Fentanyl

Lưu ý: Hạn chế sử dụng opioid ở người cao tuổi, trừ khi cần thiết để kiểm soát cơn đau cấp tính nghiêm trọng. Opioid có liên quan đến nguy cơ té ngã tăng cao và có thể gây hoặc làm nặng thêm tình trạng mê sảng (delirium) ở người cao tuổi.

Bệnh nhân lớn tuổi được chứng minh là nhạy cảm với tác dụng của fentanyl gấp đôi so với bệnh nhân trẻ tuổi. Có thể sử dụng nhiều mức liều khác nhau tùy theo từng tình huống. Khi chọn liều cần cân nhắc các yếu tố của bệnh nhân, bao gồm:

• Tuổi
• Cân nặng
• Tình trạng thể chất
• Các bệnh lý nền
• Các thuốc khác đang sử dụng
• Loại thuốc gây mê được dùng
• Loại phẫu thuật sẽ thực hiện

Truyền tĩnh mạch:

• Trẻ em: 10 mcg/mL, 50 mcg/mL.
• Người lớn: 10 mcg/mL.

Chống chỉ định chung cho tất cả các dạng bào chế: Chống chỉ định bổ sung theo dạng bào chế: Với các chế phẩm khác không được liệt kê do không còn được sử dụng.

• Tim mạch: Phù ngoại biên (5% đến 32%)
• Nội tiết & chuyển hóa: Mất nước (9% đến 21%), hạ kali máu (2% đến 15%), sụt cân (3% đến 11%)
• Tiêu hóa: Đau bụng (3% đến 15%), chán ăn (5% đến 11%), táo bón (1% đến 26%), tiêu chảy (6% đến 16%), buồn nôn (2% đến 42%), nôn (1% đến 37%)
• Huyết học & ung bướu: Thiếu máu (9% đến 32%)
• Thần kinh: Suy nhược (2% đến 30%), lú lẫn (1% đến 16%), trầm cảm (1% đến 11%), chóng mặt (1% đến 32%), buồn ngủ (3% đến 20%), mệt mỏi (2% đến 20%), nhức đầu (2% đến 17%), mất ngủ (1% đến 11%)
• Cơ – xương – khớp: Đau lưng (4% đến 11%)
• Hô hấp: Khó thở (2% đến 19%), viêm phổi (2% đến 16%)

Tim mạch:

• Nhịp tim chậm (≥1%)
• Đau ngực (≥1%)
• Đau thành ngực (≥1%)
• Huyết khối tĩnh mạch sâu (≥1%)
• Phù (≥1%)
• Tăng huyết áp (≥1%)
• Hạ huyết áp (2%)
• Đánh trống ngực (4%)
• Thuyên tắc phổi (dạng xịt mũi: ≥1%)
• Nhịp nhanh xoang (≥1%)
• Nhịp tim nhanh (≥1%)
• Tổn thương mạch máu (≥1%)
• Giãn mạch (1% đến 4%)

Da liễu:

• Rụng tóc (≥1%)
• Viêm mô tế bào (≥1%)
• Loét da (≥1%)
• Đổ mồ hôi nhiều (1% đến 3%)
• Bầm máu (≥1%)
• Ban đỏ (1%)
• Tăng tiết mồ hôi (≤6%)
• Da tái (≥1%)
• Loét do tì đè (≥1%)
• Ngứa (1% đến 5%)
• Phát ban (1% đến 8%)

Nội tiết & chuyển hóa:

• Gầy mòn (≥1%)
• Tăng calci huyết (≥1%)
• Tăng đường huyết (≥1%)
• Giảm albumin máu (≥1%)
• Giảm calci máu (≥1%)
• Giảm magie máu (≥1%)
• Giảm natri máu (≥1%)
• Toan lactic (≥1%)

Tiêu hóa:

• Chướng bụng (≥1%)
• Giảm cảm giác ngon miệng (≥1%)
• Rối loạn vị giác (≥1%)
• Khó tiêu (≥1%)
• Khó nuốt (kẹo ngậm, viên ngậm má, xịt dưới lưỡi: ≥1%)
• Ợ hơi (≥1%)
• Đầy hơi (≥1%)
• Viêm dạ dày (≥1%)
• Viêm ruột dạ dày (≥1%)
• Trào ngược dạ dày thực quản (≥1%)
• Xuất huyết tiêu hóa (≥1%)
• Đau nướu (viên ngậm má: ≥1%)
• Viêm nướu (kẹo ngậm: ≥1%)
• Đau lưỡi (≥1%)
• Viêm lưỡi (kẹo ngậm: ≥1%)
• Nôn ra máu (≥1%)
• Tắc ruột (2% đến 4%; bán tắc ruột: <1%)
• Sưng niêm mạc (viên ngậm má: ≥1%)
• Nhiễm nấm miệng (kẹo ngậm, viên ngậm má, xịt dưới lưỡi: ≥1%)
• Herpes miệng (≥1%)
• Loét niêm mạc miệng (kẹo ngậm, viên ngậm má, xịt mũi: ≥1%; bao gồm loét môi)
• Áp xe quanh răng (kẹo ngậm: ≥1%)
• Bệnh lý trực tràng (≥1%)
• Xuất huyết trực tràng (≥1%)
• Đau trực tràng (≥1%)
• Khó chịu dạ dày (≥1%)
• Viêm miệng (kẹo ngậm, viên ngậm má, xịt dưới lưỡi: ≥1%)
• Áp xe răng (viên ngậm má: ≥1%)
• Đau bụng trên (3%)
• Khô miệng (1% đến 4%)

Tiết niệu – sinh dục:

• U vú (≥1%)
• Tiểu khó (≥1%)
• Tiểu rát (≥1%)
• Rối loạn cương dương (≥1%)
• Tiểu máu (≥1%)
• Đau vú (≥1%)
• Đau vùng chậu (≥1%)
• Phù bìu (≥1%)
• Tiểu không kiểm soát (≥1%)
• Bí tiểu (1% đến 3%)
• Nhiễm trùng tiểu (≥1%)
• Tiểu gấp (≥1%)
• Xuất huyết âm đạo (≥1%)
• Viêm âm đạo (≥1%)

Huyết học & ung bướu:

• Bầm tím (≥1%)
• Giảm bạch cầu (≥1%)
• Hạch to (≥1%)
• Phù bạch huyết (≥1%)
• Giảm bạch cầu trung tính (2% đến 8%)
• Giảm toàn thể huyết cầu (≥1%)
• Giảm tiểu cầu (≥1%)

Gan mật:

• Cổ trướng (≥1%)
• Tăng phosphatase kiềm huyết thanh (≥1%)
• Tăng AST (≥1%)
• Vàng da (≥1%)

Quá mẫn:

• Phản ứng quá mẫn (≥1%)

Nhiễm trùng:

• Nhiễm trùng (≥1%; bao gồm nấm, virus)
• Cúm (≥1%)
• Nhiễm trùng huyết (≥1%)

Tại chỗ:

• Kích ứng tại chỗ (viên ngậm má, xịt dưới lưỡi: ≤3%)
• Đau tại vị trí dùng thuốc (viên ngậm má: 4%)
• Phản ứng tại vị trí dùng thuốc (viên ngậm má, miếng dán: ≤10%)
• Bóng nước tại chỗ (bao gồm loét: viên ngậm má, kẹo ngậm, miếng dán: 3%)

Thần kinh:

• Mộng mị bất thường (1%)
• Dáng đi bất thường (1% đến 5%)
• Kích động (≥1%)
• Rối loạn khứu giác (≥1%)
• Mất trí nhớ (≥1%)
• Lo âu (2% đến 9%)
• Rối loạn thăng bằng (≥1%)
• Thay đổi tư duy (1% đến 2%)
• Ớn lạnh (≥1%)
• Rối loạn định hướng (≥1%)
• Rối loạn cảm xúc (≥1%)
• Hưng phấn (≥1%)
• Té ngã (≥1%)
• Ảo giác (1% đến 2%)
• Tăng trương lực cơ (2%)
• Giảm cảm giác (≥1%)
• Cáu gắt (≥1%)
• Lờ đờ (≥1%)
• Khó chịu toàn thân (4%)
• Đau nửa đầu (≥1%)
• Yếu cơ (≥1%)
• Giật cơ (4%)
• Lo lắng thần kinh (1% đến 4%)
• Bệnh lý thần kinh (≥1%)
• Hội chứng cai opioid (≥1%)
• Dị cảm (2%)
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên (≥1%)
• Vật vã (≥1%)
• Buồn ngủ sâu (≥1%)
• Co giật (1% đến 2%)
• Cảm giác lạnh (6%)
• Rối loạn phát âm (≥1%)
• Mê sảng (1% đến 4%)
• Run (1% đến 3%)
• Chóng mặt xoay (1% đến 4%)

Cơ – xương – khớp:

• Đau khớp (3% đến 8%)
• Bệnh khớp (≥1%)
• Bệnh lý xương (≥1%)
• Giảm vận động (≥1%)
• Đau chi (≥1%)
• Chuột rút chi dưới (≥1%)
• Co thắt cơ (4%)
• Đau cơ (≥1%)
• Đau cổ (≥1%)
• Đau xương (≥1%)
• Gãy xương bệnh lý (≥1%; bao gồm gãy xẹp đốt sống)
• Đau vai (≥1%)

Mắt:

• Sụp mi (xịt mũi: ≥1%)
• Mờ mắt (≥1%)
• Viêm kết mạc (≥1%)
• Khô mắt (xịt mũi: ≥1%)
• Lác mắt (xịt mũi: ≥1%)
• Sưng quanh mắt (xịt mũi: ≥1%)
• Rối loạn thị giác (1% đến 2%)

Tai – mũi – họng:

• Bệnh tai (≥1%; bao gồm đau tai)
• Ù tai (≥1%)

Thận – tiết niệu:

• Ứ nước thận (≥1%) Suy thận (≥1%)

Hô hấp:

• Âm thở bất thường (giảm: ≥1%)
• Hen suyễn (≥1%)
• Nhịp thở chậm (≥1%)
• Viêm phế quản (≥1%)
• Ho (3% đến 9%; ho tăng: ≥1%)
• Khó thở khi gắng sức (≥1%)
• Chảy máu cam (≥1%)
• Hội chứng giống cúm (≥1%)
• Ho ra máu (≥1%)
• Thiếu oxy (≥1%)
• Tăng tiết phế quản (≥1%)
• Viêm thanh quản (xịt dưới lưỡi: ≥1%)
• Nghẹt mũi (xịt mũi: ≥1%)
• Khó chịu ở mũi (xịt mũi: ≥1%)
• Viêm mũi họng (≥1%)
• Viêm họng (≥1%)
• Đau họng – thanh quản (≥1%)
• Tràn dịch màng phổi (≥1%)
• Dịch chảy sau mũi (xịt mũi: ≥1%)
• Viêm mũi (≥1%)
• Chảy nước mũi (xịt mũi: ≥1%)
• Viêm xoang (≥1%)
• Nhiễm trùng hô hấp trên (≥1%)
• Khò khè (≥1%)

Khác:

• Sốt (5% đến 7%)
• Giảm ăn/uống (viên ngậm má: ≥1%)

Tim mạch:

• Suy tim
• Nhồi máu cơ tim
• Rung thất
• Rung nhĩ
• Tái tưới máu huyết khối động mạch vành (sau khi dùng fentanyl)
• Loạn nhịp tim
• Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
• Hội chứng suy nút xoang

Da liễu:

• Phản ứng giống ban đỏ đa dạng
• Bệnh viêm da tróc vảy (exfoliative dermatitis)
• Mề đay
• Phát ban dạng hồng ban đa dạng
• Viêm da do ánh sáng
• Phản ứng giống hội chứng Stevens-Johnson
• Phát ban tróc vảy
• Rối loạn sắc tố da

Tiêu hóa:

• Viêm ruột
• Phân màu đất sét
• Tăng amylase huyết thanh
• Tăng bilirubin huyết thanh
• Viêm tụy

Tai – mũi – họng:

• Mất thính lực
• Ù tai dai dẳng

Thần kinh:

• Co giật kiểu rung cơ
• Liệt mặt
• Rối loạn vận động
• Co cứng
• Rối loạn tâm thần
• Chuyển động bất thường của mắt
• Cứng gáy
• Động kinh
• Co giật tăng trương lực
• Rối loạn vận động ngoại tháp

Cơ – xương – khớp:

• Co thắt cơ

Hô hấp:

• Ngừng thở
• Co thắt thanh quản
• Giảm thông khí phế nang

Tiết niệu – sinh dục:

• Bí tiểu

Nội tiết & chuyển hóa:

• Hội chứng cai opioid ở trẻ sơ sinh (khi mẹ dùng fentanyl trong thai kỳ)

Mắt:

• Co đồng tử

Toàn thân / Khác:

• Gãy xương do té ngã (thường do buồn ngủ hoặc chóng mặt gây té)
• Ngộ độc thuốc (do dùng quá liều)
• Suy nhược nặng
• Hội chứng cai thuốc (ở người lớn)

Tim mạch:

• Đỏ bừng mặt

Thần kinh:

• Lạm dụng thuốc
• Hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh
• Phụ thuộc opioid (gây nghiện)

Da liễu:

• Loét da tại vị trí sử dụng (miếng dán qua da)

Tiêu hóa:

• Tụt lợi (viên ngậm)
• Rụng răng (viên ngậm)

Tiết niệu – sinh dục:

• Suy tuyến sinh dục (giảm chức năng nội tiết sinh dục do opioid) (theo Brennan 2013; Debono 2011)

Phản ứng quá mẫn:

• Sốc phản vệ

Thần kinh:

• Đau do tăng cảm ứng thần kinh (opioid-induced hyperalgesia – OIH) (theo Cảnh báo An toàn của FDA 2023)
• Giảm mức độ tỉnh táo
• Mất ý thức

Cơ – xương – hô hấp:

• Co thắt thanh quản
• Cứng cơ (bao gồm cả cứng cơ thành ngực) (theo Rosal 2021)

Hô hấp:

• Ngưng thở (apnea)
• Giảm thông khí (hypoventilation)
• Suy hô hấp
• Suy hô hấp cấp

Tăng cảm giác đau (Hyperalgesia):
Hạ huyết áp: Hội chứng serotonin (Serotonin Syndrome – SS):

• Các tình trạng bụng cấp tính: Có thể che lấp chẩn đoán hoặc làm thay đổi diễn tiến lâm sàng ở bệnh nhân có tình trạng bụng cấp.
• Suy vỏ thượng thận: Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân suy thượng thận, bao gồm bệnh Addison. Dùng opioid kéo dài có thể gây suy giảm chức năng sinh dục thứ phát, kèm rối loạn khí sắc và loãng xương (Brennan 2013).
• Viêm mũi dị ứng: Với dạng xịt mũi, viêm mũi dị ứng không được xem là ảnh hưởng đến hấp thu fentanyl qua đường mũi. Tuy nhiên, trong giai đoạn viêm mũi có sử dụng thuốc co mạch mũi (ví dụ: oxymetazoline) có thể làm giảm nồng độ đỉnh và kéo dài Tmax; vì vậy không khuyến cáo chỉnh liều fentanyl đường mũi trong thời gian dùng thuốc co mạch mũi.
• Rối loạn đường mật: Thận trọng ở bệnh nhân có rối loạn đường mật, bao gồm viêm tụy cấp; có thể gây co thắt cơ vòng Oddi.
• Nhịp tim chậm: Thận trọng ở bệnh nhân nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp chậm, vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng này.
• Suy giảm ý thức/hôn mê: Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy giảm ý thức hoặc hôn mê vì nhóm này dễ bị ảnh hưởng nội sọ do ứ CO₂.
• Sảng do cai rượu: Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân sảng do cai rượu.
• Chấn thương đầu: Cực kỳ thận trọng ở bệnh nhân chấn thương sọ não, tổn thương nội sọ hoặc tăng áp lực nội sọ; có thể làm gia tăng áp lực nội sọ quá mức.
• Rối loạn sức khỏe tâm thần: Khi chỉ định opioid cho đau mạn cần thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý tâm thần (ví dụ: trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn stress sau sang chấn) do nguy cơ làm tăng rối loạn sử dụng opioid và nguy cơ quá liều; khuyến cáo theo dõi thường xuyên hơn (CDC [Dowell 2022]).
• Béo phì: Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân béo phì bệnh lý.
• Viêm loét niêm mạc miệng: Với dạng xịt dưới lưỡi (Subsys), bệnh nhân ung thư có viêm loét niêm mạc miệng có thể tăng hấp thu fentanyl sau khi dùng đường dưới lưỡi. Tránh dùng ở bệnh nhân có viêm niêm mạc độ ≥2; thận trọng và theo dõi sát nguy cơ ức chế hô hấp và ức chế thần kinh trung ương ở bệnh nhân viêm niêm mạc độ 1.
• Tăng sản tuyến tiền liệt/Hẹp niệu đạo: Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân có tăng sản tuyến tiền liệt và/hoặc hẹp niệu đạo.
• Loạn thần: Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân loạn thần do nhiễm độc.
• Suy thận: Thận trọng ở bệnh nhân suy thận.
• Bệnh lý hô hấp: Thận trọng và theo dõi nguy cơ ức chế hô hấp ở bệnh nhân mắc COPD nặng (bao gồm cor pulmonale), hoặc có dự trữ hô hấp giảm đáng kể, thiếu oxy, tăng CO₂ máu, hoặc có ức chế hô hấp từ trước, đặc biệt khi khởi đầu hoặc khi chỉnh liều điều trị. Có thể xảy ra ức chế hô hấp nghiêm trọng ngay cả với liều điều trị. Cân nhắc sử dụng thuốc giảm đau không opioid thay thế ở các bệnh nhân này.
• Co giật: Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử động kinh; thuốc có thể gây hoặc làm nặng thêm co giật.
• Rối loạn liên quan đến giấc ngủ: Thận trọng ở bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, bao gồm ngưng thở khi ngủ, do tăng nguy cơ ức chế hô hấp và ức chế thần kinh trung ương. Cần theo dõi chặt chẽ và chỉnh liều cẩn thận ở bệnh nhân có rối loạn hô hấp khi ngủ mức độ nhẹ. Tránh dùng opioid ở bệnh nhân có rối loạn hô hấp khi ngủ mức độ trung bình đến nặng (CDC [Dowell 2022]).
• Rối loạn tuyến giáp: Thận trọng ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp.

• Người cao tuổi: Cần thận trọng khi sử dụng opioid ở người cao tuổi do nhóm này có thể nhạy cảm hơn với các tác dụng bất lợi. Khả năng thải trừ thuốc có thể giảm ở người cao tuổi (dù có hay không có suy thận), làm khoảng điều trị hẹp hơn và tăng nguy cơ xảy ra tác dụng bất lợi. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ liên quan đến điều trị opioid, ví dụ ức chế hô hấp và thần kinh trung ương, té ngã, suy giảm nhận thức, táo bón (CDC [Dowell 2022]). Nên cân nhắc lựa chọn thuốc giảm đau không opioid thay thế nếu có thể.

Miếng dán qua da (transdermal patch):

• Nồng độ fentanyl trong huyết thanh có thể tăng khoảng một phần ba ở bệnh nhân có thân nhiệt 40°C (104°F), do giải phóng fentanyl từ miếng dán phụ thuộc vào nhiệt độ và do tăng tính thấm của da.
• Tránh để vùng da mang miếng dán tiếp xúc trực tiếp khi không mặc đồ hoặc khi da chưa được vệ sinh sạch sẽ; tránh truyền miếng dán vô ý từ người này sang người khác (ví dụ: khi ôm), tránh phơi nhiễm ngoài ý muốn (ví dụ: nằm chung giường, ngồi lên vùng có miếng dán), tránh phơi nhiễm có chủ ý (ví dụ: nhai miếng dán), và tránh phơi nhiễm tình cờ cho người chăm sóc khi dán hoặc tháo miếng dán.
• Miếng dán có thể chứa kim loại dẫn điện (ví dụ: nhôm); cần tháo miếng dán trước khi chụp cộng hưởng từ (MRI).

Lạm dụng/Sử dụng sai mục đích/Chuyển hướng sử dụng: Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện; fentanyl có khả năng gây lệ thuộc. Các yếu tố làm tăng nguy cơ lạm dụng bao gồm: trầm cảm đi kèm hoặc các rối loạn tâm thần khác, liều opioid cao, hoặc dùng đồng thời các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác. Cân nhắc kê đơn naloxone hoặc nalmefene cho bệnh nhân có nguy cơ quá liều cao, ví dụ: có tiền sử quá liều hoặc rối loạn sử dụng chất gây nghiện, đang dùng liều opioid cao (≥50 mg morphine tương đương đường uống mỗi ngày), đang dùng đồng thời benzodiazepin, hoặc có nguy cơ quay lại dùng liều cao sau khi đã mất dung nạp (theo CDC [Dowell 2022]). Sử dụng phù hợp:

• Trong bối cảnh ngoại trú, opioid không nên là lựa chọn hàng đầu để điều trị đau cấp (<1 tháng), bán cấp (1 đến 3 tháng) hoặc mạn tính (>3 tháng), trừ các trường hợp chăm sóc giảm nhẹ, điều trị ung thư đang hoạt động, bệnh hồng cầu hình liềm, hoặc đang điều trị rối loạn sử dụng opioid bằng thuốc.
• Ưu tiên sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc và không opioid (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid, acetaminophen, một số thuốc chống động kinh và thuốc chống trầm cảm) tùy theo từng tình trạng bệnh. Nếu bắt buộc phải dùng opioid, cần phối hợp với các biện pháp điều trị không opioid và điều trị không dùng thuốc phù hợp. Trước khi bắt đầu, cần thảo luận với người bệnh về các nguy cơ đã biết và lợi ích thực tế của điều trị bằng opioid.
• Nên khởi đầu với liều thấp nhất có hiệu quả; ưu tiên dạng giải phóng tức thì (IR) thay vì dạng giải phóng kéo dài (ER). Trong điều trị đau cấp, dùng thuốc theo nhu cầu (as needed), không dùng theo giờ cố định.
• Trong điều trị đau bán cấp và mạn tính, cần xác định mục tiêu điều trị rõ ràng về mức độ đau và chức năng, đồng thời xem xét ngừng thuốc nếu lợi ích không vượt trội nguy cơ.
• Chỉ tiếp tục điều trị khi có cải thiện đáng kể về mức độ đau hoặc chức năng. Nguy cơ đối với bệnh nhân tăng theo mức liều opioid cao hơn. Liều ≥50 mg morphine tương đương mỗi ngày có khả năng không đem lại lợi ích giảm đau đáng kể vượt trội so với rủi ro. Trước khi tăng liều lên ≥50 MME/ngày, cần đánh giá lại mức độ đau và cân nhắc kỹ lưỡng lợi ích – nguy cơ ở từng cá nhân (CDC [Dowell 2022]).

Tiếp cận naloxone/nalmefene: Cần thảo luận về sự sẵn có của naloxone hoặc nalmefene với tất cả bệnh nhân được kê đơn thuốc giảm đau opioid, cũng như với người chăm sóc. Cân nhắc kê đơn naloxone hoặc nalmefene cho những đối tượng có nguy cơ quá liều opioid cao, bao gồm:

• bệnh nhân đang dùng đồng thời benzodiazepin hoặc thuốc ức chế thần kinh trung ương khác;
• có rối loạn sử dụng opioid hoặc các chất khác (đang mắc hoặc có tiền sử);
• đang sử dụng liều opioid cao (≥50 MME/ngày đường uống);
• có nguy cơ tái sử dụng liều cao sau khi đã mất dung nạp;
• từng bị suy hô hấp do opioid hoặc quá liều opioid.

Bên cạnh đó, nhân viên y tế cũng nên cân nhắc kê đơn naloxone hoặc nalmefene cho:

• bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc cho rối loạn sử dụng opioid (OUD);
• bệnh nhân có nguy cơ quá liều dù không đang dùng thuốc giảm đau opioid;
• bệnh nhân đang dùng opioid như methadone hoặc buprenorphine để điều trị OUD, nếu sống cùng người khác (bao gồm cả trẻ em) có nguy cơ phơi nhiễm opioid ngoài ý muốn.

Cần hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc về các cách tiếp cận naloxone/nalmefene (ví dụ: kê đơn, mua trực tiếp tại nhà thuốc, chương trình cộng đồng) theo quy định của tiểu bang. Đồng thời, cần đào tạo người bệnh và người chăm sóc để nhận biết dấu hiệu suy hô hấp, cách sử dụng thuốc và liên hệ cấp cứu kịp thời. Phác đồ tối ưu: Phác đồ giảm đau chứa opioid cần được cá nhân hóa theo từng người bệnh và phụ thuộc vào loại đau đang điều trị (đau cấp hay đau mạn), đường dùng, mức độ dung nạp opioid (chưa từng dùng hay đã dùng lâu dài), tuổi, cân nặng và tình trạng y tế. Liều giảm đau tối ưu khác nhau đáng kể giữa các bệnh nhân; cần điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng giảm đau và mục tiêu phòng ngừa đau. Phẫu thuật: Opioid làm giảm nhu động ruột; do đó cần theo dõi nguy cơ giảm nhu động ruột ở bệnh nhân hậu phẫu đang dùng opioid. Sử dụng thận trọng trong giai đoạn chu phẫu; khi chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống cần cá thể hóa điều trị.

Fentanyl gắn vào các thụ thể lập thể đặc hiệu tại nhiều vùng khác nhau trong hệ thần kinh trung ương, từ đó làm tăng ngưỡng đau, đồng thời thay đổi cảm nhận về đau và ức chế các đường dẫn truyền tín hiệu đau hướng lên.

Các chỉ số cần theo dõi:

• Mức độ giảm đau; tình trạng hô hấp và ý thức/trạng thái tinh thần (đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc ức chế thần kinh trung ương như benzodiazepin); huyết áp, nhịp tim; các dấu hiệu lạm dụng, lệ thuộc thuốc hoặc rối loạn sử dụng chất gây nghiện.
• Các triệu chứng hội chứng serotonin: thay đổi trạng thái tinh thần (ví dụ: kích động, ảo giác, hôn mê), rối loạn hệ thần kinh tự chủ (ví dụ: nhịp tim nhanh, huyết áp dao động, tăng thân nhiệt), thay đổi thần kinh cơ (ví dụ: tăng phản xạ, phối hợp kém), và/hoặc triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy).
• Triệu chứng hội chứng cai opioid sơ sinh ở trẻ sinh ra từ mẹ dùng opioid khi mang thai: cáu gắt, tăng động và rối loạn giấc ngủ, khóc âm cao, run, nôn, tiêu chảy, chậm tăng cân.
• Khi ngưng điều trị: theo dõi kiểm soát đau, triệu chứng cai thuốc, thay đổi tâm trạng, ý nghĩ tự sát và việc sử dụng các chất khác.
• Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tuyến sinh dục hoặc suy tuyến thượng thận (Brennan 2013).

Miếng dán qua da (transdermal patch):

• Theo dõi trong 24 giờ sau khi dán liều đầu tiên.
• Nếu có phản ứng bất lợi, theo dõi ít nhất 24 giờ sau khi tháo miếng dán vì thuốc vẫn được hấp thu qua da ít nhất 24 giờ sau khi gỡ.

Khuyến cáo thay thế:
Đau bán cấp hoặc mạn tính (ngoài chăm sóc giảm nhẹ, điều trị ung thư, bệnh hồng cầu hình liềm, hoặc điều trị rối loạn sử dụng opioid bằng thuốc):

• Đánh giá lợi ích/nguy cơ trong vòng 1 đến 4 tuần sau khởi đầu và mỗi lần tăng liều.
• Với đau bán cấp ban đầu điều trị như đau cấp, đánh giá lại sau 30 ngày để tìm nguyên nhân có thể hồi phục và ngăn ngừa điều trị opioid kéo dài không chủ ý.
• Với điều trị lâu dài, đánh giá lại lợi ích/nguy cơ mỗi 3 tháng hoặc thường xuyên hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị quá liều hoặc rối loạn sử dụng opioid.
• Xét nghiệm độc chất được khuyến nghị trước khởi trị và ít nhất mỗi năm một lần (bao gồm thuốc kê đơn có kiểm soát, chất ma túy bất hợp pháp, và benzodiazepin).
• Tra cứu dữ liệu chương trình giám sát kê đơn thuốc của tiểu bang trước khi bắt đầu điều trị và định kỳ trong quá trình điều trị (tần suất từ mỗi đơn thuốc đến mỗi 3 tháng) (CDC [Dowell 2022]).

Bệnh nhân nặng:

• Thang điểm đánh giá đau bằng số (Numeric Rating Scale) được sử dụng nếu bệnh nhân có thể tự báo cáo.
• Nếu bệnh nhân không thể tự báo cáo: sử dụng Thang điểm đau hành vi (Behavioral Pain Scale) và Công cụ quan sát đau trong chăm sóc tích cực (Critical-Care Pain Observational Tool) cho cả bệnh nhân có đặt ống nội khí quản hoặc không (SCCM [Devlin 2018]).

Dữ liệu ở người lớn, trừ khi có ghi chú khác. Thời gian tác dụng:

• IM: 1–2 giờ
• IV: 0,5–1 giờ
• Qua da (sau khi tháo miếng dán): Phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong máu; tác dụng có thể kéo dài 72–96 giờ do thời gian bán thải dài và tiếp tục hấp thu qua da; nồng độ fentanyl giảm khoảng 50% sau 20–27 giờ
• Qua niêm mạc miệng: Phụ thuộc vào nồng độ máu; tác dụng ức chế hô hấp có thể kéo dài hơn tác dụng giảm đau

Hấp thu: Phân bố:

• Fentanyl có tính ưa lipid cao, phân bố lại vào cơ và mô mỡ.
• Dạng tiêm tĩnh mạch tuân theo mô hình phân bố ba ngăn.
• Thay đổi pH máu có thể ảnh hưởng đến mức ion hóa fentanyl, từ đó ảnh hưởng đến phân bố giữa huyết tương và hệ thần kinh trung ương.

Thể tích phân bố ở trạng thái ổn định (Vdss):

• Trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng: Rất thay đổi, phụ thuộc lớn vào cân nặng bệnh nhân (Norman 2019; Wu 2022). Liều bolus: 5,1 ± 1 L/kg (Koehntop 1986)
• Trẻ nhỏ và thiếu niên ≤14 tuổi (sau truyền liên tục): ~15 L/kg (dao động: 5–30 L/kg) (Katz 1993)
• Người lớn: 4–6 L/kg

Gắn kết protein huyết tương:

• 79%–87%, chủ yếu gắn với alpha-1 acid glycoprotein; cũng gắn với albumin và hồng cầu.
• Lưu ý: Tỷ lệ thuốc tự do tăng trong tình trạng toan máu.

Chuyển hóa:

• Chuyển hóa tại gan, chủ yếu qua enzym CYP3A4 bằng phản ứng N-khử alkyl (tạo norfentanyl) và hydroxyl hóa tạo các chất chuyển hóa không hoạt tính khác.

Sinh khả dụng: Thời gian bán thải:

• Tiêm tĩnh mạch (IV):
  • Trẻ sơ sinh non và đủ tháng (PNA ≤14 ngày): 5,28 ± 1,17 giờ (Koehntop 1986); có thể kéo dài 1,5–3 lần nếu áp lực ổ bụng tăng
  • Trẻ 5 tháng đến 4,5 tuổi: 2,4 giờ
  • Trẻ 6 tháng đến 14 tuổi (truyền liên tục): ~21 giờ (dao động: 11–36 giờ)
  • Người lớn: 2–4 giờ; khi truyền liên tục, thời gian bán thải kéo dài do thể tích phân bố lớn (Sessler 2008)
• Tiêm dưới da (bolus):
  • 10 giờ (Capper 2010)
• Miếng dán qua da:
  • 20–27 giờ (phụ thuộc vào hấp thu tiếp tục từ da)
• Các chế phẩm qua niêm mạc:
  • 3–14 giờ (phụ thuộc liều)
• Dạng xịt mũi:
  • 15–25 giờ (trong nghiên cứu dùng nhiều liều cách nhau 1–4 giờ ở cùng bên mũi)
• Viên ngậm niêm mạc má:
  • Liều 100–200 mcg: 3–4 giờ
  • Liều 400–800 mcg: 11–12 giờ

Thời gian đạt nồng độ đỉnh:

• Viên ngậm niêm mạc má: 20–240 phút (trung vị: 47 phút)
• Kẹo ngậm: 20–480 phút (trung vị: 20–40 phút)
• Xịt mũi: trung vị 15–21 phút
• Tiêm dưới da (bolus): 10–30 phút (trung vị: 15 phút) (Capper 2010)
• Xịt dưới lưỡi: 10–120 phút (trung vị: 90 phút)
• Miếng dán qua da: 20–72 giờ; nồng độ huyết thanh đạt trạng thái ổn định sau 2 lần dán liên tiếp (mỗi lần 72 giờ)

Thải trừ:

• Nước tiểu: 75% (chủ yếu dưới dạng chất chuyển hóa, <7–10% dưới dạng thuốc nguyên vẹn)
• Phân: ~9%

Độ thanh thải (Clearance):

• Ở trẻ sơ sinh, độ thanh thải tăng nhanh theo cân nặng lúc sinh và tuổi sau sinh (Wu 2022).
• Một nghiên cứu xác định tuổi sau sinh (PNA) là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến độ thanh thải, rất thấp trong những ngày đầu sau sinh và tăng nhanh đến khoảng ngày thứ 10–15 (Völler 2019).