GIỚI THIỆU
ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
Tiền sử
- Tiền sử dị ứng thuốc nghiêm trọng (định hướng lựa chọn kháng sinh).
- Tiếp xúc gần với người mắc viêm màng não (ví dụ Neisseria Meningitidis – não mô cầu).
- Du lịch/đi lại gần đây đến khu vực có dịch, bao gồm các chuyến hành hương (ví dụ Neisseria Meningitidis – não mô cầu).
- Có chấm xuất huyết tiến triển hoặc ban xuất huyết (ví dụ Neisseria Meningitidis – não mô cầu).
- Tiền sử gần đây đã sử dụng thuốc đường tiêm (ví dụ Staphylococcus aureus – tụ cầu vàng).
- Trong thời gian gần đây hoặc hiện tại bị viêm xoang hoặc viêm tai giữa (ví dụ Streptococcus pneumoniae – phế cầu khuẩn).
- Có tiền sử gần hoặc xa bị chấn thương đầu (ví dụ Streptococcus pneumoniae – phế cầu khuẩn).
- Gần đây đã sử dụng kháng sinh (ví dụ kháng sinh có tác dụng trên Streptococcus pneumoniae – phế cầu khuẩn).
- Có các yếu tố nguy cơ và/hoặc nhiễm HIV (ví dụ S. Pneumoniae, Listeria monocytogenes (trực khuẩn gram dương), Cryptococcus neoformans).
- Có bất kỳ tình trạng suy giảm miễn dịch nào khác.
Xét nghiệm
- Tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ HIV, liệu pháp ức chế miễn dịch, cấy ghép tạng đặc hoặc tế bào tạo máu).
- Tiền sử bệnh hệ thần kinh trung ương (tổn thương dạng khối choáng chỗ, đột quỵ hoặc nhiễm trùng khu trú).
- Co giật mới khởi phát (xuất hiện trong vòng 1 tuần).
- Phù gai thị.
- Mức độ bất thường của ý thức.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Nếu kết quả CT cho thấy chọc dò tủy sống là chống chỉ định: tiếp tục điều trị viêm màng não do vi khuẩn (nếu có chỉ định) hoặc chuyển sang đánh giá và điều trị chẩn đoán thay thế (tức là trường hợp CT đầu gợi ý nguyên nhân khác cho biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân).
- Số lượng và sự khác biệt của tế bào.
- Nồng độ glucose.
- Nồng độ protein.
- Nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn.
- Các xét nghiệm thích hợp khác, tùy thuộc vào mức độ quan tâm đến các nguyên nhân khác của viêm màng não hoặc viêm não màng não.
Dịch não tủy của viêm màng não do vi khuẩn
- Màu sắc: đục.
- Áp lực mở: > 20 cmH2O.
- Glucose: <40 mg/dl (2.2mmol/L).
- Glucose DNT/máu: ≤ 0.4.
- Protein: > 200mg/dl.
- Bạch cầu: > 1000/microL, chủ yếu là BC trung tính.
- Cần thực hiện nhuộm Gram, cấy và PCR, antigen để xác định loại vi khuẩn.
- Bạch cầu máu > 10.000 G/L.
- Bạch cầu trong dịch não tủy > 2000 / mm3.
- Số lượng bạch cầu hạt dịch não tủy > 1180 / mm3.
- Protein dịch não tủy > 220 mg/dL.
- Glucose dịch não tủy < 34 mg/dL.
- Sốt khi nhập viện.
Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị
- Ở nước phát triển: 0.15mg/kg mổi 6 giờ x 4 ngày.
- Nước đang phát triển: 0.4mg/kg mỗi 12 giờ x 4 ngày (không dùng ở nước có tỷ lệ nhiễm HIV cao, dinh dưỡng kém và biểu hiện lâm sàng chậm trễ đáng kể; ví dụ châu Phi).
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Tiếp cận sử dụng kháng sinh
- Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (thoát vị não) cần chụp CTscan đầu trước khi chọc dò tủy sống: tiến hành cấy máu và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm (± Dexamethasone) trước khi chụp CTscan đầu. Kết quả CTscan đầu:
- Nếu bệnh nhân có chống chỉ định chọc dò tủy sống: tiếp tục điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc xem xét chẩn đoán thay thế.
- Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định chọc dò tủy sống: tiến hành chọc dò tủy sống.
- Nếu bệnh nhân KHÔNG có yếu tố nguy cơ cần chụp CTscan đầu trước khi chọc dò tủy sống: tiến hành cấy máu và chọc dò tủy sống ngay. Cân nhắc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm (± Dexamethasone) ngay hoặc chờ kết quả xét nghiệm dịch não tủy và nhuộm Gram.
- Lấy dịch não tủy: thực hiện xét nghiệm dịch não tủy, nhuộm Gram và nuôi cấy vi sinh.
- Nếu xét nghiệm dịch não tủy phù hợp với viêm màng não do vi khuẩn và nhuộm Gram dương tính: thay vì tiếp tục kháng sinh theo kinh nghiệm, lựa chọn liệu pháp kháng sinh hướng tới tác nhân gây bệnh bị nghi ngờ dựa trên kết quả nhuộm Gram có giá trị chẩn đoán.
- Nếu xét nghiệm dịch não tủy phù hợp với viêm màng não do vi khuẩn nhưng nhuộm Gram âm tính: tiếp tục liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.
- Khi có kết quả nuôi cấy vi sinh dịch não tủy và độ nhạy với kháng sinh (kháng sinh đồ):
- Kết quả nuôi cấy dịch não tủy dương tính: điều chỉnh (nếu cần) liệu pháp kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh và độ nhạy.
- Kết quả nuôi cấy dịch não tủy âm tính: cân nhắc việc tiếp tục hoặc ngừng kháng sinh kinh nghiệm, đồng thời tìm các chẩn đoán khác (xem thêm bên dưới).
Kháng sinh theo kinh nghiệm
Khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm màng não mủ dựa trên độ tuổi và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.
| Yếu tố nguy cơ | Mầm bệnh phổ biến | Liệu pháp kháng sinh |
|---|---|---|
| Độ tuổi | ||
| < 1 tháng | Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes | Ampicillin + cefotaxime; HOẶC ampicillin + aminoglycoside |
| 1 - 23 tháng | Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli | Vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 (1) (2) (3) |
| 2 - 50 tuổi | N. meningitidis, S. pneumoniae | Vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 (1) (2) (3) |
| > 50 tuổi | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli | Vancomycin + ampicillin + cephalosporin thế hệ 3 (1) (2) |
| Chấn thương đầu | ||
| Gãy xương nền sọ | S. pneumoniae, H. influenzae, group A beta-hemolytic streptococci | Vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 (1) (2) |
| Chấn thương xuyên thấu | Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (especially Staphylococcus epidermidis), aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa) | Vancomycin + cefepime; HOẶC vancomycin + ceftazidime; HOẶC vancomycin + meropenem |
| Sau phẫu thuật thần kinh | Aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), S. aureus, coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis) | Vancomycin + cefepime; HOẶC vancomycin + ceftazidime; HOẶC vancomycin + meropenem |
| Tình trạng suy giảm miễn dịch | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli (bao gồm P. aeruginosa) | Vancomycin + ampicillin + cefepime; HOẶC vancomycin + meropenem (4) |
(1) Ceftriaxone hoặc cefotaxime.
(2) Một vài chuyên gia sẽ cho rifampin nếu dexamethasone được cho.
(3) Thêm ampicillin nếu nguyên nhân bởi Listeria monocytogenes được nghi ngờ.
(4) Meropenem bao phủ cho Listeria khi được sử dụng như một phần của phác đồ ban đầu. Tuy nhiên, nếu Listeria được xác định, bệnh nhân nên chuyển sang chế độ điều trị bao gồm ampicillin(thường + gentamicin).
Vi sinh vật gây bệnh phổ biến ở cộng đồng: S. pneumoniae(phế cầu) 51%, N. meningitidis(não mô cầu) 37%, L. monocytogenes 4%(tăng theo tuổi, đặc biệt > 50 tuổi).
Kháng sinh kinh nghiệm khi KHÔNG có tình trạng suy giảm miễn dịch
S. pneumoniae, N. meningitidis và ít gặp hơn là H. influenzae và Streptococcus nhóm B là những nguyên nhân có khả năng gây viêm màng não do vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng ở người lớn khỏe mạnh khác lên đến 60 tuổi. Những người trên 50 tuổi cũng có nguy cơ mắc viêm màng não do L. monocytogenes cao hơn.
Những bệnh nhân như vậy, không có bằng chứng suy thận, nên được điều trị theo kinh nghiệm với phác đồ sau cho đến khi có dữ liệu về nuôi cấy và độ nhạy:
Cephalosporin thế hệ 3(Ceftriaxone hoặc Cefotaxime) + Vancomycin(ở quốc gia có tỷ lệ kháng ceftriaxone > 1%) + Ampicillin(người lớn > 50 tuổi)
- Ceftriaxone: 2 g qua đường tĩnh mạch (IV) mỗi 12 giờ.
- Cefotaxime (nếu có): 2 g IV mỗi 4 đến 6 giờ.
- Vancomycin 15 đến 20 mg/kg IV mỗi 8 đến 12 giờ (không quá 2 g mỗi liều hoặc tổng liều hàng ngày là 60 mg/kg; điều chỉnh liều để đạt nồng độ đáy huyết thanh từ 15 đến 20 mcg/mL).
- Ampicillin 2 g IV mỗi 4 giờ.
Các quốc gia có tỷ lệ kháng >1 % bao gồm Hoa Kỳ, Canada, Trung Quốc, Croatia, Hy Lạp, Ý, Mexico, Pakistan, Ba Lan, Tây Ban Nha và Thổ Nhĩ Kỳ.
Nên tiếp tục dùng ϲерphаlοѕsporin thế hệ 3(ví dụ, ceftriaxone, cefotaxime) ngay cả khi các xét nghiệm trong ống nghiệm(in vitro) chứng minh S. pneumoniae có độ nhạy thấp hơn với ϲерphаlοѕрorin thế hệ 3 (nồng độ ức chế tối thiểu MIC ≥1 mcg/mL), vì chúng có thể tạo ra tác dụng hiệp đồng với vancomycin trong trường hợp này.
Kháng sinh kinh nghiệm ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Đối với các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, việc bao phủ kháng sinh theo kinh nghiệm phải nhắm vào L. monocytogenes bên cạnh việc bao phủ tiêu chuẩn cho S. pneumoniae, bất kể tuổi tác. Những bệnh nhân này bao gồm những người bị suy giảm miễn dịch do các bệnh lý tiềm ẩn (ví dụ như AIDS, ung thư hạch), cũng như những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch như hóa trị liệu gây độc tế bào, glucocorticoids đường toàn thân và/hoặc thuốc điều hòa miễn dịch sinh học (ví dụ: thuốc ức chế TNF).
Ngoài phạm vi bao phủ Listeria, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cần phải mở rộng phạm vi bao phủ vi khuẩn gram âm. Mặc dù không rõ ràng liệu tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có cần phạm vi bao phủ như vậy hay không, nhưng thường sử dụng ϲерphаlοsporin cefepime thế hệ 4 hoặc ϲаrbаремem trong phác đồ ban đầu, thay vì ϲерphаlοѕрοриin thế hệ 3.
Phác đồ thích hợp cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch có chức năng thận bình thường là:
Vancomycin + Ampicillin + Cefepime
HOẶC
Vancomycin + Meropenem
- Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8 đến 12 giờ (không quá 2g mỗi liều hoặc tổng liều 60 mg/kg/ngày; điều chỉnh liều để đạt được nồng độ đáy trong huyết thanh của Vancomycin 15-20 mcg/mL).
- Ampicillin 2 g IV mỗi 4 giờ.
- Cefepime 2 g IV mỗi 8 giờ.
- Meropenem 2 g IV mỗi 8 giờ.
Nếu Meropenem được sử dụng, điều trị ban đầu với Ampicillin là không cần thiết, vì meropenem đã có hoạt tính chống lại Listeria. Tuy nhiên, nếu Listeria được xác định là tác nhân gây bệnh, phác đồ nên được điều chỉnh sang bao gồm Ampicillin hoặc Penicillin (thường phối hợp với Gentamycin).
Kháng sinh dựa trên kết quả nhuộm Gram
Khuyến cáo lựa chọn liệu pháp kháng sinh ở người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn dựa trên kết quả nhuộm Gram dương tính, định hướng mầm bệnh giả định.
| Vi sinh vật | Liệu pháp khuyến cáo | Liệu pháp thay thế |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 (1) (2) | Fluoroquinolone (3) |
| Neisseria meningitidis | Cephalosporin thế hệ 3 (1) | Chloramphenicol, fluoroquinolone, aztreonam |
| Listeria monocytogenes | Ampicillin (4) hoặc penicillin G (4) | Trimethoprim-sulfamethoxazole |
| Haemophilus influenzae | Cephalosporin thế hệ 3 (1) | Chloramphenicol, cefepime, meropenem, fluoroquinolone |
(1) Ceftriaxone hoặc cefotaxime.
(2) Một số chuyên gia sẽ thêm rifampin nếu dùng thêm dexamethasone.
(3) Moxifloxacin được khuyến cáo do khả năng thâm nhập dịch não tủy tuyệt vời và có hoạt tính chống lại Streptococcus pneumoniae trong ống nghiệm, mặc dù không có dữ liệu lâm sàng. Nếu được sử dụng, nhiều tác giả sẽ kết hợp moxifloxacin với vancomycin hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3(cefotaxime hoặc ceftriaxone).
(4) Nên cân nhắc bổ sung thêm aminoglycoside.
Kết quả nhuộm Gram định hướng tác nhân gây bệnh
- Nếu phát hiện cầu khuẩn gram dương (Gram-positive cocci) trên vết nhuộm gram của bệnh nhân mắc bệnh viêm màng não mắc phải tại cộng đồng thì S. pneumoniae (phế cầu khuẩn) có thể là mầm bệnh bị nghi ngờ. Nên sử dụng Vancomycin cộng với ϲерhаlοѕрорorin thế hệ 3 (cefotaxime hoặc ceftriaxone). Tuy nhiên, trong trường hợp phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương đầu trong tháng qua, thiết bị phẫu thuật thần kinh hoặc rò rỉ dịch não tủy thì Tụ cầu vàng(S. aureus) và Tụ cầu coagulase âm tính là phổ biến hơn và việc điều trị với Vancomycin được khuyến khích.
- Nếu phát hiện cầu khuẩn gram âm (Gram-negative cocci) thì N. meningitidis (não mô cầu) có thể là mầm bệnh.
- Trực khuẩn gram dương (Gram-positive bacilli) gợi ý đến Listeria monocytogenes.
- Trực khuẩn gram âm (Gram-negative bacilli) thường đại diện cho Enterobacterales (ví dụ: Klebsiella spp, E. coli) trong các trường hợp viêm màng não mắc phải tại cộng đồng.
Kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu cho viêm màng não do vi khuẩn ở người lớn được xây dựng dựa trên mầm bệnh phân lập được và kết quả xét nghiệm độ nhạy.
| Vi sinh vật, độ nhạy | Liệu pháp tiêu chuẩn | Liệu pháp thay thế (1) |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | ||
| MIC Penicillin ≤0.06 mcg/mL | ||
| Penicillin G hoặc ampicillin | Cephalosporin thế hệ 3 (2), chloramphenicol | |
| MIC Penicillin ≥0.12 mcg/mL | ||
| Cephalosporin thế hệ 3 (2) MIC <1 mcg/mL |
Cephalosporin thế hệ 3 (2) | Cefepime, meropenem |
| Cephalosporin thế hệ 3 (2) MIC ≥1 mcg/mL |
Vancomycin + Cephalosporin thế hệ 3 (2)(3) | Fluoroquinolone (4) |
| Neisseria meningitidis | ||
| MIC Penicillin <0.1 mcg/mL | ||
| Penicillin G hoặc ampicillin | Cephalosporin thế hệ 3 (2), chloramphenicol | |
| MIC Penicillin 0.1 đến 1.0 mcg/mL | ||
| Cephalosporin thế hệ 3 (2) | Fluoroquinolone, meropenem, chloramphenicol | |
| Listeria monocytogenes | ||
| Ampicillin (5) hoặc penicillin G (5) | Trimethoprim-sulfamethoxazole | |
| Streptococcus agalactiae (group B Streptococcus) | ||
| Ampicillin or penicillin G | Cephalosporin thế hệ 3 (2) | |
| Escherichia coli và Enterobacteriaceae khác (6) | ||
| Cephalosporin thế hệ 3 (2) | Aztreonam, fluoroquinolone, meropenem, trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin | |
| Pseudomonas aeruginosa (6) | ||
| Cefepime hoặc ceftazidime | Aztreonam, ciprofloxacin, meropenem | |
| Acinetobacter baumannii | ||
| Meropenem | Colistin (thường được bào chế dưới dạng colistimethate natri) (7) hoặc polymyxin B (7) | |
| Haemophilus influenzae | ||
| Beta-lactamase âm tính | Ampicillin | Cephalosporin thế hệ 3 (2), cefepime, fluoroquinolone, aztreonam, chloramphenicol |
| Beta-lactamase dương tính | Cephalosporin thế hệ 3 (2) | Cefepime, fluoroquinolone, aztreonam, chloramphenicol |
| Staphylococcus aureus | ||
| Nhạy với methicillin | Nafcillin hoặc oxacillin | Vancomycin, meropenem, linezolid, daptomycin (8) |
| Kháng methicillin | Vancomycin (9) | Trimethoprim-sulfamethoxazole, linezolid, daptomycin (8) |
| Staphylococcus epidermidis | ||
| Vancomycin (9) | Linezolid | |
| Enterococcus species | ||
| Nhạy với ampicillin | Ampicillin + gentamicin | - |
| Kháng ampicillin | Vancomycin + gentamicin | - |
| Kháng ampicillin và vancomycin | Linezolid | - |
MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu.
(1) Có thể không có dữ liệu lâm sàng hỗ trợ tất cả các khuyến cáo về kháng sinh thay thế ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn, nhưng các thuốc cụ thể được khuyến cáo dựa trên sự thâm nhập dịch não tủy (CSF) trong mô hình động vật thí nghiệm và hoạt tính trong ống nghiệm chống lại sinh vật vi phạm.
(2) Ceftriaxone hoặc cefotaxime.
(3) Cân nhắc bổ sung rifampin nếu MIC của ceftriaxone >2 mcg/mL.
(4) Moxifloxacin được khuyến cáo do khả năng thâm nhập dịch não tủy tuyệt vời và có hoạt tính trong ống nghiệm(in vitro) chống lại Streptococcus pneumoniae, mặc dù không có dữ liệu lâm sàng. Nếu được sử dụng, nhiều tác giả sẽ kết hợp moxifloxacin với vancomycin hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3(cefotaxime hoặc ceftriaxone).
(5) Nên cân nhắc bổ sung thêm aminoglycoside.
(6) Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh cụ thể phải dựa trên kết quả xét nghiệm độ nhạy trong ống nghiệm(in vitro).
(7) Nên sử dụng không chỉ bằng đường tiêm tĩnh mạch mà còn bằng đường trong não thất hoặc trong dịch não tủy.
(8) Daptomycin có khả năng thâm nhập vào hệ thần kinh trung ương kém và thường không được khuyên cáo; nếu sử dụng vì không có lựa chọn thay thế khác thì nên kết hợp với liệu pháp rifampin.
(9) Xem xét việc bổ sung rifampin.
Kết quả nuôi cấy vi sinh dịch não tủy dương tính
Liệu pháp nhắm đích chống lại một sinh vật cụ thể được khuyến cáo khi kết quả nuôi cấy đã dương tính. Ngược lại, nếu đã khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm, phác đồ cần được điều chỉnh (nếu cần) sau khi có kết quả nuôi cấy.
Kết quả nuôi cấy vi sinh dịch não tủy âm tính
Việc ngừng liệu pháp kháng sinh không được khuyến cáo ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó hoặc đang được điều trị bằng kháng sinh đồng thời với kết quả nuôi cấy dịch não tủy âm tính và những người bị nghi ngờ mắc bệnh viêm màng não do vi khuẩn dựa trên dấu hiệu lâm sàng và kết quả xét nghiệm (ví dụ, tăng bạch cầu hạt trong dịch não tủy). Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh và thời gian sử dụng nên được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ và mầm bệnh lây nhiễm có khả năng.
Ở những bệnh nhân mà chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng không chắc chắn (ví dụ, có thể là viêm màng não do virus), cần đánh giá thêm. Rà soát các thông số dịch não tủy (ví dụ: glucose, protein, số lượng bạch cầu); cân nhắc hoặc yêu cầu xét nghiệm PCR dịch não tủy để tìm các vi-rút có thể gây viêm màng não; đồng thời đánh giá các chẩn đoán thay thế. Nếu PCR dịch não tủy dương tính với nguyên nhân virus thì có thể ngừng dùng kháng sinh.
Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng điểm rủi ro đã được công bố để xác định nhóm có nguy cơ mắc viêm màng não do vi khuẩn. Các dấu hiệu nguy cơ cao bao gồm:
- Các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ: tuổi >60, hoặc sử dụng thuốc[ma túy] qua đường tĩnh mạch, hoặc bị ức chế miễn dịch)
- Khám (Thang điểm hôn mê Glasgow <15, hoặc phát ban mụn nước hoặc đốm xuất huyết, hoặc mất ngôn ngữ, hoặc dấu hiệu thần kinh(khiếm khuyết vận động) khu trú, hoặc liệt dây thần kinh sọ, hoặc co giật trong vòng một tuần
- Phân tích dịch não tủy (glucose dịch não tủy <45 mg/dL, hoặc protein dịch não tủy >100 mg/dL hoặc Bạch cầu[WBC] huyết thanh >12.000/mm3)
Nếu không có bất kỳ yếu tố nào nêu trên, có thể ngừng sử dụng kháng sinh kèm theo theo dõi cẩn thận.
Kháng sinh thay thế khi tiền sử dị ứng với beta-lactam
Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ở người lớn mắc viêm màng não do vi khuẩn xuất hiện tại cộng đồng và có tiền sử phản ứng quá mẫn với beta-lactam.
| Tiền sử phản ứng với beta-lactam | Phác đồ ban đầu | Bàn luận |
|---|---|---|
| Phản ứng da nhẹ với penicillin (ví dụ: phát ban nhẹ do thuốc, có hoặc không có ngứa, ngay lập tức hoặc muộn), bao gồm nổi mề đay nhẹ đơn thuần với penicillin mà không có dấu hiệu phản vệ khác, đặc biệt nếu phản ứng xảy ra ở trẻ em và/hoặc >10 năm trước. | Ceftriaxone hoặc cefotaxime + Vancomycin | - Nếu cần phải bao phủ Listeria (ví dụ: bệnh nhân > 50 tuổi và/hoặc người bệnh bị suy giảm miễn dịch), nên bắt đầu sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole. - Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường cần bao phủ rộng hơn đối với vi khuẩn gram âm (ví dụ, cefepime hoặc meropenem thay vì ceftriaxone hoặc cefotaxime).(1) Nếu sử dụng meropenem, nó sẽ cung cấp đủ phạm vi bao phủ cho Listeria khi được dùng như một phần của phác đồ điều trị theo kinh nghiệm ban đầu. |
| Nổi mề đay nhẹ đơn thuần do cephalosporin mà không có dấu hiệu phản vệ khác (đặc biệt nếu phản ứng xảy ra ở trẻ em và/hoặc >10 năm trước) Hoặc Phản ứng loại nhẹ muộn với cephalosporin. |
Meropenem +Vancomycin | - Meropenem cung cấp đủ khả năng bao phủ Listeria và Pseudomonas aeruginosa khi được dùng như một phần của phác đồ điều trị theo kinh nghiệm ban đầu.(1) |
| Dị ứng sớm(ngay lập tức) nghiêm trọng (ví dụ, phản vệ) với penicillin và/hoặc cephalosporin Hoặc SJS/TEN, DRESS hoặc AGEP với bất kỳ beta-lactam nào khác ngoài aztreonam. |
Moxifloxacin (2) + Vancomycin | - Nếu cần phải bao phủ Listeria (ví dụ: bệnh nhân > 50 tuổi và/hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch), nên bắt đầu sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole. - Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường yêu cầu phạm vi bao phủ rộng hơn đối với vi khuẩn gram âm(1). Nếu cần mở rộng phạm vi bao phủ gram âm, nên bổ sung aztreonam miễn là không có tiền sử dị ứng nghiêm trọng (ví dụ như phản vệ, SJS/TEN, DRESS, AGEP) với chính aztreonam, hoặc dị ứng tức thời hoặc qua trung gian IgE với ceftazidime. |
| Các dạng quá mẫn hiếm gặp khác | Phác đồ ban đầu | Bàn luận |
| Viêm thận kẽ (3), hoặc bệnh gan do thuốc (3) (4), hoặc giảm tế bào máu do thuốc (3), hoặc bệnh huyết thanh (3) | Ceftriaxone hoặc cefotaxime + Vancomycin | - Nếu cần phải bao phủ Listeria (ví dụ: bệnh nhân > 50 tuổi và/hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch), nên bắt đầu sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole. - Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường yêu cầu phạm vi bao phủ rộng hơn đối với vi khuẩn gram âm (ví dụ, cefepime hoặc meropenem thay vì ceftriaxone hoặc cefotaxime).(1) Nếu sử dụng meropenem, nó sẽ cung cấp đủ phạm vi bao phủ cho Listeria khi dùng như một phần của phác đồ điều trị theo kinh nghiệm ban đầu. |
Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, kháng sinh nên được điều chỉnh phù hợp với những thuốc có hoạt tính dựa trên kết quả nhạy cảm. Nếu phương án điều trị tối ưu yêu cầu dùng beta-lactam nhưng bệnh nhân có tiền sử dị ứng, cần phối hợp chuyên khoa dị ứng để đánh giá khả năng tái phát dị ứng trước đó hoặc xem xét khả năng giải mẫn cảm.
IV: đường tĩnh mạch; SJS/TEN: Hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử biểu bì nhiễm độc; DRESS: phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân; AGEP: ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính.
(1) Xem phần Mở rộng phạm vi bao phủ vi khuẩn gram âm và lựa chọn phác đồ điều trị trong bối cảnh này.
(2) Bệnh nhân bị dị ứng sớm(ngay lập tức) nghiêm trọng (ví dụ như phản vệ) với penicillin hoặc cephalosporin thường có thể dung nạp meropenem, vì tỷ lệ phản ứng chéo giữa penicillin hoặc cephalosporin và carbapenem đối với những bệnh nhân bị dị ứng sớm đã được chứng minh là <1%. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân này, nên dùng meropenem theo phương thức liều thử nghiệm. Do đó, để tránh sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị, phương án hợp lý là sử dụng moxifloxacin với liều ban đầu trong bối cảnh phòng cấp cứu, sau đó chuyển sang meropenem trong khi chờ kết quả nuôi cấy cuối cùng.
(3) Viêm thận kẽ, bệnh gan do thuốc, giảm tế bào máu do thuốc và bệnh huyết thanh (cũng như các phản ứng giống bệnh huyết thanh) có xu hướng gắn với một số thuốc cụ thể. Loại phản ứng này với penicillin trước đây (trong tiền sử) không nhất thiết phải loại trừ việc sử dụng cephalosporin.
(4) Các loại thuốc thường gặp là amoxicillin-clavulanate ở Bắc Mỹ và flucloxacillin ở Châu Âu.
Liều kháng sinh ở người có chức năng gan thận bình thường
Khuyến cáo liều qua đường tĩnh mạch của liệu pháp kháng sinh cho người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn khi chức năng thận và gan bình thường.
| Thuốc kháng sinh | Liều (người lớn) |
|---|---|
| Amikacin | 5 mg/kg mỗi 8 giờ (1) |
| Ampicillin | 2 g mỗi 4 giờ |
| Aztreonam | 2 g mỗi 6 đến 8 giờ |
| Cefepime | 2 g mỗi 8 giờ |
| Cefotaxime | 2 g mỗi 4 đến 6 giờ |
| Ceftazidime | 2 g mỗi 8 giờ |
| Ceftriaxone | 2 g mỗi 12 giờ |
| Chloramphenicol | 1 đến 1,5 g mỗi 6 giờ (2) |
| Ciprofloxacin | 400 mg mỗi 8 đến 12 giờ |
| Gentamicin | 1,7 mg/kg mỗi 8 giờ (1) |
| Levofloxacin | 750 mg một lần mỗi ngày |
| Meropenem | 2 g mỗi 8 giờ |
| Moxifloxacin | 400 mg mỗi 24 giờ (3) |
| Nafcillin | 2 g IV mỗi 4 giờ |
| Oxacillin | 2 g IV mỗi 4 giờ |
| Penicillin G kali | 4 triệu đơn vị cứ sau 4 giờ |
| Rifampin | 600 mg mỗi 24 giờ (4) |
| Tobramycin | 1,7 mg/kg mỗi 8 giờ (1) |
| Trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoxazole) | 5 mg/kg cứ sau 8 giờ (5)(6) |
| Vancomycin | 15 đến 20 mg/kg cứ sau 8 đến 12 giờ (7)(8) |
IDSA: Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ; IV: qua đường tĩnh mạch; MRSA: Tụ cầu vàng kháng methicillin.
(1) Liều dựa trên cân nặng cơ thể lý tưởng hoặc liều theo cân nặng, ngoại trừ ở bệnh nhân nhẹ cân. Một công cụ tính trọng lượng cơ thể lý tưởng(BMI và ABW / TBW / IBW / PBW / AdjBW / LBW / Vt). Liều dùng và khoảng cách phải được cá nhân hóa để tạo ra nồng độ đỉnh trong huyết thanh từ 7 đến 9 mg/L và nồng độ đáy <1 đến 2 mg/L đối với gentamicin hoặc tobramycin và nồng độ đỉnh từ 25 đến 40 mg/L và nồng độ đáy <4 đến 8 mg/ L cho amikacin.
(2) Liều cao hơn được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm màng não do phế cầu khuẩn.
(3) Không có dữ liệu về liều lượng tối ưu cần thiết ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn.
(4) Để điều trị viêm màng não do MRSA, IDSA đề xuất liều rifampin là 600 mg uống một lần mỗi ngày hoặc 300 đến 450 mg hai lần mỗi ngày.
(5) Liều lượng dựa trên thành phần trimethoprim.
(6) Chúng tôi cho qua đường tĩnh mạch trimethoprim-sulfamethoxazole với liều 5 mg/kg (dựa trên thành phần trimethoprim) mỗi 8 giờ ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, dữ liệu về khoảng thời gian dùng thuốc ưu tiên còn hạn chế và trong các báo cáo trường hợp, liều trimethoprim-sulfamethoxazole đã được dùng từ 6 đến 12 giờ một lần. Để điều trị viêm màng não do MRSA, IDSA đề xuất liều trimethoprim-sulfamethoxazole là 5 mg/kg (dựa trên thành phần trimethoprim) qua đường tĩnh mạch 2 hoặc 3 lần mỗi ngày.
(7) Để điều trị viêm màng não do các mầm bệnh khác ngoài Tụ cầu vàng, liều vancomycin không được vượt quá 2 g mỗi liều hoặc tổng liều hàng ngày là 60 mg/kg. Điều chỉnh liều để đạt được nồng độ đáy vancomycin trong huyết thanh từ 15 đến 20 mcg/mL.
(8) Để điều trị viêm màng não do Tụ cầu vàng, liều nạp vancomycin (20 đến 35 mg/kg) là phù hợp; trong phạm vi này, chúng tôi sử dụng liều cao hơn cho những bệnh nhân bị bệnh nặng. Liều nạp dựa trên trọng lượng cơ thể thực tế, được làm tròn đến mức tăng 250 mg gần nhất và không vượt quá 3000 mg. Liều duy trì ban đầu và khoảng thời gian được xác định bằng biểu đồ (thường là 15 đến 20 mg/kg cứ sau 8 đến 12 giờ đối với hầu hết bệnh nhân có chức năng thận bình thường). Việc điều chỉnh liều và khoảng thời gian tiếp theo dựa trên việc theo dõi nồng độ trong huyết thanh dựa theo hướng dẫn của AUC hoặc theo hướng dẫn nồng độ đáy.
Xem thêm: Hiệu chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận
CrCl & anti-infective drugs
ĐIỀU TRỊ THEO 2 CĂN NGUYÊN QUAN TRỌNG
Phế cầu (S. Pneumoniae)
Tiếp cận chỉ định kháng sinh
- MIC: nồng độ ức chế tối thiểu
- /: nghĩa là hoặc
- Cân nhắc việc sử dụng Dexamethasone theo khuyến cáo để giảm tỷ lệ mất thính lực và các biến chứng thần kinh khác, cũng như tỷ lệ tử vong ở các nước có mức thu nhập cao.
- Ở bệnh nhân dùng Dexamethasone cùng Vancomycin, cần lưu ý mối quan ngại về khả năng giảm hấp thu Vancomycin vào trong dịch não tủy (thử nghiệm trên thỏ; tuy nhiên trên người có nghiên cứu thì không ảnh hưởng). Một số chuyên gia khuyến nghị dùng Rifampin (600mg uống hoặc IV mỗi ngày) phối hợp với Vancomycin vì Rifampin hấp thu vào dịch não tủy không phụ thuộc vào Dexamethasone và có tác dụng hợp đồng với Ceftriaxone chống lại S. Pneumoniae kháng beta-lactam. Nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy phế cầu kháng Ceftriaxone/ Cefotaxime với MIC > 2.0 mcg/mL nhưng còn nhạy với Rifampin thì có thể tiếp tục hoặc bổ sung Rifampin vào phác đồ điều trị.
Dị ứng thuốc kháng sinh
- Dị ứng với Cephalosporin: Vancomycin + Moxifloxacin
- Dị ứng với Vancomycin: Cephalosporin 3 + Moxifloxacin (nếu MIC cephalosporin 3 ≥ 1.0 mcg/ml)
- Dị ứng Peniciline và Cephalosporin: Cloramphenicol (cân nhắc do nhiều chủng kháng Penicilin cũng có phần nào kháng Cloramphenicol)
Thời gian điều trị
- Thường 10 – 14 ngày.
Não mô cầu (NEISSERIA MENINGITIDIS)
Sơ đồ tiếp cận lựa chọn kháng sinh
Liều lượng thuốc
- Penicillin: 30.000 IU/kg/ngày, tối đa 24 triệu IU/ ngày; thường dùng ở người lớn 4 triệu IU IV mỗi 4 giờ. Không được tiêm trong da do nguy cơ nhiễm độc thần kinh nghiêm trọng.
- Chloramphenicol: 100mg/kg/ mỗi ngày IV. Tối đa 4 g/ngày. Ở nước có nguồn lực y tế hạn chế, dạng 1 mũi Chloramphenicol loại tan trong dầu, tác dụng kéo dài tiêm bắp thường được sử dụng.
Thời gian điều trị
- Thời gian điều trị với kháng sinh nhạy hoàn toàn: 7 ngày.
Các phác đồ thời gian ngắn trong dịch bệnh Não mô cầu
- Ceftriaxon hoặc Chloramphenicol (loại tác dụng kéo dài) TB liều duy nhất (ở Niger)
- Benzyl Penicillin ở người lớn > 15 tuổi: 12 triệu IU (7.2g)/ ngày x 3 ngày. (ở New Zealand)
Điều trị khác
- Sốc: do sản phẩm của vi khuẩn là Lipooligosaccharide(LOS) tương tác với nhiều loại tế bào: đại thực bào, BC trung tính và nội mô. Từ đó giải phóng các chất trung gian gây viêm ⇒ biểu hiện sốc: vận mạch + bù dịch.
- Dexamethasone không khuyến cáo
- Protein C: Liều ban đầu: 100 – 200 IU/kg, sau đó 60 – 80 IU/kg/ mỗi 6 giờ x 3 lần.
Điều trị biến chứng
- Hoại tử: Can thiệp sớm, điều trị kháng sinh tích cực và hỗ trợ tưới máu là chìa khóa ngăn người hoại tử. Cắt bỏ tổn thương và ghép da có thể cần thiết trong một số trường hợp.
- DIC: Đặc trưng bằng các đốm xuất huyết ngày càng tăng, các vết bầm tụ máu, chảy máu dai dẳng tại vị trí chích tĩnh mạch hoặc nướu răng mặc dù đã điều trị kháng sinh đầy đủ và chăm sóc hỗ trợ >> gợi ý DIC. Điều trị theo DIC(đông máu rải tác trong lòng mạch).
- Các biến chứng khác đe dọa tính mạng: ARDS, di chứng thần kinh từ hôn mê đến đái tháo nhạt, viêm phổi bệnh viện, viêm màng ngoài tim, nhiễm trùng tiết niệu.
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
Quản lý dịch
- Việc quản lý cẩn thận sự cân bằng chất lỏng và điện giải là rất quan trọng, vì tình trạng thừa hoặc thiếu nước đều có liên quan đến những hậu quả bất lợi.
- Có bằng chứng cho thấy việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch duy trì được ưu tiên hơn so với hạn chế lượng dịch đưa vào trong 48 giờ đầu tiên ở những bối cảnh có tỷ lệ tử vong cao và khi bệnh nhân đến trễ. Không có đủ bằng chứng để hướng dẫn thực hành trong những bối cảnh khác.
Giảm áp lực nội sọ
- Bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn có áp lực nội sọ (ICP) tăng cao và đang hôn mê hoặc hôn mê có thể được hưởng lợi từ việc lắp đặt thiết bị theo dõi ICP.
- ICP > 20 mmHg là bất thường và cần được điều trị; đồng thời có cơ sở để điều trị cả các mức ICP thấp hơn (tức là > 15 mmHg) nhằm tránh những đợt tăng lớn hơn có thể dẫn đến thoát vị não và tổn thương thân não không hồi phục.
Xem thêm:
Tăng áp lực nội sọ.
Hạ thân nhiệt
- Hiện nay, việc đánh giá hạ thân nhiệt mục tiêu ở bệnh nhân viêm màng não nặng thu hút sự quan tâm vì có bằng chứng cho thấy phương pháp này có thể mang lại lợi ích trong nhóm bệnh nhân bị thiếu oxy não toàn bộ sau khi ngừng tim.
- Tuy vậy, vẫn cần thêm dữ liệu nghiên cứu trước khi có thể đưa ra khuyến cáo hạ thân nhiệt điều trị áp dụng cho bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn nặng.
LẶP LẠI XÉT NGHIỆM DỊCH NÃO TỦY
Các tác giả nêu rằng các biểu hiện cải thiện trên lâm sàng phản ánh khả năng đáp ứng với điều trị tốt hơn so với kết quả xét nghiệm dịch não tủy (CSF) sau khi hoàn thành điều trị.
Mặc dù không được khuyến cáo thực hiện thường quy, vẫn có những tình huống cần tiến hành chọc dò tủy sống (LP) lặp lại ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn, bao gồm:
- Khi không ghi nhận bằng chứng cải thiện sau 48 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị thích hợp.
- Trong khoảng 2 đến 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị khi tình trạng viêm màng não do vi sinh vật kháng lại các thuốc kháng sinh tiêu chuẩn (ví dụ: nhiễm phế cầu khuẩn kháng реniϲilliıѕ), đặc biệt ở những trường hợp không đáp ứng như kỳ vọng.
- Sốt dai dẳng trên 8 ngày mà không có nguyên nhân khác.
Việc lặp lại nuôi cấy csf cần bảo đảm quy trình vô trùng. Đối với bệnh nhân có kết quả nuôi cấy CSF lặp lại dương tính dù đã điều trị thích hợp bằng liệu pháp kháng sinh đường tiêm truyền, có thể cân nhắc sử dụng kháng sinh trong tủy sống (hoặc trong não thất).
Tài liệu tham khảo
- Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults
- Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults. Uptodate. Topic 1290 Version 46.0
- Dexamethasone to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in adults. Uptodate. Topic 1299 Version 34.0
- Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị Viêm Màng não