Tắc mạch mạc treo cấp [bụng ngoại khoa]

Post key: c9b7571b-787b-5eaf-9db9-f7b8e5a4897d
Slug: tac-mach-mac-treo-cap-bung-ngoai-khoa-
Excerpt: Thiếu máu mạc treo ruột cấp do tắc/hẹp mạch mạc treo (thuyên tắc, xơ vữa tại chỗ, huyết khối từ tim, huyết khối tĩnh mạch mạc treo, hoặc giảm tưới máu không thuyên tắc) là nguyên nhân tương đối hiếm nhưng tiến triển nhanh. Nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, nguy cơ hoại tử ruột, thủng ruột và viêm phúc mạc rất cao. Bài viết tóm tắt: đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn sớm/muộn; giá trị định hướng của xét nghiệm (BC, lactate, D-dimer, toan chuyển hoá); lựa chọn cận lâm sàng có giá trị cao nhất (CT có thuốc, chụp mạch DSA); đồng thời trình bày nguyên tắc hồi sức và chiến lược điều trị theo giai đoạn và theo nguyên nhân (chống đông, tiêu sợi huyết, stent hoặc phẫu thuật mạch máu; cắt bỏ khi có hoại tử, tái lập lưu thông máu ở giai đoạn muộn).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, khan-cap, nguy-kich, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Tắc mạch mạc treo cấp do thiếu máu mạc treo ruột là một nguyên nhân tương đối hiếm của đau bụng cấp, chiếm 0.9% số trường hợp. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao 70 – 90% nếu không được can thiệp điều trị kịp thời; ngay cả khi đã được tái tưới máu thì tỷ lệ tử vong ngắn hạn vẫn ghi nhận 30 – 60%. Thiếu máu mạc treo cấp được xác định khi sự gián đoạn nguồn cung cấp máu cho hệ mạch mạc treo ruột xảy ra trong vòng vài phút đến vài giờ; nếu không xử trí sớm sẽ dẫn đến hoại tử ruột, thủng ruột và viêm phúc mạc.

TỔNG QUAN

Nguyên nhân và đặc điểm

Nguyên nhân gây thiếu máu mạc treo được chia thành 2 nhóm chính: nhóm có tắc/hẹp và nhóm không tắc/hẹp. Trong nhóm tắc/hẹp, tổn thương chủ yếu liên quan đến hệ tĩnh mạch và động mạch. Đối với tình huống tắc/hẹp động mạch, các nguyên nhân thường gặp bao gồm: thuyên tắc, bệnh lý xơ vữa mạch máu, bóc tách, chèn ép từ bên ngoài và cục huyết khối.

Thuyên tắc do xơ vữa tại chỗ (chiếm 25% trường hợp)

  • Thường gặp nhất tại gốc ĐM mạc treo tràng trên: có thể tiến triển nhiều năm >> tuần hoàn bàng hệ thông qua ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng dưới.
  • Triệu chứng hẹp: đau bụng sau khi ăn, sợ thức ăn, tiêu chảy, sụt cân.
  • Tiền sử thiếu máu, xơ vữa ĐM lan tỏa: ĐM vành, ĐM não, ĐM ngoại biên.
  • Yếu tố thuận lợi hình thành huyết khối tại chỗ: mất nước, cung lượng tim giảm, tình trạng tăng đông.
  • Huyết khối tại gốc ĐM mạc treo tràng trên: thiếu máu từ đoạn đầu hồi manh tràng đến đoạn giữa đại tràng ngang.

Huyết khối, thường từ tim (chiếm 50% trường hợp)

  • Ở BN có bệnh tim mạch
    • Bệnh van tim: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn >> nốt sùi.
    • Dãn nhĩ trái, loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ,..)
    • Mới bị NMCT (4-6 tuần)
    • Dãn buồng thất kèm U nhầy.
    • RL CN cơ tim thất trái EF giảm.
    • Do thầy thuốc: sau can thiệp-chụp ĐMV
    • Mảng xơ vữa ĐM chủ bụng bong tróc >> trôi xuống.
  • Hiếm khi có TS thiếu máu ruột trước đó
  • Một số, có TS thuyên tắc ĐM trước đó
  • Điển hình, sau gốc ĐMMTTT 3-10cm >> vẫn còn lại vài nhánh nuôi hồi tràng và khung đại tràng. 20% TH có HK ở ĐM khác: lách, thận.

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (chiếm < 10% trường hợp)

  • Bối cảnh tam chứng Virchow (dòng chảy chậm, tăng đông, viêm mạch máu).
  • Thuyên tắc thứ pháp do tình trạng ung thư hoặc viêm nhiễm ổ bụng, tình trạng tăng ngưng tập tiểu cầu, rối loạn tăng sinh tủy.

Thiếu máu mạc treo không thuyên tắc trong lòng mạch

  • Giảm lưu lượng tuần hoàn (trong bối cảnh sốc)
  • Thuốc co mạch
  • Khác: Xoắn ruột non, không có y.tố thúc đẩy.

CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận chẩn đoán và định hướng can thiệp

Lâm sàng nghi ngờ

  • BN lớn tuổi, đau bụng nhiều, khởi phát đột ngột.
  • Có yếu tố gợi ý nguyên nhân (xem phần: Nguyên nhân và đặc điểm ở trên).
Giai đoạn sớm
  • Đau kiểu quặn bụng, khởi phát quanh rốn hoặc hố chậu phải, không tương xứng khi khám lâm sàng.
  • Ấn bụng đau và co cứng có thể không có hoặc không nổi bật ± Ấn đau nhiều nhất ¼ dưới phải. Đôi khi triệu chứng mờ dần đến không triệu chứng, không có dấu phản ứng thành bụng, nghe âm ruột tăng.
  • Kèm theo (±): nôn ói (35%), buồn nôn (44%), tiêu chảy (35%).
Giai đoạn muộn
  • Đau dữ dội, liên tục, nôn ói, đại tiện ra máu (16%).
  • Mất nhu động ruột, mất âm ruột, sốt, DH viêm phúc mạc, ± sốc.

Cân lâm sàng

Xét nghiệm: thường không giúp chẩn đoán.
  • BC tăng: độ nhạy 91-98%, đặc hiệu 36%.
  • Lactate tăng: độ nhạy 91-98%, đặc hiệu 41%, tăng gấp đôi giới hạn bình thường cao >> gợi ý GĐ trễ (TB sau 43 giờ, tử vong sau mổ 30 ngày 90%).
  • D-Dimer: nhạy 95-100%, đặc hiệu 44%, bình thường giúp CĐ loại trừ.
  • Toan chuyển hóa: hậu quả của thiếu máu và hoại tử ruột cấp nặng.
PHƯƯƠNG TIỆN CĐHA CÓ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN TỐT NHẤT: CT có thuốc (độ nhạy 64-82%, đặc hiệu 92%), chụp mạch DSA (đặc hiệu 90%, nhược điểm: xâm lấn, mất thời gian >> chậm trễ trong chẩn đoán).
Giai đoạn sớm
  • XQ và SA bụng: thường không đặc hiệu.
  • SA Doppler mạch máu: Phát hiện tắc đoạn gần ĐMMTTT.
  • CT có thuốc với tốc độ chụp nhanh, độ phân giải cao, tái tạo hình ảnh 3D phát hiện: HK trong lòng mạch, tổn thương niêm mạc ruột.
Giai đoạn muộn
  • XQ bụng: Mức hơi dịch trong ruột non và đại tràng, các quai ruột dãn, Dịch ổ bụng, Hơi trong thành ruột và TM cửa.
  • SA bụng: Các quai ruột dãn chứa đầy dịch, Thành ruột non dày, Dịch tự do ổ bụng.
  • SA Doppler mạch máu: Hạn chế khảo sát (do chướng hơi).
  • CT có thuốc: Hơi trong thành ruột và TM cửa, Thành ruột không bắt thuốc cản quang.

ĐIỀU TRỊ

Hồi sức

Tiến hành hồi sức tích cực trước và sau điều trị nguyên nhân.
  • Hút dịch dạ dày chống căng chướng ruột.
  • Bù khối lượng tuần hoàn với dịch keo hoặc muối sinh lý, truyền máu hoặc plasma theo nhu cầu.
  • Điều chỉnh rối loạn điện giải và toan chuyển hoá.
  • Dự phòng nhiễm khuẩn với kháng sinh phổ rộng, kiểm soát các chủng vi khuẩn ruột kỵ khí.
  • Dự phòng lan rộng hoặc tái phát của thuyên tắc TM: bằng heparine truyền TM liên tục và theo dõi sát biến chứng chảy máu.
  • Dự phòng suy hô hấp sau mổ vì thở máy kéo dài.
  • Dự phòng suy thận bằng lợi tiểu, hoặc điều trị với lọc thận.
  • Dự phòng loét dạ dày do stress bằng kháng acids và băng niêm mạc dạ dày.
  • Điều trị với các thuốc khác: trợ tim, chống loạn nhịp, tránh các loại thuốc gây co mạch; thuốc dãn mạch (papaverine), các thuốc bổ trợ trong sốc giảm thể tích hoặc shock nhiễm khuẩn: corticoides, glucagon (bơm tại chỗ ĐM mạc treo giúp cải thiện cung lượng tuần hoàn tạng) …
  • Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch.

Chiến lược điều trị

Theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn sớm
Chống đông
Tiêu sợi huyết
Đặt Stent
Phẫu thuật mạch máu
Giai đoạn muộn
Mổ bụng đánh giá trực tiếp
Hoại tử: cắt bỏ
Tái lập lưu thông máu

Theo nguyên nhân

TIÊN LƯỢNG

Tỉ lệ tử vong liên quan tắc mạch mạc treo vẫn còn nặng nề, dao động 60-90% theo các báo cáo khác nhau. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong gồm có:
  • Tuổi BN
  • Diễn biến shock trước phẫu thuật
  • Tổn thương ruột lan rộng
  • Biến chứng đã thủng ruột
  • Tiền sử phẫu thuật tim mạch
  • Nguyên nhân thiếu máu mạc treo: thương tổn thuyên tắc tĩnh mạch có tiên lượng tốt hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn.
Tiên lượng bệnh nói chung cũng đã cải thiện rõ rệt trong thập niên vừa qua, với tỉ lệ sống thêm 89% sau 2 năm với điều kiện cần được chẩn đoán sớm – trong vòng 8 giờ đầu – và can thiệp kịp thời, đặc biệt vai trò can thiệp mạch.
Tỉ lệ tử vong phẫu thuật đối với tắc mạch mạc treo ghi nhận từ 26% 72% với tỉ lên tử vong chung (pool mortality rate) là 47%.

Tài liệu tham khảo

  1. Chẩn đoán và xử trí tắc mạch mạc treo cấp. Lê Văn Thành