FCCS: Phân tích khí máu động mạch và điều trị

Post key: cbb54fec-ab2c-548b-8162-421c102d965c
Slug: fccs-phan-tich-khi-mau-dong-mach-va-dieu-tri
Excerpt: Hướng dẫn phân tích rối loạn toan–kiềm dựa trên khí máu động mạch (ABG) và điện giải trong cấp cứu/ICU: cách diễn giải pH, PaCO2, HCO3−; đánh giá bù trừ hô hấp với công thức dự đoán PaCO2; tính anion gap (AG) và Δgap để phát hiện rối loạn hỗn hợp (ví dụ: kiềm hô hấp kèm nhiễm toan chuyển hóa tăng AG). Nội dung được hệ thống qua các ca lâm sàng, đồng thời chọn biện pháp can thiệp ban đầu phù hợp theo cơ chế (tăng oxy, hồi sức bù dịch/chế phẩm máu trong sốc, đặt nội khí quản và dùng naloxone trong suy hô hấp do ngộ độc, xử trí nhiễm toan/kiềm do dịch truyền hoặc lợi tiểu, theo dõi sát diễn tiến hô hấp). Tài liệu tham khảo: FCCS 2021. Appendix 5. Arterial blood gas analysis and treatment; Arterial Blood Gas. GRAMPROJECT.
Recognized tags: xet-nghiem, ca-lam-sang, icu, cap-cuu

GIỚI THIỆU

Các rối loạn axit–bazơ được trình bày nhằm giúp người học thực hành phân tích các thông tin trên khí máu động mạch và rối loạn điện giải, từ đó xác lập các biện pháp can thiệp ban đầu phù hợp.

Phân tích khí máu động mạch

Trong các rối loạn toan–kiềm phức tạp, việc nắm vững delta gap (Δgap) có thể hỗ trợ nhận diện rối loạn phối hợp. Đối với nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (anion gap, AG) không phức tạp, khi AG tăng thêm 1 mmol/L so với giá trị bình thường thì nồng độ [HCO3 ] sẽ giảm tương ứng 1 mmol/L. Khoảng lệch giữa mức thay đổi của AG và mức thay đổi của [HCO3] so với các giá trị bình thường được gọi là Δgap và có thể biểu thị như sau:

Δ gap = (độ lệch của AG so với bình thường) – (độ lệch của [HCO3] so với bình thường)

Giá trị bình thường của Δgap là 0. Tuy nhiên, sai số đo có thể làm Δgap dao động trong khoảng 0 ± 6. Nếu Δgap dương, đồng thời tồn tại tình trạng kiềm chuyển hóa. Nếu mức giảm [HCO3] vượt quá mức tăng AG (tức [HCO3] giảm nhiều hơn tương ứng), Δgap âm sẽ xuất hiện; khi đó có thể tồn tại đồng thời tình trạng nhiễm toan chuyển hóa AG bình thường (tăng Clo máu). Độ lệch nhỏ của Δgap có thể không đủ để khẳng định rối loạn phối hợp về mặt axit–bazơ, vì vậy các dữ kiện lâm sàng phải luôn được đặt trong bối cảnh chung.

Để phân tích các tình huống tiếp theo, có thể giả định HCO3 bình thường là 24 mmol/L và AG bình thường là 12 mmol/L và sử dụng công thức:

[Na] – ([Cl] + [HCO3])

Các hướng dẫn lý thuyết được mô tả tại: Phân tích khí máu động mạch (ABG) và Theo dõi cân bằng Oxy và tình trạng toan kiềm - rối loạn axit-bazơ.

TRƯỜNG HỢP 1

Một phụ nữ 78 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp và tăng lipid máu, được chuyển đến khoa chăm sóc trung gian để tiếp tục đánh giá và quản lý tình trạng viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Bà được đưa vào khoa cấp cứu cách đây 12 giờ. Hiện tại bà thở nhanh kèm tăng công thở. Sinh hiệu lần lượt: nhịp tim 105 nhịp/phút, huyết áp 110/68 mm Hg, nhịp thở 22 nhịp/phút và nhiệt độ 38,4°C (101,2°F). Khám thực thể ghi nhận ran ngáy hai bên và tri giác bình thường. Bà đang được cung cấp oxy bổ sung 3 L/phút qua cannula mũi; độ bão hòa oxy đo bằng máy đo độ bão hòa oxy xung mạch (SpO2) là 88%. Khí máu động mạch được thực hiện như một phần của quá trình đánh giá liên tục và cho kết quả:

  • Độ pH 7,47
  • PaCO2 31 mm Hg (4.13 kPa)
  • PaO2 55 mm Hg (7,33 kPa)
  • HCO3 (được tính toán) 22 mmol/L

1a. Câu nào sau đây mô tả tốt nhất về rối loạn axit-bazơ?

  • Nhiễm toan chuyển hóa
  • Kiềm hô hấp
  • Kiềm hô hấp và toan chuyển hóa
  • Kiềm hô hấp và kiềm chuyển hóa

Đáp án đúng là B, Kiềm hô hấp.

Độ pH nằm trong hướng kiềm. PaCO2 thấp gợi ý diễn tiến thuộc về thành phần hô hấp hơn là thành phần chuyển hóa. Công thức để nhận định quá trình hô hấp cấp tính hay không là:


Tăng pH = 0,08 × (40 – PaCO2)/10

Áp dụng dữ kiện của trường hợp này, mức tăng pH dự kiến là 0,072, tương ứng pH dự kiến 7,47. Như vậy, chỉ có quá trình hô hấp đơn thuần.

Tiếp theo có thể kiểm tra mức đệm của HCO3 bằng công thức:

Sự giảm [HCO3] = 2 × ∆PaCO2/10

Dữ liệu khí máu cho thấy [HCO3] giảm 1,8 mmol/L; giá trị này xấp xỉ mức giảm 2 mmol/L của [HCO3] đã tính toán.

Mặc dù bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm toan chuyển hóa, nhưng việc giảm [HCO3] ở mức phù hợp với đáp ứng của kiềm hô hấp làm khả năng nhiễm toan chuyển hóa giảm đi. Trên lâm sàng, cần luôn đánh giá cùng lúc các chất điện giải với khí máu động mạch và tính khoảng trống anion. Không có bằng chứng gợi ý kiềm chuyển hóa khi [HCO3] gần giá trị bình thường.

1b. Biện pháp can thiệp nào sau đây là phù hợp nhất?

  • Đặt nội khí quản và thở máy
  • Thông khí không xâm lấn
  • Tăng nồng độ oxy bổ sung
  • Không can thiệp gì mới

Đáp án đúng là C, Tăng nồng độ oxy bổ sung.

Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy đáng kể. Tuy nhiên, chỉ dựa trên thông tin được nêu, bà có thể không cần hỗ trợ gì thêm ngoài việc tăng nồng độ oxy bổ sung và tiếp tục theo dõi sát. Nếu có bất kỳ dấu hiệu xấu đi nào về nhịp thở hoặc tri giác, cần cân nhắc hỗ trợ thông khí áp lực dương.

TRƯỜNG HỢP 2

Một người đàn ông 26 tuổi đến khoa cấp cứu vì đa chấn thương sau tai nạn va chạm xe máy. Bệnh nhân ngủ gà với GCS 13đ. Khảo sát ban đầu ghi nhận đường thở thông thoáng và thông khí đều hai bên. Sinh hiệu: nhiệt độ 36,2°C (97,2°F), nhịp tim 116 nhịp/phút, nhịp thở 20 nhịp/phút, huyết áp 100/50 mm Hg và SpO2 99% khi thở với mặt nạ không thở lại. Chụp X-quang cho thấy xương sườn trái bị gãy, không ghi nhận tràn máu màng phổi hoặc tràn khí màng phổi.

Khí máu động mạch ban đầu:

  • pH 7.31
  • PaCO2 32 mm Hg (4,27 kPa)
  • PaO2 163 mm Hg (21,73 kPa)
  • Na 140 mmol/L
  • Cl 105 mmol/L
  • HCO3 15 mmol/L

2a. Rối loạn toan–kiềm nào đang xảy ra?

  • Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap
  • Nhiễm toan hô hấp
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap
  • Nhiễm toan chuyển hóa với kiềm hô hấp

Đáp án đúng là C, Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap.

Độ pH là toan. Nồng độ bicarbonate thấp phù hợp với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa. Bước tiếp theo là đánh giá xem có hay không sự bù trừ hô hấp thích hợp.


PaCO2 phù hợp để bù trừ = 1,5 x [HCO3] + 8 ± 2

Trong trường hợp này, bù trừ thích hợp sẽ tạo ra PaCO2 30,5 ± 2 mmHg. Như vậy, bù trừ hô hấp là phù hợp. Bước tiếp theo là tính anion gap.

AG = [Na] – ([Cl] + [HCO3])

AG trong trường hợp này = [140] – [(105+15)] = 20 mmol/L.

Bệnh nhân này bị nhiễm toan chuyển hóa có tăng anion gap. Với nhiễm toan có tăng anion gap, cần tính Δgap để xác định liệu có các quá trình chuyển hóa bổ sung hay không.

Δgap = (độ lệch của AG so với bình thường) – (độ lệch của [HCO3] so với bình thường)
= (20 - 12) - (24 - 15)
= - 1 mmol/L

Giá trị này nằm trong phạm vi bình thường 0 ± 6, do đó cho thấy không có quá trình chuyển hóa bổ sung nào diễn ra.

2b. Nguyên nhân nghi ngờ gây ra rối loạn toan–kiềm là gì?

  • Nhiễm toan ceton do tiểu đường
  • Nhiễm toan lactic
  • Urê huyết
  • Tăng thông khí

Đáp án đúng là B, Nhiễm toan lactic.

Nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng cao có thể ghi nhớ bằng cụm từ MUDPILES: viết tắt của methanol, urê huyết, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, paracetamol/acetaminophen, isoniazid, nhiễm toan lactic, ethylene glycol hoặc methanol và salicylate.

Trường hợp này mô tả một bệnh nhân chấn thương bị sốc kèm giảm tưới máu, dẫn đến nhiễm toan lactic.

2c. Biện pháp can thiệp nào sau đây là phù hợp nhất?

  • Tiêm tĩnh mạch bicarbonate
  • Truyền dịch và chế phẩm máu
  • Không cần can thiệp vào thời điểm này
  • Đặt nội khí quản

Đáp án đúng là B, Truyền dịch và chế phẩm máu.

Mục tiêu là phục hồi tưới máu cho các mô. Bệnh nhân này đang bị sốc mất máu giảm thể tích. Phương pháp điều trị là truyền dịch và chế phẩm máu, đồng thời kiểm soát tình trạng xuất huyết.

TRƯỜNG HỢP 3

Một nữ sinh viên đại học 21 tuổi đã không thức dậy vào buổi sáng sau khi tham dự một bữa tiệc của hội sinh viên, nơi có rượu và ma túy. Đội cấp cứu được gọi đến. Bệnh nhân được cung cấp oxy bổ sung qua mặt nạ không thở lại, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và đã bắt đầu truyền dịch. Sinh hiệu ban đầu tại khoa cấp cứu: nhịp tim 102 nhịp/phút, nhịp thở 10 nhịp/phút, huyết áp 92/60 mm Hg và SpO2 là 94%. Bệnh nhân chỉ rên rỉ khi kích thích đau, không đáp ứng đúng vị trí. Máu được lấy để xét nghiệm bao gồm khí máu động mạch, kết quả:

  • pH 7,23
  • PaCO2 60 mm Hg (8.0 kPa)
  • Na 141 mmol/L
  • K 4.0 mmol/L
  • Cl 110 mmol/L
  • HCO3 26 mmol/L

3a. Rối loạn toan–kiềm nào đang xảy ra?

  • Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap
  • Nhiễm toan hô hấp
  • Nhiễm toan hô hấp và toan chuyển hóa không tăng anion gap
  • Nhiễm toan hô hấp và nhiễm kiềm chuyển hóa

Đáp án đúng là B, Nhiễm toan hô hấp.

Độ pH là toan. PaCO2 tăng cho thấy rối loạn thuộc cơ chế hô hấp. Tiếp theo cần xác định đây là quá trình hô hấp cấp tính hay mãn tính.

Đối với nhiễm toan hô hấp cấp tính, mức giảm pH được tính theo:

Sự giảm pH = 0,08 x ∆PaCO2/10

Do đó, độ pH giảm = 0,08 x 20/10 = 0,16, gần với giá trị quan sát được tương ứng với PaCO2 60 mm Hg (8.0 kPa). Điều này xác nhận đây là quá trình hô hấp cấp tính.

Nếu có bù trừ chuyển hóa, nồng độ bicarbonate tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mm Hg (1,33 kPa) tăng PaCO2. Trong trường hợp này, mức thay đổi 20 mm Hg của PaCO2 tương ứng với mức tăng 2 mmol/L bicarbonate. Nồng độ HCO3 là 26 mmol/L, cao hơn 2 mmol/L so với giá trị bình thường 24 mmol/L và phù hợp với sự bù trừ chuyển hóa thích hợp.

3b. Biện pháp can thiệp đầu tiên cần thực hiện là gì?

  • Đặt nội khí quản và tiêm tĩnh mạch naloxone
  • Sử dụng than hoạt tính
  • Thông khí áp lực dương không xâm lấn
  • Không có sự can thiệp bổ sung

Đáp án đúng là A, Đặt nội khí quản và tiêm tĩnh mạch naloxone.

Bệnh nhân này có giảm thông khí liên quan đến ngộ độc thuốc và rượu. Than hoạt tính không đảo ngược được tình trạng suy hô hấp. Bệnh nhân không được phát hiện cho đến buổi sáng hôm sau, do đó thời điểm sử dụng than hoạt đã quá muộn. Rối loạn tri giác mức độ nặng là chống chỉ định thông khí áp lực dương không xâm lấn; chỉ cân nhắc thông khí áp lực dương không xâm lấn khi bệnh nhân tỉnh táo và có khả năng bảo vệ đường thở. Do đó, bệnh nhân cần được đặt nội khí quản để kiểm soát suy hô hấp và có thể dùng naloxone đồng thời.

TRƯỜNG HỢP 4

Một người đàn ông 55 tuổi được chuyển vào khoa ICU hậu phẫu sau cắt túi mật nội soi theo yêu cầu. Trong mổ có tổn thương động mạch gan do thầy thuốc gây ra; bệnh nhân được hồi sức với dung dịch muối sinh lý và các sản phẩm máu.
Sinh hiệu lúc nhập: nhịp tim 115 nhịp/phút, nhịp thở 12 nhịp/phút (nhịp thở của máy), huyết áp 105/68 mm Hg và SpO 2 99% với FiO 2 50%.
Các thông số xét nghiệm:
  • pH 7.32
  • PaCO 2 36 mm Hg (4,8 kPa)
  • Na 146 mmol/L
  • K 3,8 mmol/L
  • Cl 117 mmol/L
  • HCO 3 18 mmol/L

4a. Rối loạn toan–kiềm nào đang xảy ra?

  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và toan hô hấp
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và toan chuyển hóa không tăng anion gap
  • Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap

Đáp án đúng: D, Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap

pH đang ở mức toan và nồng độ HCO 3 giảm phản ánh một quá trình rối loạn chuyển hóa. Bước tiếp theo là đánh giá độ phù hợp của bù trừ hô hấp.

Hô hấp bù trừ:
PaCO 2 dự đoán = 1,5 x [HCO 3 ] + 8 ± 2
= 1,5 x [18] + 8 ± 2
= 35 ± 2
Trong trường hợp này, bệnh nhân có bù trừ hô hấp phù hợp. Tiếp theo cần xác định xem anion gap (AG) có tăng hay không.
AG = [Na] – ([Cl] + [HCO 3 ])
= 146 – (117 + 18)
= 11 mmol/L
Không ghi nhận gia tăng anion gap; do đó chẩn đoán là nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap.

4b. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng gây ra rối loạn toan–kiềm nhiều nhất ở bệnh nhân này?

  • Sốc tim
  • Sốc mất máu
  • Truyền nước muối sinh lý
  • Giảm thông khí

Đáp án đúng: C, Truyền nước muối sinh lý

Nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường tương ứng với nhiễm toan tăng clo máu. Cơ chế thường liên quan đến mất HCO 3 qua đường tiêu hóa hoặc qua thận hoặc hồi sức thể tích bằng dung dịch muối đẳng trương. Trong tình huống này, bệnh nhân được hồi sức bằng dịch truyền dư thừa do xuất huyết trong phẫu thuật.
Bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo máu xuất phát từ hồi sức bằng dung dịch muối đẳng trương.
Sốc tim và sốc mất máu thường gây nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng cao. Giảm thông khí sẽ dẫn đến nhiễm toan hô hấp. Can thiệp thích hợp là chuyển sang dịch truyền tĩnh mạch có hàm lượng clorua thấp hơn, ví dụ như Ringer lactat.

TRƯỜNG HỢP 5

Một người đàn ông 81 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đợt cấp suy tim sung huyết. Trong 48 giờ qua, ông đã được tiêm tĩnh mạch furosemid liều cao, giúp cai máy thở áp lực dương không xâm lấn. Hiện tại, bệnh nhân thở oxy bằng canula mũi.
Sinh hiệu: nhịp tim 88 nhịp/phút, nhịp thở 18 lần/phút, huyết áp 120/72 mmHg và SpO 2 97% với oxy canula 6 L/phút.
Kết quả xét nghiệm:
  • pH 7.50
  • PaCO 2 45 mmHg (5,87 kPa)
  • Na 136 mmol/L
  • Cl 96 mmol/L
  • HCO 3 33 mmol/L

5a. Rối loạn toan–kiềm nào đang xảy ra?

  • Kiềm chuyển hóa và toan hô hấp
  • Kiềm chuyển hóa
  • Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap
  • Nhiễm toan hô hấp

Đáp án đúng: B, Kiềm chuyển hóa

pH ở mức kiềm. Sự gia tăng HCO 3 gợi ý một rối loạn chuyển hóa. Bù trừ hô hấp trong kiềm chuyển hóa được đánh giá bằng công thức sau:
Sự tăng PaCO 2 = 0,6 đến 0,7 x Δ[HCO 3 ]
= 0,6 đến 0,7 x (33 - 24)
= 0,6 đến 0,7 x 9
= 5.4 đến 6.3 mmHg (0,72 đến 0,84 kPa)
Do đó, mức tăng PaCO 2 là biểu hiện bù trừ hô hấp phù hợp.
Tính toán anion gap (AG) cho kết quả bình thường là 7 mmol/L.

5b. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng gây ra rối loạn toan–kiềm nhiều nhất?

  • Suy hô hấp tăng CO 2
  • Quá tải thể tích dẫn đến suy tim sung huyết
  • Tăng tiết cortisol
  • Dùng thuốc lợi tiểu

Đáp án đúng: D, Thuốc lợi tiểu

Kiềm chuyển hóa thường có đặc điểm giảm clorua (giảm thể tích máu) hoặc tăng clorua (tăng thể tích máu). Ở bệnh nhân này, sử dụng thuốc lợi tiểu có khả năng là nguyên nhân gây ra kiềm chuyển hóa nhiều nhất.

5c. Phương pháp điều trị nào sau đây là phù hợp?

  • Bắt đầu lại thông khí áp lực dương không xâm lấn
  • Quản lý acetazolamide
  • Tiếp tục lợi tiểu bằng furosemid
  • Giảm liều dùng furosemid và cân nhắc việc truyền dịch

Đáp án đúng: D, Giảm liều dùng furosemid và cân nhắc bù dịch

Kiềm chuyển hóa do thiếu clorua được điều chỉnh bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý. Ngừng furosemid để phòng ngừa thiếu clorua và các đợt cấp của nhiễm kiềm chuyển hóa.
Cần theo dõi cẩn thận cân bằng dịch ở bệnh nhân có tiền sử suy tim và nên cân nhắc hỗ trợ tư vấn của chuyên khoa.

TRƯỜNG HỢP 6

Một phụ nữ 58 tuổi, có tăng huyết áp và bệnh thận mạn, được đưa đến bệnh viện vì ngộ độc rượu. Bệnh nhân ngủ gà và đáp ứng khi kích thích đau.
Sinh hiệu: nhịp tim 110 nhịp/phút, huyết áp 142/88 mm Hg, nhịp thở 10 nhịp/phút, nhiệt độ 37°C (98,6°F) và SpO 2 94%.
Kết quả xét nghiệm:
  • pH 7,23
  • Na 134 mmol/L
  • PaCO 2 38 mmHg (5,06 kPa)
  • K 6.1 mmol/L
  • PaO 2 78 mm Hg (10,4 kPa)
  • Cl 100 mmol/L
  • HCO 3 15 mmol/L
  • BUN: 62 mg/dL
  • Creatinin 3,7 mg/dL
  • Glucose 125 mg/dL (6.9 mmol/L)

6a. Câu nào sau đây mô tả tốt nhất về rối loạn toan–kiềm?

  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và kiềm chuyển hóa
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và nhiễm toan hô hấp
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và toan chuyển hóa không tăng anion gap

Đáp án đúng: C, Toan chuyển hóa tăng AG và toan hô hấp

pH giảm (toan) và HCO 3 thấp biểu thị rối loạn chuyển hóa. Công thức dự kiến bù trừ hô hấp là:
PaCO 2 = 1,5 x [HCO 3 ] + 8 ± 2
PaCO 2 kỳ vọng xấp xỉ 30 mmHg (4.0 kPa). Do đó, PaCO 2 cao hơn giá trị dự kiến gợi ý có một rối loạn toan–kiềm phối hợp khác của nhiễm toan hô hấp.
Nhiễm toan hô hấp nhiều khả năng là hậu quả của ức chế hô hấp do ngộ độc. Bệnh nhân có suy hô hấp cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện tình trạng hô hấp xấu đi và khả năng phải nâng mức hỗ trợ thông khí tích cực hơn.
Khoảng trống anion (AG) được tính như sau; giá trị 19 mmol/L tăng lên có thể xuất phát thứ phát từ bệnh thận mạn. Tuy nhiên, các anion không đo được khác (ví dụ: lactate) có thể góp phần làm tăng AG.
Có thể tính toán Δgap cho trường hợp này: độ lệch AG so với bình thường là 7 mmol/L và độ lệch [HCO 3 ] so với bình thường là 9 mmol/L. Hiệu số -2 mmol/L không có khả năng phản ánh một quá trình toan–kiềm thứ ba.

TRƯỜNG HỢP 7

Một người đàn ông 80 tuổi, có tăng huyết áp, tiểu đường và suy dinh dưỡng, nhập viện vì ho, sốt và hạ huyết áp. Chụp X-quang ngực cho thấy viêm phổi thùy dưới bên phải.
Sinh hiệu: nhịp tim 115 nhịp/phút, huyết áp 90/52 mm Hg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 38,3°C (101°F) và SpO 2 95% với oxy canula mũi 8 lít/phút.
Kết quả xét nghiệm:
  • pH 7,35
  • Na 132 mmol/L
  • PaCO 2 32 mm Hg (4,27 kPa)
  • K 4.0 mmol/L
  • PaO 2 78 mm Hg (10,4 kPa)
  • Cl 103 mmol/L
  • HCO 3 17 mmol/L
  • BUN: 20 mg/dL
  • Creatinin 1,4 mg/dL
  • Albumin 1,5 g/dL

7a. Câu nào sau đây mô tả tốt nhất về rối loạn toan–kiềm?

  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap
  • Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap
  • Nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap và nhiễm kiềm hô hấp
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và nhiễm toan chuyển hóa không tăng anion gap

Đáp án đúng: A, Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap

pH ở mức toan nhẹ và nồng độ [HCO 3 ] thấp cho thấy rối loạn chuyển hóa. Công thức dự kiến bù trừ hô hấp là:
PaCO 2 = 1,5 x [HCO 3 ] + 8 ± 2
Do đó, PaCO 2 dự kiến khoảng 33 mmHg (4,4 kPa). Anion gap được tính là 12 mmol/L, có vẻ bình thường. Tuy nhiên, cần tính đến nồng độ albumin.
Một hạn chế của phương pháp tiếp cận truyền thống trong phân tích rối loạn toan–kiềm là tác động của việc giảm albumin máu lên khoảng trống anion. Khoảng trống anion dự kiến giảm 2,5 đến 3 mmol/L cho mỗi 1 g/dL.
Ở bệnh nhân này, albumin 1,5 g/dL (giả định albumin bình thường là 4 g/dL) sẽ làm giảm khoảng trống anion dự kiến xuống còn 5 đến 6 mmol/L. Như vậy, khoảng trống anion tính toán bằng 12 mmol/L là tăng 6 mmol/L.
Điều quan trọng là nhận ra tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng AG khi đánh giá mức độ nặng của bệnh ở bệnh nhân này. Bối cảnh lâm sàng phù hợp với nhiễm trùng huyết nặng và cần chỉ định đo nồng độ lactic.

TRƯỜNG HỢP 8

Một người đàn ông 60 tuổi mắc bệnh mạch máu động mạch và tăng huyết áp được chuyển đến khoa cấp cứu do khó thở và đau bụng. Sinh hiệu ghi nhận: nhịp tim 90 nhịp/phút, huyết áp 168/96 mmHg, nhịp thở 25 lần/phút, nhiệt độ 37,2°C (99°F), SpO2 98% khi thở oxy qua canula mũi 2 lít/phút.
Kết quả xét nghiệm:
  • pH 7,55
  • Na 135 mmol/L
  • PaCO2 15 mmHg (2.0 kPa)
  • K 3.8 mmol/L
  • PaO2 98 mm Hg (13.07 kPa)
  • Cl 101 mmol/L
  • HCO3 13 mmol/L

8a. Câu nào sau đây mô tả tốt nhất về rối loạn toan–kiềm ?

  • Kiềm hô hấp cấp tính
  • Kiềm hô hấp mãn tính
  • Kiềm hô hấp cấp tính và kiềm chuyển hóa
  • Kiềm hô hấp cấp tính và nhiễm toan chuyển hóa

Đáp án đúng là D, Kiềm hô hấp cấp tính và nhiễm toan chuyển hóa

Giá trị pH ở mức kiềm và PaCO2 thấp cho thấy rối loạn bắt nguồn từ thành phần hô hấp. Tiếp theo cần xác định đó là kiềm hô hấp cấp tính hay mãn tính.
Công thức dự đoán đối với kiềm hô hấp cấp tính là:
Mứ tăng pH = 0,08 × (40 – PaCO2)/10
Áp dụng số liệu trường hợp này cho thấy mức tăng pH dự kiến tương ứng 0,2 hoặc pH 7,6, cao hơn 7,55.
Công thức đối với kiềm hô hấp mãn tính là:
Mức tăng pH = 0,03 × (40 – PaCO2)/10
Kết quả tính toán tương ứng với mức tăng pH là 0,075 hoặc pH 7,475. Các tính toán này gợi ý sự tồn tại của rối loạn toan–kiềm thứ hai. Tính anion gap (AG) cho trường hợp là 21 mmol/L, qua đó xác định rối loạn thứ hai là nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap.
Có thể đồng thời tính Δgap. Độ lệch của anion gap so với bình thường là 9 mmol/L và độ lệch của [HCO3] so với bình thường là 11 mmol/L. Hiệu số giữa hai độ lệch là -2, cho thấy không có bằng chứng của rối loạn toan–kiềm thứ ba.

8b. Nguyên nhân nào sau đây có thể gây ra rối loạn toan–kiềm ?

  • Thuyên tắc phổi
  • Nhiễm trùng huyết
  • Thuốc lợi tiểu
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và suy thận

8b. Đáp án đúng là B, Nhiễm trùng huyết

Trạng thái toan–kiềm có giá trị gợi ý nguyên nhân gây diễn biến của bệnh nhân. Ở trường hợp này, kiềm hô hấp kèm nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap là kiểu rối loạn toan–kiềm điển hình của nhiễm trùng huyết. Ngộ độc salicylate cũng có thể liên quan đến kiểu rối loạn toan–kiềm này. Thuyên tắc phổi thường biểu hiện như một rối loạn kiềm chuyển hóa, trong khi nhiễm toan hiện tại không phù hợp cho bệnh nhân huyết động ổn định. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu chủ yếu dẫn đến kiềm chuyển hóa hơn là nhiễm toan. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và suy thận rất có thể gây nhiễm toan hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa.

TRƯỜNG HỢP 9

Một phụ nữ 70 tuổi được đưa vào ICU do ngất xỉu sau nhiều ngày nôn mửa. Sinh hiệu: nhịp tim 140 nhịp/phút, huyết áp 80/50 mmHg, nhịp thở 24 lần/phút, nhiệt độ 37,0°C (98,6°F).
Kết quả xét nghiệm:
  • pH 7,30
  • Na 138 mmol/L
  • PaCO2 36 mm Hg (4,8 kPa)
  • K 3.0 mmol/L
  • PaO2 88 mm Hg (11,73 kPa)
  • Cl 93 mmol/L
  • HCO3 20 mmol/L
  • Glucose 90 mg/dL (5.0 mmol/L)

9a. Câu nào sau đây mô tả tốt nhất về rối loạn toan–kiềm ?

  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và kiềm chuyển hóa
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và nhiễm toan hô hấp
  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap và toan chuyển hóa không tăng anion gap

Câu trả lời chính xác trả lời là B, Toan chuyển hóa tăng AG và kiềm chuyển hóa

Giá trị pH ở mức toan và [HCO3] thấp chứng tỏ có quá trình rối loạn chuyển hóa. Công thức để xác định mức bù trừ hô hấp dự kiến là:
PaCO2 = 1,5 x [HCO3] + 8 ± 2
Áp dụng công thức, PaCO2 dự kiến xấp xỉ 38 mmHg (5,07 kPa), gần với PaCO2 thực đo là 36 mm Hg (4,8 kPa). Anion gap được tính là 25 mmol/L, xác định sự hiện diện của nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap. Cần tính Δgap cho trường hợp này. Độ lệch của AG so với bình thường là 13 mmol/L và độ lệch của [HCO3] so với bình thường là 4 mmol/L. Hiệu số 9 mmol/L cho thấy có sự hiện diện của kiềm chuyển hóa.
[HCO3] không giảm nhiều như kỳ vọng tương ứng mức độ nhiễm toan. Bối cảnh lâm sàng gợi ý mất thể tích do nôn mửa, từ đó phù hợp với kiềm chuyển hóa. Nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap (toan acid lactic) là hậu quả của tình trạng hạ huyết áp.

TRƯỜNG HỢP 10

Một người đàn ông 55 tuổi có tiền sử đái tháo đường và tăng huyết áp, xuất hiện buồn nôn, nôn và đau bụng. Sinh hiệu: nhịp tim 124 nhịp/phút, huyết áp 102/50 mmHg, nhịp thở 22 lần/phút và nhiệt độ 36,4°C (97,6°F).
Kết quả xét nghiệm:
  • pH 7,45
  • Na 134 mmol/L
  • PaCO2 34 mmHg (4,53 kPa)
  • K 3.2 mmol/L
  • PaO2 85 mmHg (11,33 kPa)
  • Cl 85 mmol/L
  • HCO3 23 mmol/L
  • Glucose 420 mg/dL (23.3 mmol/L)

10a. Câu nào sau đây mô tả tốt nhất về rối loạn toan–kiềm ?

  • Nhiễm toan hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa
  • Nhiễm toan hô hấp, nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm kiềm chuyển hóa
  • Kiềm hô hấp, toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa
  • Kiềm hô hấp và toan chuyển hóa

Đáp án đúng là C, Kiềm hô hấp, toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa

Giá trị pH của bệnh nhân gần như bình thường, do đó cần sớm nghi ngờ có rối loạn toan–kiềm phức tạp. Tiền sử gợi ý khả năng đái tháo đường với nhiễm toan ceton; vì vậy phép tính đầu tiên là anion gap, tăng ở mức 26 mmol/L. Tiến hành sử dụng công thức để xác định thành phần hô hấp bù trừ cho tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.
PaCO2 = 1,5 x [HCO3] + 8 ± 2
Theo đó, PaCO2 dự kiến xấp xỉ 42 mmHg (5,60 kPa). Do PaCO2 của bệnh nhân thấp hơn, với 34 mmHg (4,53 kPa), có hiện tượng kiềm hô hấp.
Δgap cần được tính trong trường hợp này. Độ lệch của anion gap so với bình thường là 14 mmol/L, và độ lệch của [HCO3] so với bình thường là 1 mmol/L. Hiệu số 13 mmol/L cho thấy sự hiện diện của kiềm chuyển hóa. [HCO3] không giảm nhiều như kỳ vọng tương ứng mức độ nhiễm toan. Bối cảnh lâm sàng phù hợp với nhiễm toan ceton do đái tháo đường kèm tình trạng giảm thể tích do nôn mửa, đồng thời có nhiễm kiềm hô hấp, có thể thứ phát sau cơn đau.
Có thể tiếp cận vấn đề theo một cách khác bằng cách xác định pH là kiềm. PaCO2 thấp hơn thúc đẩy việc đánh giá xem đây là quá trình hô hấp cấp tính hay mãn tính. Khả năng cao là cấp tính, vì vậy sử dụng công thức cho kiềm hô hấp cấp tính:
Tăng pH = 0,08 × (40 – PaCO2)/10
Dựa trên dữ liệu trường hợp này, mức tăng pH dự kiến là 0,048 hoặc pH 7,45, tương tự giá trị của bệnh nhân. Các rối loạn toan–kiềm khác vẫn có thể được xác định vì anion gap luôn được tính toán.

Tài liệu tham khảo

  1. FCCS 2021. Appendix 5. Arterial blood gas analysis and treatment
  2. Arterial Blood Gas. GRAMPROJECT