Hạ phosphat máu

GIỚI THIỆU

Hạ Phosphat máu được xác định khi nồng độ phosphat máu < 2.8 mg/dL (0.9 mmol/L).

TỔNG QUAN

Khoảng 85% tổng lượng phốt pho trong cơ thể (dưới dạng PO4 ³⁻ ) được dự trữ ở xương, và phần lớn phần còn lại tồn tại trong tế bào dưới dạng anion nội bào. Do chỉ có 1% tổng lượng phốt pho trong cơ thể nằm trong dịch ngoại bào (ECF), nồng độ PO4 ³⁻ trong huyết thanh có thể không phản ánh chính xác tổng lượng phốt pho dự trữ của cơ thể. Ngoài vai trò trong hình thành xương, phốt pho còn là thành phần không thể thiếu của adenosine triphosphate (ATP), do đó có ý nghĩa quan trọng cho chuyển hoá tế bào bình thường. Đồng thời, sự hiện diện của phốt pho trong hồng cầu dưới dạng 2,3-bisphosphoglycerate giúp điều chỉnh ái lực oxy của Hemoglobin và góp phần vận chuyển oxy đến mô.

Cân bằng phốt pho chủ yếu được điều hoà bởi PTH, vitamin D có hoạt tính (calcitriol), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) và insulin. PTH làm giảm [PO4 ³⁻ ] thông qua tăng thải trừ qua nước tiểu. Calcitriol làm tăng [PO4 ³⁻ ] nhờ thúc đẩy hấp thu phốt pho ở ruột. FGF23 là một hormone do các tế bào xương sản xuất, với chức năng chính là tăng thải phốt pho qua thận; FGF23 được kích thích bởi chứng tăng phosphat máu, PTH và calcitriol, đồng thời tạo vòng phản hồi (feedback) bằng cách ức chế sản xuất PTH và giảm hoạt hoá vitamin D. FGF23 cũng đã được chứng minh có tác dụng ngoài mục tiêu trong tái cấu trúc tim; một phần cơ chế có thể là nguyên nhân gây phì đại thất trái ở bệnh thận mãn tính khi nồng độ FGF23 tăng cao kéo dài. Cuối cùng, insulin làm giảm nồng độ trong huyết thanh bằng cách chuyển PO4 ³⁻ vào trong tế bào.
Hạ phosphat máu thường gặp ở các bệnh nhân hồi sức và được ghi nhận ở 29% bệnh nhân ICU phẫu thuật. Tăng phosphat máu thường gặp ở bệnh nhân suy thận.

Do nhiều chất điều hòa phốt pho có sự tương đồng về mặt cơ chế với các chất liên quan đến cân bằng nội môi canxi, nên có sự chồng chéo đáng kể trong việc duy trì trạng thái cân bằng thích hợp. Để đánh giá đầy đủ các rối loạn phốt pho, cần đồng thời xem xét nồng độ canxi. Nội dung này được trình bày trong Bảng 1 về các nguyên nhân phổ biến.

Bảng 1: Diễn giải giá trị của Canxi và phốt pho
Ca ²⁺	PO4 ³⁻	PTH	Chẩn đoán
↑	↓	↑	Cường cận giáp tiên phát
↑	↓	↓	Tăng canxi máu thể dịch
↑	↑	↓	Tiêu xương ác tính (đa u tủy xương)
↑	↑	↓	Tăng Vitamin D quá mức, bệnh u hạt, u lympho
↓	↑	↓	Suy cận giáp, rối loạn Mg ²⁺
↓	↑	↑	Kháng PTH (giả suy cận giáp)
↓	↑	↑	Bệnh thận mãn (cường cận giáp thứ phát)
↓	↓	↑	Thiếu hụt vitamin D nặng

NGUYÊN NHÂN

Đánh giá nguyên nhân

Khi đánh giá bệnh nhân bị hạ phosphat máu, cần loại trừ trước hết tình trạng thiếu vitamin D nghiêm trọng và cường cận giáp nguyên phát (Sơ đồ bên dưới).

Sơ đồ tiếp cận nguyên nhân hạ phosphat máu

Các nguyên nhân khác bao gồm mất qua đường tiêu hoá (ví dụ: chất kết dính phốt phát, suy dinh dưỡng, tiêu chảy), dịch chuyển vào trong tế bào (ví dụ: insulin, hội chứng cho ăn lại, nhiễm kiềm hô hấp) hoặc thải trừ quá mức qua thận. Tình trạng mất qua thận được phân biệt bằng việc đánh giá phân suất bài tiết phốt pho (FEPO4) ở mức độ cao (được gợi ý khi FEPO4 ≥ 5%) hoặc phosphat niệu 24 giờ ≥ 100mg, kèm theo đáp ứng không phù hợp với tình trạng giảm phosphat máu đang hiện diện. Phân suất bài tiết phốt pho (FEPO4) tăng cao có liên quan với cường tuyến cận giáp, thiếu vitamin D hoặc khiếm khuyết ở ống thận. Ở bệnh nhân ICU, các phương thức thay thế thận liên tục có thể làm giảm đáng kể nồng độ phốt pho trong huyết thanh.

FEPO4 = [PO4 niệu x Creatinine huyết thanh x 100] ÷ [PO4 huyết thanh x Creatinine niệu]

Nguyên nhân có tầm quan trọng đặc biệt ở bệnh nhân hồi sức

Chuyển vào trong tế bào

Nhiễm kiềm hô hấp là nguyên nhân rất thường gặp gây giảm phosphat máu tái phân bố; cơ chế liên quan đến tăng pH nội bào kích thích quá trình đường phân và sự phosphoryl hoá tiếp theo trong con đường của các chất trung gian khác nhau.
Sự đồng hoá rõ rệt xảy ra trong bối cảnh đảo ngược đột ngột trạng thái năng lượng (caloric) âm nhờ dịch truyền tĩnh mạch có chứa dextrose hoặc dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch (hội chứng cho ăn lại). Hiện tượng này có thể chuyển PO4 ³⁻ vào môi trường nội bào (ICF) và có thể xuất hiện sau ít nhất là 2 ngày hạn chế dinh dưỡng.
Sự gia tăng insulin cũng thúc đẩy thêm quá trình chuyển dịch vào trong nội bào.

Bài tiết quá mức qua thận

Cường tuyến cận giáp do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể làm tăng bài tiết PO4 ³⁻ qua thận. Uống rượu mãn tính gây bài tiết quá mức PO4 ³⁻ ở thận thông qua cơ chế chưa được biết rõ. Sự phối hợp của tình trạng này với dinh dưỡng thường kém ở nhóm bệnh nhân đó góp phần gây thiếu hụt PO4 ³⁻ toàn bộ cơ thể. Ngoài ra, nhiễm kiềm hô hấp do suy gan, tăng trương lực adrenergic khi xảy ra hội chứng cai, và hội chứng cho ăn lại khi truyền dextrose đều có thể dẫn tới hạ phosphat máu nặng ở bệnh nhân nghiện rượu nhập viện.
Tăng lưu lượng dịch tại ống thận do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây bài tiết quá mức PO4 ³⁻ qua nước tiểu, có thể gặp trong bối cảnh tăng thể tích tích cực hoặc do lợi tiểu thẩm thấu; ví dụ như xảy ra khi có Glucose niệu trong nhiễm toan ketone ở đái tháo đường (DKA). Đồng thời, liệu pháp insulin trong điều trị DKA sẽ chuyển PO4 ³⁻ vào trong tế bào và có thể làm nặng thêm tình trạng hạ phosphat máu.
Bệnh nhuyễn xương do ung thư có liên quan đến tình trạng khối u sản xuất FGF23. FGF23 là một phần không thể thiếu của cân bằng nội môi phốt pho bình thường; khi FGF23 được sản xuất quá mức từ các khối u thông qua cơ chế ngoài xương không được kiểm soát, FGF23 có thể dẫn đến bài tiết phốt pho quá mức ở thận.

Thẩm tách máu liên tục

Thẩm tách máu (chạy thận nhân tạo) ngắt quãng tiêu chuẩn chỉ có thể loại bỏ phốt pho khỏi khoang nội mạch một cách không hiệu quả, vì vậy hiếm khi gây ra giảm phosphat máu.
Ngược lại, với các phương thức thẩm tách máu liên tục, dòng máu áp lực âm hằng định có thể dẫn đến giảm phosphat máu đáng kể. Bệnh nhân thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHD) cần kiểm tra nồng độ phốt pho sau mỗi 12 đến 24 giờ; nếu xuất hiện giảm phosphat máu, cần áp dụng các biện pháp điều trị tiêu chuẩn.

TRIỆU CHỨNG

Các triệu chứng thường chỉ xuất hiện khi phosphat toàn bộ cơ thể bị suy giảm, với [PO4 ³⁻ ] huyết thanh < 2 mg/dL[0.64 mmol/L).
Có thể gặp yếu cơ (bao gồm cả cơ hoành) và tiêu cơ vân khi phosphat huyết thanh < 1 mg/dL (0.32 mmol/L). Dị cảm, co giật, sững sờ hoặc hôn mê có thể xuất hiện trong bối cảnh hạ phosphat nghiêm trọng.

ĐIỀU TRỊ

Hạ phosphat máu mức độ nhẹ (1,9 đến 2,5 mg/dL)[0,6 - 0,8 mmol/L] thường gặp ở bệnh nhân nhập viện; đa phần do sự dịch chuyển phosphat vào trong tế bào, vì vậy nhìn chung không cần điều trị đặc hiệu, ngoài việc chỉnh sửa nguyên nhân nền.
Tuy nhiên, trường hợp giảm phosphat nặng kèm triệu chứng (<1,0 mg/dL)[0,3 mmol/L) có thể cần bổ sung phosphat bằng đường tĩnh mạch PO4³⁻.
Dù đã có dữ liệu cho thấy việc cho nhanh liều cao PO4³⁻ (0,8 mmol/kg trong 30 phút) ở bệnh nhân hồi sức có thể an toàn và hiệu quả, khi sử dụng đường tiêm truyền phải thận trọng vì nguy cơ tăng phosphat máu; tình trạng này có thể dẫn đến hạ canxi máu và vôi hóa mô lan tỏa.
Trong bối cảnh suy thận, ưu tiên IV PO4³⁻ với liều thấp hơn (giảm còn 33% liều thông thường ở bệnh nhân suy thận nặng) và cần theo dõi chặt chẽ hơn nữa.
Khi phosphat huyết thanh >1,5 mg/dL[0,48 mmol/L], có thể chuyển từ đường tĩnh mạch sang liệu pháp đường uống.
Bổ sung qua đường ruột có thể gây tiêu chảy và buồn nôn; do nhu cầu bù đáp ứng kho dự trữ nội bào nên có thể cần bổ sung trong khoảng từ 24 đến 36 giờ.
Chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng của việc bổ sung tích cực PO4³⁻ trong giảm phosphat máu không triệu chứng. Chẳng hạn, các nghiên cứu về liệu pháp PO4³⁻ điều trị DKA không cho thấy cải thiện kết cục và thậm chí có thể gợi ý tăng tỷ lệ bệnh tật, chủ yếu liên quan đến hạ canxi máu.

Cách tiếp cận

Sơ đồ tiếp cận xử trí hạ phosphat máu:

Sơ đồ tiếp cận xử trí hạ phosphat máu

Đối với bệnh nhân hạ phosphat máu và phosphat huyết thanh < 2,0 mg/dL (0,64 mmol/L), đề nghị bổ sung phosphat (2C - khuyến cáo yếu - chất lượng bằng chứng thấp). Dù không có triệu chứng rõ ràng, vẫn có thể tồn tại bệnh cơ hoặc tình trạng yếu cơ chưa biểu hiện đầy đủ trên lâm sàng.
Ở bệnh nhân không có triệu chứng với phosphat huyết thanh < 2,0 mg/dL (0,64 mmol/L), thực hiện điều trị bằng liệu pháp phosphat đường uống.
Điều trị bệnh nhân có triệu chứng phụ thuộc mức độ nghiêm trọng của hạ phosphat máu. Dùng phosphat đường uống khi phosphat huyết thanh từ 1,0 đến 1,9 mg/dL (0,32 đến 0,63 mmol/L). Dùng phosphat đường tĩnh mạch (IV) khi phosphat huyết thanh dưới 1,0 mg/dL (0,32 mmol/L); sau đó chuyển sang thay thế bằng đường uống khi phosphat huyết thanh > 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).
Ngừng bổ sung phosphat khi phosphat huyết thanh ≥ 2,0 mg/dL (0,64 mmol/L), trừ khi có chỉ định điều trị lâu dài như bài tiết quá mức phosphat qua nước tiểu dai dẳng.

Liệu pháp bổ sung đường uống

Khi sử dụng phosphat đường uống, có thể áp dụng phác đồ theo hướng tiếp cận sau:

Nếu phosphat huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L): dùng 1 mmol/kg phospho nguyên tố (tối thiểu 40 mmol và tối đa 80 mmol) chia 3 đến 4 lần trong 24 giờ.
Nếu phosphat huyết thanh < 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L): dùng 1,3 đến 1,4 mmol/kg phospho nguyên tố (tối đa 100 mmol) chia 3 đến 4 lần trong 24 giờ.

Liệu pháp bổ sung đường IV

Phosphat đường tĩnh mạch có thể nguy hiểm do khả năng kết tủa với canxi, gây nhiều tác dụng phụ, gồm hạ canxi máu do liên kết với canxi, suy thận do kết tủa canxi phosphat trong thận và có thể gây rối loạn nhịp tim dẫn đến tử vong.

Nếu cần điều trị bằng đường tĩnh mạch IV, liều dùng phụ thuộc mức độ nặng của hạ phosphat máu và cân nặng bệnh nhân:

Nồng độ phosphat huyết thanh ≥ 1,25 mg/dL (0,40 mmol/L): truyền 0,08 đến 0,24 mmol/kg trong 6 giờ (tổng liều tối đa 30 mmol).
Nồng độ phosphat huyết thanh < 1,25 mg/dL (0,40 mmol/L): truyền 0,25 đến 0,50 mmol/kg trong 8 đến 12 giờ (tổng liều tối đa 80 mmol).

Nồng độ phosphat huyết thanh cần được theo dõi mỗi 6 giờ một lần khi dùng phosphat đường tĩnh mạch (IV) và chuyển sang dùng thuốc thay thế bằng đường uống khi phosphat huyết thanh đạt 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).

Bài tiết quá mức qua thận

Hạ phosphat máu do bài tiết quá mức phosphat qua nước tiểu kéo dài thường khó điều trị hơn so với các nguyên nhân khác, vì việc nâng nồng độ phosphat huyết thanh bằng bổ sung phosphat sẽ đồng thời làm tăng bài tiết phosphat hơn nữa, qua đó làm giảm mức độ tăng phosphat huyết thanh.

Một lựa chọn điều trị khác là sử dụng dipyridamole. Việc dùng dipyridamole (75 mg bốn lần mỗi ngày) giúp tăng đáng kể nồng độ phosphat huyết thanh ở 80% bệnh nhân, với tác dụng tối đa xuất hiện sau 9 tháng điều trị.

Tuy vậy, vẫn cần thêm các nghiên cứu sâu hơn để xác định vai trò của dipyridamole trong nhóm bệnh nhân hạ phosphat máu do bài tiết quá mức phosphat qua nước tiểu. Dựa trên các bằng chứng sẵn có, một số nhưng không phải tất cả các tác giả và người đánh giá chủ đề này đề xuất thử nghiệm dipyridamole (75 mg bốn lần mỗi ngày), chủ yếu ở những bệnh nhân có triệu chứng có thể liên quan đến hạ phosphat máu (ví dụ: yếu cơ, tiêu cơ vân).

Tóm tắt một hướng dẫn khác về điều trị Hạ phosphat máu

Dưới đây là hướng dẫn được tóm tắt từ Critical Care 2018.

Có hai chế phẩm truyền tĩnh mạch (IV):

Sử dụng kali photphat khi chức năng thận bình thường và [K+] <4 mEq/L.
Sử dụng natri photphat khi chức năng thận suy giảm hoặc [K+] >4 mEq/L.

Điều trị hạ phosphat máu
1. Nếu bệnh nhân CÓ triệu chứng, hoặc không dung nạp thuốc đường uống, bắt đầu thay thế bằng ĐƯỜNG TĨNH MẠCH - IV (giảm liều trong suy thận)
Điều trị Hạ phosphat theo mức độ: Nặng (≤ 1 mg/dL): liều 0.6 mmol/kg cân nặng lý tưởng IV mỗi 6 giờ; nếu xảy ra hạ huyết áp, cần nghi ngờ hạ canxi máu và ngừng truyền. Vừa (1 - 1.8 mg/dL): liều 0.4 mmol/kg cân nặng lý tưởng mỗi 6 giờ. Nhẹ (1.9 - 2.5 mg/dL): liều 0.2 mmol/kg cân nặng lý tưởng mỗi 6 giờ.
2. Nếu bệnh nhân KHÔNG CÓ triệu chứng: UỐNG liều 0.5 - 1 g phốt pho nguyên tố x 2 - 3 lần/ ngày. Điều trị này sẽ điều chỉnh hầu hết các tình trạng thiếu hụt trong 1 tuần.
Các dạng chế phẩm: Neutra-phos: chứa 250 mg (8 mmol) phospho và 7 mEq Na⁺ và 7 mEq K⁺ Neutra-phos K: chứa 250 mg phospho và 14 mEq K⁺ K-phos neutra: chứa 250 mg phospho và 13 mEq Na⁺ và 1.1 mEq K⁺ Điều trị thiếu hụt Vitamin D, nếu có

Tài liệu tham khảo

Hypophosphatemia: Evaluation and treatment. Uptodate 2023
DISORDERS OF PHOSPHORUS CONCENTRATION. Electrolyte Abnormalities. Critical Care 2018
Phosphorus Unit Conversion. mg/dL to mmol/L