GIỚI THIỆU
- Rối loạn loại phân liệt là tình trạng diễn tiến chậm, thiên hướng mạn tính; biểu hiện bằng tác phong kỳ dị đồng thời có những nét bất thường về tư duy và cảm xúc, gợi liên tưởng đến bệnh tâm thần phân liệt.
- Tuy vậy, mức độ biểu hiện của các nét bất thường nêu trên không rõ rệt như trong bệnh tâm thần phân liệt và trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh cũng không xuất hiện đầy đủ các đặc trưng của bệnh tâm thần phân liệt.
NGUYÊN NHÂN
- Cho đến nay, căn nguyên và bệnh sinh của rối loạn loại phân liệt vẫn chưa được làm rõ một cách đầy đủ.
- Rối loạn loại phân liệt được xếp trong nhóm bệnh nội sinh, trong đó có sự tham gia của nhiều yếu tố như di truyền, miễn dịch, nhiễm độc…
- Hiện tại, hai hướng nghiên cứu đang được quan tâm nhiều gồm: các bất thường về gen và các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định (theo ICD-10) Dựa vào 9 nhóm triệu chứng sau
- Cảm xúc không phù hợp hoặc hời hợt, biểu hiện bằng lạnh lùng hoặc xa lánh người khác.
- Hành vi hoặc vẻ bề ngoài lập dị, lạ lùng hoặc kỳ quặc.
- Ít tiếp xúc với người khác và có xu hướng cách ly xã hội.
- Niềm tin kỳ dị hoặc tư duy mang tính thần bí, chi phối tác phong và mâu thuẫn với các tiêu chuẩn của nhóm văn hóa dưới.
- Hoài nghi kéo dài hoặc ý tưởng paranoid.
- Các nghiền ngẫm ám ảnh, thường có nội dung sợ dị hình, tình dục hoặc xâm phạm.
- Những nhận cảm tri giác không thường gặp, gồm ảo tưởng cơ thể-giác quan hoặc các ảo tưởng khác; có thể kèm giải thể nhân cách hoặc tri giác sai thực tại.
- Tư duy và lời nói mơ hồ, chi ly ẩn dụ, quá chải chuốt, hoặc định hình qua ngôn ngữ dị kỳ hoặc theo phương cách khác, nhưng không rời rạc quá mức.
- Có các giai đoạn gần như loạn thần, đôi khi xuất hiện nhất thời với ảo tưởng, ảo thanh hoặc các ảo giác khác; toàn bộ đều mãnh liệt, đồng thời những ý tưởng mang tính hoang tưởng thường xuất hiện mà không do kích thích từ bên ngoài.
Ít nhất phải có 4/9 nhóm triệu chứng trên.
Các triệu chứng nêu trên phải tồn tại tối thiểu 2 năm, có thể liên tục hoặc lặp đi lặp lại.
Người bệnh không bao giờ đáp ứng các tiêu chuẩn của bất kỳ rối loạn nào thuộc mục F20- (Bệnh tâm thần phân liệt).
Các thể lâm sàng rối loạn loại phân liệt
- Tâm thần phân liệt ranh giới
- Tâm thần phân liệt tiềm tàng
- Tâm thần phân liệt tiền loạn thần
- Tâm thần phân liệt giả tâm căn
- Tâm thần phân liệt giả nhân cách bệnh
- Rối loạn nhân cách loại phân liệt
Chẩn đoán phân biệt
- Tâm thần phân liệt thể đơn thuần: Bệnh có tiến triển từ từ, tăng dần các triệu chứng âm tính đặc trưng của bệnh tâm thần phân liệt nhưng không có bất kỳ triệu chứng loạn thần nào xảy ra trong quá khứ.
- Rối loạn nhân cách dạng phân liệt.
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng có vai trò hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị.
Các xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)…
- Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng. Điện não đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
- Trong một số trường hợp có thể sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…
Các trắc nghiệm tâm lý
- Trắc nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS.
- Trắc nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, và các trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS, HAD, MMSE…
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Rối loạn loại phân liệt có căn nguyên chưa rõ ràng, do đó điều trị triệu chứng là chủ yếu; cần phát hiện sớm và can thiệp sớm.
- Hóa dược liệu pháp có vai trò quan trọng; cần phối hợp nhiều phương thức điều trị như tâm lý, lao động và tái thích ứng xã hội…
- Ưu tiên điều trị đơn trị liệu; nếu không đáp ứng hoặc đáp ứng kém thì chuyển sang đa trị liệu phối hợp 2 thuốc an thần kinh, hạn chế việc phối hợp từ 3 thuốc an thần kinh trở lên.
- Theo dõi sát tiến trình điều trị, phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tác dụng phụ do thuốc an thần kinh.
- Điều trị giai đoạn cấp tại cơ sở chuyên khoa; điều trị duy trì nhằm tránh tái phát tại cộng đồng và đồng thời phục hồi chức năng cho người bệnh.
- Giáo dục gia đình và cộng đồng để thay đổi thái độ đối với người bệnh (tránh mặc cảm, kì thị, xa lánh). Cần phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
- Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy làm bệnh tái phát.
Sơ đồ/phác đồ điều trị
Liệu pháp hóa dược + liệu pháp tâm lý, phục hồi chức năng
Điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dược
Trong thực hành, chọn 1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc trong số các lựa chọn sau:
Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):
Các thuốc an thần kinh có tác dụng kéo dài: nên cân nhắc sử dụng an thần kinh có tác dụng kéo dài ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc hàng ngày. Trước khi dùng an thần kinh chậm, cần sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh tương ứng để thăm dò đáp ứng của bệnh nhân.
Điều trị phối hợp:
trong một số trường hợp cụ thể có thể phối hợp với các nhóm thuốc sau:
Các thuốc an thần kinh cổ điển:
- Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
- Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
- Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
- Thioridazin: viên 50mg, liều 100-300mg/ngày
- Amisulpirid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
- Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
- Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
- Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
- Quetiapin: viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
- Aripiprazol: viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày)
Các thuốc an thần kinh có tác dụng kéo dài: nên cân nhắc sử dụng an thần kinh có tác dụng kéo dài ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc hàng ngày. Trước khi dùng an thần kinh chậm, cần sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh tương ứng để thăm dò đáp ứng của bệnh nhân.
- Haldol decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần, (4 tuần tiêm nhắc lại)
- Flupentixol decanoat ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại.
- Fluphenazin decanoat ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần, (tối đa là 100 mg/ngày), 3-4 tuần tiêm nhắc lại.
- Aripiprazol, liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại
- Nhóm thuốc bình thần, giải lo âu benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon..
- Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
- Thuốc chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
- Thuốc chỉnh khí sắc: Muối valproat, Divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin, …..
- Dinh dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, các vitamin, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch..
- Thuốc hỗ trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức:
- Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: Piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, …
- Khi xuất hiện tác dụng không mong muốn của thuốc an thần kinh: cần xử trí ngay.
- Hội chứng ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống Parkinson): sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Hội chứng an thần kinh ác tính cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
- Rối loạn chuyển hóa cần được theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần) nhằm phát hiện sớm và điều trị sớm. Theo dõi công thức bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn cơ, bình thần, vitamin E, kháng cholinergic.
Liệu pháp tâm lý
- Có nhiều dạng liệu pháp tâm lý như liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm…
- Có thể thành lập các nhóm tương trợ nhằm tạo chỗ dựa cho người bệnh và gia đình của họ.
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
- Nguyên lý điều trị là cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép, nhằm xây dựng lại lòng tin.
- Từng bước nâng cao mức độ hoạt động theo giới hạn cao nhất mà bệnh nhân không cảm thấy bị căng thẳng.
- Khi phục hồi chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế và văn hóa nơi người bệnh sinh sống.
- Bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và quản lý điều trị duy trì nhằm tránh tái phát tại cộng đồng.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Các yếu tố dưới đây có liên quan đến tiên lượng bệnh:
- Tuổi khởi phát bệnh: càng lớn tuổi thì tiên lượng càng nhẹ.
- Nhân cách tiền bệnh lý: trước khi khởi phát bệnh, nếu nhân cách thích ứng hòa hợp với môi trường xung quanh thì có tiên lượng tốt hơn so với trường hợp có tính cách khép kín, cô độc.
- Các nhân tố bên ngoài thúc đẩy có tiên lượng tốt hơn so với tình trạng bệnh phát sinh không có yếu tố bên ngoài thúc đẩy.
- Yếu tố di truyền càng nhiều thì tiên lượng càng kém.
- Được phát hiện sớm và điều trị sớm có tiên lượng tốt hơn.
PHÒNG BỆNH
- Do căn nguyên của rối loạn loại phân liệt chưa rõ ràng nên hiện chưa có phương pháp phòng bệnh tuyệt đối.
- Rèn luyện cho trẻ em tính tập thể, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của cuộc sống.
- Theo dõi những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng gần) bị bệnh TTPL, rối loạn loại phân liệt để phát hiện và điều trị sớm.
- Tiếp tục theo dõi người bệnh sau khi ra viện, kiên trì điều trị củng cố và tích cực chữa các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh cơ thể… nhằm đề phòng bệnh tái phát.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp