Chửa trứng

Post key: c96325e8-4f22-5ee1-ad41-3390b1fc48e7
Slug: chua-trung
Excerpt: Chửa trứng (hydatidiform mole) là bệnh lý nguyên bào nuôi, thường gặp hình ảnh “tuyết rơi/ổ ong” trên siêu âm và β-hCG tăng cao. Có 2 thể: chửa trứng toàn phần và bán phần; khoảng 3–15% có thể tiến triển ung thư nguyên bào nuôi. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng (chậm kinh, rong huyết kéo dài, tử cung lớn nhanh, có thể có nang hoàng tuyến, triệu chứng tiền sản giật/cường giáp) kết hợp cận lâm sàng (siêu âm, β-hCG; HPL thấp; xác định bằng giải phẫu bệnh khi cần) và phân biệt với doạ sẩy thai, thai ngoài tử cung, thai chết lưu, u xơ tử cung to, đa thai. Điều trị chủ yếu là nạo hút trứng ngay sau chẩn đoán, có thể hút bằng Karman trong trường hợp thai nhỏ và nạo/đánh giá kiểm soát dưới siêu âm; một số trường hợp không muốn sinh thêm hoặc nguy cơ xâm lấn có chỉ định cắt tử cung dự phòng. Theo dõi sau nạo dựa vào β-hCG (hằng tuần đến âm tính 3 lần liên tiếp, sau đó mỗi tháng đến hết 12 tháng), kết hợp siêu âm tìm nhân di căn và theo dõi nang hoàng tuyến; các dấu hiệu tiến triển không thuận lợi bao gồm β-hCG không giảm/giảm không đạt ngưỡng hoặc tồn tại nang hoàng tuyến/di căn. Trích dẫn theo Quyết định 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, theo-doi, du-phong, xet-nghiem, hinh-anh, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Chửa trứng (hydatidiform mole) là một rối loạn bệnh lý thuộc nhóm nguyên bào nuôi. Bệnh được nhận diện bởi hai đặc điểm giải phẫu bệnh chính: thoái hoá nước của các gai rau (hydropic degeneration) và tình trạng quá sản của nguyên bào nuôi (trophoblastic hyperplasia).
  • Có 2 thể chửa trứng: chửa trứng bán phần là trường hợp chỉ một phần các gai rau thoái hoá thành các nang nước; trong buồng tử cung có thể còn thấy phần mô thai nhi. Chửa trứng toàn phần là trường hợp toàn bộ các gai rau đều biến thành các nang nước, trong buồng tử cung không có phần thai.
  • Chửa trứng về bản chất là bệnh lý lành tính; tuy nhiên, khoảng 15% trường hợp chửa trứng toàn phần và khoảng 3% trường hợp chửa trứng bán phần có thể tiến triển thành ung thư nguyên bào nuôi.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Cơ năng

  • Người bệnh có biểu hiện chậm kinh.
  • Rong huyết gặp trên 90% trường hợp chửa trứng. Máu ra qua âm đạo là máu tự nhiên, màu sẫm đen hoặc đỏ loãng, thường kéo dài.
  • Nghén nặng gặp trong 25-30% các trường hợp; biểu hiện nôn nhiều, đôi khi kèm phù, có thể có protein niệu.
  • Bụng to tăng nhanh.
  • Không thấy thai máy.

Thực thể

  • Toàn thân: mệt mỏi, có biểu hiện thiếu máu.
  • Tử cung mềm, kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển).
  • Không sờ thấy phần thai.
  • Không nghe được tim thai.
  • Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp ở cả hai bên.
  • Khám âm đạo có thể phát hiện nhân di căn âm đạo: màu tím sẫm, thường ở thành trước, dễ vỡ gây chảy máu.
  • Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%).
  • Có thể có triệu chứng cường giáp (10%).
  • Tuy nhiên, do hiện nay chẩn đoán chửa trứng thường được phát hiện sớm với tuổi thai trung bình là 9 tuần so với khoảng 13 tuần trước đây, và xu hướng ngày càng chẩn đoán sớm hơn, nên các triệu chứng lâm sàng thường không còn điển hình như các biểu hiện đã nêu.

Cận lâm sàng

Siêu âm

  • Trên siêu âm có thể thấy hình ảnh “tuyết rơi” hoặc dạng lỗ chỗ như tổ ong; đồng thời có thể ghi nhận nang hoàng tuyến ở hai bên. Không thấy phôi thai trong trường hợp chửa trứng toàn phần.
  • Đối với chửa trứng bán phần, việc phân biệt với thai lưu thường khó hơn; có thể thấy một phần bánh rau bất thường.

Định lượng β-hCG

  • Định lượng β-hCG là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng. Nồng độ β-hCG tăng trên 100.000mUI/ml.

Định lượng Estrogen

  • Trong nước tiểu, estrogen ở dạng các estrone, estradiol hoặc estriol đều thấp hơn so với thai thường. Nguyên nhân liên quan đến rối loạn chế tiết của rau và do không có sự biến đổi estradiol và estriol ở tuyến thượng thận của thai nhi.
  • Tuy nhiên, xét nghiệm này ít có giá trị trong thực hành vì sự khác biệt chỉ thể hiện rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên.

Xét nghiệm định lượng HPL

  • (Human placental lactogen) thường cao trong thai thường nhưng rất thấp trong chửa trứng.

Giải phẫu bệnh

-Đại thể:
Có 2 loại thai trứng:
  • Chửa trứng toàn phần: toàn bộ các gai rau phát triển thành các nang trứng.
  • Chửa trứng bán phần: bên cạnh các nang trứng vẫn còn mô rau thai bình thường, hoặc có thể kèm phôi; thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu.
Đường kính nang trứng từ 1-3mm. Các nang trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc chùm nho.
Trong chửa trứng, buồng trứng chịu ảnh hưởng bởi hormon βhCG. Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng, đường kính từ vài cm đến vài chục cm; trong nang chứa dịch vàng. Nang hoàng tuyến thường có nhiều thuỳ, vỏ mỏng và bề mặt trơn láng.
-Vi thể:
  • Các gai rau phù và thoái hoá nước trục liên kết, không còn các tế bào xơ, sợi và các huyết quản.
  • Trục liên kết chứa dịch trong.
  • Nguyên bào nuôi quá sản nhiều hàng (hình thái giống nguyên bào nuôi bình thường; tuy nhiên có thể gặp một số nguyên bào nuôi có nhân không điển hình hoặc các hình nhân chia), kèm mất cân đối giữa tỷ lệ hợp bào và nguyên bào nuôi. Hình thành các đám nguyên bào nuôi tự do.
  • Trong chửa trứng bán phần, ngoài các hình ảnh gai rau thoái hoá trục liên kết và quá sản nguyên bào nuôi còn gặp các gai rau có hình thái bình thường.

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào hình ảnh siêu âm và nồng độ β-hCG.

Chẩn đoán phân biệt

- Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với:
  • Doạ sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng β-hCG không cao.
  • Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau.
  • Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, β-hCG thấp, vú có tiết sữa non. Có thể nhầm với chửa trứng bán phần; việc phân biệt chỉ thực hiện được nhờ giải phẫu bệnh.
- Tình trạng tử cung lớn cần phân biệt với:
  • U xơ tử cung to kèm rong huyết.
  • Thai to.
  • Đa thai.
- Triệu chứng nghén cần phân biệt với nghén nặng trong thai thường và nghén nặng do đa thai.

ĐIỀU TRỊ

Nạo hút trứng

Nạo hút trứng ngay sau khi chẩn đoán nhằm đề phòng tình trạng sẩy tự nhiên gây băng huyết. Kỹ thuật thực hiện gồm: hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh.
  • Thường sử dụng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, giảm chảy máu.
  • Trong quá trình hút cần truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung co hồi tốt, đồng thời phòng tránh thủng tử cung khi can thiệp và hỗ trợ cầm máu.
  • Có thể nạo lại lần 2 sau 2 - 3 ngày nếu lần thứ nhất không đảm bảo lấy hết trứng. Ngày nay, do được phát hiện sớm hơn và được thực hiện dưới hướng dẫn, kiểm tra của siêu âm, đa số trường hợp thường được lấy sạch ngay trong lần đầu.
  • Sau nạo phải dùng kháng sinh để chống nhiễm trùng.
  • Gửi tổ chức sau nạo để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Hiện nay, do thường được phát hiện sớm nên trong trường hợp thai nhỏ có thể hút bằng xylanh Karman như hút thai thường; tốt nhất là hút dưới hướng dẫn của siêu âm để đảm bảo lấy sạch và an toàn. Vì vậy, thường chỉ cần hút một lần và chỉ dùng thêm thuốc co hồi tử cung khi có chảy máu (một số tác giả cho rằng việc dùng Oxytocin hay misoprostol làm tăng co bóp tử cung có thể dẫn đến sự khuếch tán các nguyên bào nuôi và làm tăng tỷ lệ u nguyên bào nuôi).

Phẫu thuật cắt tử cung dự phòng

  • Cắt tử cung toàn phần (cả khối) hoặc cắt tử cung toàn phần sau nạo hút trứng thường được áp dụng ở những phụ nữ không muốn có con nữa hoặc trên 40 tuổi, và trong các trường hợp chửa trứng xâm lấn gây thủng tử cung.

Theo dõi sau nạo trứng

Lâm sàng:
  • Đánh giá toàn trạng, theo dõi các triệu chứng nghén, rong/hay ra máu âm đạo, sự giảm kích thước của nang hoàng tuyến và mức độ co hồi tử cung.
Cận lâm sàng:

  • Định lượng βhCG mỗi tuần một lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó định lượng mỗi tháng một lần cho đến hết 12 tháng.
  • Siêu âm: tìm nhân di căn và theo dõi nang hoàng tuyến.
Tiến triển bệnh lý:
Những diễn tiến không phù hợp với các tiêu chuẩn lành bệnh được xem là tiến triển không thuận lợi. Bao gồm:
  • Tử cung vẫn còn to, nang hoàng tuyến không mất đi hoặc xuất hiện nhân di căn.
  • β-hCG là phương tiện chính để theo dõi và chẩn đoán biến chứng sau loại bỏ thai trứng (kể cả các trường hợp được cắt tử cung dự phòng).
  • Nồng độ β-hCG lần thử sau cao hơn lần thử trước.
  • Nồng độ β-hCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%).
  • Nồng độ β-hCG > 20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần.
  • Nồng độ β-hCG > 500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần.
  • Nồng độ β-hCG > 5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng.
Thời gian theo dõi:

  • Thời gian theo dõi: 2 năm, ít nhất 12 - 18 tháng.
  • Tránh thai 1 năm và áp dụng biện pháp ngừa thai phù hợp.

BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Biến chứng

  • Băng huyết, thủng tử cung và biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.

Phòng bệnh

  • Tăng cường sức khoẻ, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống và sức đề kháng.
  • Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh.
  • Theo dõi định kỳ và đầy đủ nhằm phát hiện sớm biến chứng của bệnh.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa