhóm không đồng nhất các rối loạn có tính chất di truyền (bẩm sinh) hoặc mắc phải, làm tăng xu hướng hình thành huyết khối không phù hợp trong tuần hoàn tĩnh mạch hoặc động mạch.
Huyết khối không phù hợp hình thành khi có sự hiện diện của bộ ba tam giác Virchow: tình trạng tăng đông, ứ trệ tuần hoàn và tổn thương thành mạch. Các huyết khối này có thể gây thuyên tắc, bao gồm thuyên tắc phổi (PE) trong bối cảnh huyết khối tĩnh mạch, hoặc thuyên tắc các cơ quan quan trọng khi có huyết khối động mạch.
Tam giác Virchow
Huyết khối không phù hợp hình thành khi có sự hiện diện của bộ ba tam giác Virchow: tình trạng tăng đông, ứ trệ tuần hoàn và tổn thương thành mạch. Các huyết khối này có thể gây thuyên tắc, bao gồm thuyên tắc phổi (PE) trong bối cảnh huyết khối tĩnh mạch, hoặc thuyên tắc các cơ quan quan trọng khi có huyết khối động mạch.
Các biểu hiện của tăng đông có thể được ghi nhận trong môi trường đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Nguy cơ xuất hiện thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ICU cao hơn do thời gian bất động kéo dài, các thủ thuật, các thiết bị nội mạch mà bệnh nhân tiếp xúc và tình trạng bệnh nền. Bệnh nhân trong ICU có thể có các yếu tố nguy cơ mang tính thoáng qua đối với bệnh huyết khối tắc mạch; đồng thời cũng có thể tồn tại các tình trạng di truyền hoặc mắc phải tiềm ẩn làm tăng nguy cơ. Đặc biệt, tiền sử biến cố thuyên tắc huyết khối là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các biến cố thuyên tắc huyết khối trong tương lai, nhất là khi biến cố xảy ra mà không có yếu tố phẫu thuật hoặc yếu tố thúc đẩy rõ ràng.
NGUYÊN NHÂN
| Các nguyên nhân gây tình trạng tăng đông | |
|---|---|
| Mắc phải | Bẩm sinh |
|
|
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (DVT) VÀ THUYÊN TẮC PHỔI (PE)
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) là các tình trạng thường gặp trong ICU và có khả năng được chẩn đoán thấp, do dễ bị bỏ sót. Một số nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ mắc DVT trong môi trường ICU dao động từ 20% đến 40%.
Chẩn đoán
Chẩn đoán DVT và PE tại ICU có thể gặp nhiều thách thức (xem sơ đồ tiếp cận chẩn đoán ở bên dưới). Các nghiên cứu đã chứng minh rằng trong bối cảnh ICU, nếu không phát hiện qua thăm khám lâm sàng, 10% đến 100% DVT vẫn có thể được phát hiện bằng siêu âm. Ngoài ra, bệnh nhân ICU có những yếu tố gây nhiễu đối với chẩn đoán, bao gồm nhiều tình trạng bệnh kèm theo, không có khả năng mô tả truyền đạt triệu chứng, số lượng lớn các thủ thuật và thuốc sử dụng, cũng như hạn chế trong việc thực hiện nhiều cận lâm sàng. Xem bảng tổng hợp các phương thức chẩn đoán DVT và PE ở bên dưới.
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
Chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE)
Các phương thức chẩn đoán DVT và PE
| Các thăm dò chẩn đoán DVT và PE trong ICU | ||
|---|---|---|
| Thăm dò | Chỉ định | Những điểm chính |
| Siêu âm Duplex(kết hợp Doppler) tĩnh mạch | Nghi ngờ DVT ở chi | - Độ nhạy và độ đặc hiệu tốt đối với DVT đoạn gần |
| CT xoắn ốc | Nghi ngờ PE | - Độ nhạy tốt đối với PE lớn.
- Bolus thuốc cản quang có khuynh hướng độc cho thận |
| Chụp xạ hình thông khí-tưới máu | Nghi ngờ PE | - Độ nhạy tốt đối với PE.
- Khó khăn để phân tích trong bối cảnh viêm phổi gần đây hoặc tiến triển thâm nhiễm khác. |
| CT mạch máu/chụp tĩnh mạch | Nghi ngờ DVT hoặc PE | - Không sẵn có để sử dụng rộng rãi.
- Bolus thuốc cản quang lượng lớn được sử dụng. |
Điều trị
Điều trị DVT và PE nên được triển khai ngay khi nghi ngờ trên lâm sàng, nếu không có chống chỉ định. Như đã nêu, chẩn đoán trong bối cảnh ICU có thể khó khăn; tuy nhiên, trì hoãn điều trị có thể làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Khi nghi ngờ DVT hoặc PE trên lâm sàng, có thể điều trị bằng heparin không phân đoạn (Heparin UFH) dựa trên cân nặng hoặc trong trường hợp bệnh nhân ổn định hơn bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (Heparin LMWH). Ở bệnh nhân nặng, ưu tiên heparin không phân đoạn; đồng thời, trong trường hợp nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin (HIT), bivalirudin hoặc argatroban được xem xét do tác dụng ngắn, có thể ngừng thuốc khi xảy ra chảy máu hoặc phải làm thủ thuật, và có thể điều chỉnh theo rối loạn chức năng thận.
Ngoài thuốc kháng vitamin K đường uống là warfarin, hiện nay nhiều thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) có cơ chế như chất ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) hoặc chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban và edoxaban) đã được đưa vào sử dụng. Do thời gian bán hủy kéo dài và dược động học chịu ảnh hưởng của thận, các thuốc này nên được dùng với mức độ hạn chế trong môi trường ICU. Hướng dẫn về liều heparin không phân đoạn và một số thuốc thay thế được trình bày trong các bảng dưới đây.
Ngoài thuốc kháng vitamin K đường uống là warfarin, hiện nay nhiều thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) có cơ chế như chất ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) hoặc chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban và edoxaban) đã được đưa vào sử dụng. Do thời gian bán hủy kéo dài và dược động học chịu ảnh hưởng của thận, các thuốc này nên được dùng với mức độ hạn chế trong môi trường ICU. Hướng dẫn về liều heparin không phân đoạn và một số thuốc thay thế được trình bày trong các bảng dưới đây.
Liều Heparin không phân đoạn (UFH)
| Liều Heparin UFH dựa trên cân nặng | |
|---|---|
| Liều khởi đầu | |
|
|
| Điều chỉnh liều theo aPTT (xét nghiệm aPTT mỗi 6 giờ sau chỉnh liều) | |
| aPTT | Liều truyền tĩnh mạch |
| < 40 | Bolus IV 2.000 UI và tăng liều truyền lên thêm 2 UI/kg/giờ. |
| 40-44 | Tăng liều truyền lên thêm 1 UI/kg/giờ. |
| 45-70 | Không thay đổi. |
| 71-80 | Giảm liều truyền xuống thêm 1 UI/kg/giờ. |
| 81-90 | Tạm ngừng truyền trong 30 phút, giảm liều truyền xuống thêm 2 UI/kg/giờ. |
| > 90 | Tạm ngừng truyền trong 60 phút, giảm liều truyền xuống thêm 3 UI/kg/giờ. |
Thuốc chống đông thay thế
| Các thuốc chống đông thay thế | ||||
|---|---|---|---|---|
| Thuốc | Cơ chế tác dụng | Sử dụng | Liều dự phòng | Liều điều trị |
| Enoxaparin (Lovenox) | Bất hoạt yếu tố Xa | Dự phòng và điều trị DVT/PE | 40 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ | 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc 1,5 mg/kg tiêm dưới da mỗi 24 giờ |
| Dalteparin | Bất hoạt yếu tố Xa | Dự phòng và điều trị DVT/PE | 5000 UI tiêm dưới da mỗi 24 giờ | 100 UI/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc 200 UI/kg tiêm dưới da mỗi 24 giờ |
| Fondaparinux | Bất hoạt yếu tố Xa | Dự phòng và điều trị DVT/PE, HIT | 2,5 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ | 7,5 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ hoặc 10 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ nếu bệnh nhân > 100 kg |
| Argatroban | Ức chế trực tiếp thrombin | Điều trị huyết khối ở bệnh nhân HIT | Không | 2 mcg/kg/phút tĩnh mạch, điều chỉnh bởi CrCl 0,15 mg/kg/giờ (xem thêm tài liệu tham khảo) |
| Bivalirudin | Ức chế trực tiếp thrombin | Điều trị huyết khối phổ biến nhất ở bệnh nhân HIT | Không | |
Dự phòng
Dự phòng DVT nhằm giảm tỷ lệ mắc PE và các thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ICU. Về nguyên tắc, tất cả bệnh nhân trong ICU cần được áp dụng dự phòng DVT bằng thuốc và/hoặc biện pháp cơ học nếu không có chống chỉ định.
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH
Huyết khối động mạch cấp tính có thể là hệ quả của tắc mạch do dị vật (ví dụ: từ tâm nhĩ trong rung nhĩ hoặc từ nguồn ở gần do động mạch bị tổn thương) hoặc hình thành cục máu đông tại chỗ. Các triệu chứng thường liên quan đến vùng được cấp máu bởi động mạch đã bị huyết khối, và thường biểu hiện dưới dạng đau đớn, tái nhợt và chi lạnh, hoặc khiếm khuyết thần kinh cấp tính trong trường hợp đột quỵ. Tuy nhiên, trong môi trường ICU, các biểu hiện này có thể bị che lấp bởi bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.
Manh mối từ thăm khám lâm sàng có thể gợi ý nguồn gốc của huyết khối. Nhiều vị trí thiếu máu cục bộ là đặc trưng cho thuyên tắc (mặc dù cũng có thể gặp trong viêm mạch), trong khi thiếu máu cục bộ đơn độc gợi ý nhiều hơn huyết khối tại chỗ. Đánh giá thêm đối với huyết khối động mạch nghi ngờ có thể thực hiện thông qua đánh giá tín hiệu Doppler và siêu âm kèm nghiệm pháp ấn; tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính mạch (CTA) thường phát hiện tổn thương rõ ràng hơn và có thể hữu ích hơn về mặt giải phẫu.
Điều trị huyết khối động mạch nghi ngờ cần được tiến hành ngay lập tức, vì trì hoãn có thể dẫn tới tổn thương mô không hồi phục do thiếu máu cục bộ. Nên bắt đầu thuốc chống đông theo các nội dung trong Bảng: Liều Heparin không phân đoạn (UFH) và Bảng: Thuốc chống đông thay thế, đồng thời cần hội chẩn với bác sĩ can thiệp phẫu thuật hoặc can thiệp qua da để thực hiện xử trí bằng phẫu thuật.
ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TĂNG ĐÔNG
Bệnh nhân trong ICU thường có nhiều yếu tố nguy cơ thoáng qua dẫn đến tình trạng hình thành bệnh thuyên tắc huyết khối. Do đó, đa số các trường hợp thuyên tắc huyết khối không nhất thiết phải được khảo sát toàn bộ tình trạng tăng đông nền. Thời điểm tối ưu để làm xét nghiệm đánh giá tình trạng tăng đông hiện chưa rõ ràng, nhưng thường thực hiện trong khoảng 6 tuần đến 6 tháng sau sự cố thuyên tắc huyết khối. Xét nghiệm trong vài ngày đến vài tuần ngay sau biến cố huyết khối có thể cho kết quả sai lệch do sự gia tăng các chất phản ứng trong giai đoạn cấp liên quan đến hình thành huyết khối cấp tính, từ đó có thể dẫn đến kết quả dương tính giả cho tình trạng tăng đông.
Tuy nhiên, cần đánh giá mở rộng trong bối cảnh huyết khối tái phát hoặc không điển hình, ví dụ huyết khối tĩnh mạch não hoặc tĩnh mạch nội tạng, hoặc huyết khối động mạch không tắc mạch. Thăm dò tối thiểu cần bao gồm đánh giá HIT, chất chống đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin và mức độ homocysteine trong huyết tương lúc đói.
Trong các trường hợp được ghi nhận là huyết khối tái phát hoặc huyết khối tĩnh mạch não hoặc tĩnh mạch nội tạng, các thăm dò tiếp theo nên bao gồm phân tích đột biến prothrombin G20210A, xét nghiệm đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (PNH), cũng như phân tích đột biến yếu tố V Leiden. Nên hội chẩn huyết học để đánh giá thêm và lập kế hoạch điều trị lâu dài.
Tuy nhiên, cần đánh giá mở rộng trong bối cảnh huyết khối tái phát hoặc không điển hình, ví dụ huyết khối tĩnh mạch não hoặc tĩnh mạch nội tạng, hoặc huyết khối động mạch không tắc mạch. Thăm dò tối thiểu cần bao gồm đánh giá HIT, chất chống đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin và mức độ homocysteine trong huyết tương lúc đói.
Trong các trường hợp được ghi nhận là huyết khối tái phát hoặc huyết khối tĩnh mạch não hoặc tĩnh mạch nội tạng, các thăm dò tiếp theo nên bao gồm phân tích đột biến prothrombin G20210A, xét nghiệm đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (PNH), cũng như phân tích đột biến yếu tố V Leiden. Nên hội chẩn huyết học để đánh giá thêm và lập kế hoạch điều trị lâu dài.
CÁC TÌNH TRẠNG VỪA GIẢM TIỂU CẦU VỪA CÓ KHẢ NĂNG TĂNG ĐÔNG
Một số tình trạng lâm sàng có thể biểu hiện đồng thời giảm tiểu cầu và xu hướng tăng đông. HIT (Heparin-induced thrombocytopenia) là một bệnh lý nghiêm trọng, đặc trưng bởi sự hình thành các kháng thể kháng tiểu cầu khi đáp ứng với việc sử dụng Heparin. Hệ quả có thể là hình thành huyết khối khi giảm tiểu cầu đạt mức nghiêm trọng.
Các nội dung chi tiết về HIT được trình bày tại:
Giảm tiểu cầu trong ICU.
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) là một thực thể khác liên quan đến rối loạn tăng đông và giảm tiểu cầu. Bệnh lý nghiêm trọng này do thiếu hụt hoặc ức chế protease phân cắt yếu tố von Willebrand, ADAMTS 13. Biểu hiện bao gồm giảm tiểu cầu, thay đổi vi mạch trên tiêu bản máu ngoại vi (tế bào phiến), sốt, thay đổi trạng thái ý thức và các mức độ suy thận khác nhau. Điều trị cần khẩn cấp và phải hội chẩn huyết học ngay lập tức, đồng thời thực hiện thay huyết tương.
Điều kiện này được thảo luận thêm tại:
Giảm tiểu cầu trong ICU.
Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) cũng có thể biểu hiện giảm tiểu cầu cùng với rối loạn đông máu trong bối cảnh tăng đông. Các bệnh nền như nhiễm trùng huyết, thiếu máu cục bộ, nhiễm toan và suy đa cơ quan có thể gây rối loạn đông máu do tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu, dẫn đến hình thành huyết khối lan tỏa cũng như xuất huyết lan tỏa.
Nội dung liên quan được trình bày tại:
Điều trị bệnh nhân chảy máu cấp tính/ rối loạn đông máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Hypercoagulable States. Vladimir N. Despotovic and Morey A. Blinder. Critical Care 2018
- Hình ảnh: The role of thrombophilia testing in general practice