Đau

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Đau (tùy thuộc nguyên nhân)

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự	Mô tả
A (đường thở)	Đánh giá đường thở (nguy cơ tắc nghẽn do thuốc an thần)
B (hô hấp)	↑ Tần số thở(thường)
C (tuần hoàn)	±↓ Huyết áp, ↑ Nhịp tim
D (khiếm khuyết thần kinh)	Ý thức thay đổi (V,P,U,D)* kích động
E (bộ lộ thăm khám)	Các biểu hiện phụ thuộc vào nguyên nhân gây đau
L _PC (xét nghiệm tại giường)	Định hướng vị trí hoặc hội chứng của đau (ví dụ: men gan đối với đau bụng, khí máu động mạch[ABG] đối với sự không phù hợp giữa thuốc giảm đau và thuốc an thần)
U _PC (siêu âm tại giường)	Định hướng vị trí hoặc hội chứng của đau (ví dụ: sỏi mật, sỏi thận)

* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

Phụ thuộc vào vị trí liên quan

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tùy theo vị trí liên quan. Ví dụ:

Đau ngực – bóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ, viêm thực quản, co thắt thực quản, viêm tụy, GERD, bệnh loét dạ dày, co thắt phế quản, tắc mạch phổi, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm sụn sườn, rối loạn lo âu, lạm dụng cocaine.

THĂM DÒ

X-quang, CT scan, ECG, Siêu âm tim (thay đổi tùy theo vị trí liên quan)

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Cân nhắc điều trị

Mục tiêu: điểm đau ≤ mức có thể chịu đựng được do bệnh nhân xác định (ví dụ: ≤ 5 trên 10)
Thận trọng: với bệnh nhân cao tuổi, rối loạn chức năng thận và/hoặc gan, suy hô hấp, nguy cơ tắc nghẽn đường thở cao

Điều trị chung

Đau cấp tính mức độ vừa phải

Áp dụng: ưu tiên đường uống/đường ruột (ngoại trừ: buồn nôn/nôn, thay đổi ý thức nghiêm trọng, tắc ruột/thiếu máu cục bộ/không liên tục); Giảm đau cải thiện bằng tiếp cận đa phương thức
Thuốc: Acetaminophen: tối đa 4 gam/ngày (chia 4 - 6 liều), thận trọng với bệnh gan; NSAID (trừ aspirin): thận trọng nếu suy thận, lượng nước tiểu ít, mất nước/giảm thể tích, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa; sử dụng trong thời gian ngắn và liều lượng thấp; opioid (ví dụ oxycodone, hydromorphone, morphine) để giảm đau đối với cơn đau dữ dội hơn; xem xét các phương pháp điều trị tại chỗ (nóng/lạnh, xoa bóp, miếng dán gây tê cục bộ-lidocain)

Đau cấp/nặng: Opioid tĩnh mạch (IV)

Áp dụng: Liều bolus có chuẩn độ, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA); không khuyến khích dùng liều nền cố định; dành riêng cho bệnh nhân đặt nội khí quản hoặc bệnh nhân dung nạp opioid cao; điều chỉnh liều lượng/khoảng cách dùng để tránh an thần quá mức và ức chế hô hấp; Theo dõi tình trạng hô hấp (đánh giá mức độ an thần và nhịp thở thường xuyên, đo độ bão hòa oxy xung mạch[SpO₂] liên tục); Nếu dung nạp (sử dụng trước đó)/nghiện: có thể cần dùng liều cao hơn
Thuốc: Fentanyl: khởi phát nhanh; sử dụng cho cơn đau cấp tính, an toàn ở những người có huyết động không ổn định/co thắt phế quản, tác dụng ngắn ở liều bolus thấp (ví dụ 25-50 mcg), tích lũy thuốc khi truyền liên tục, có thể gây nhịp tim chậm ở liều cao; Morphine và hydromorphone: được ưu tiên hơn khi điều trị bằng liều bolus ngắt quãng; tránh sử dụng morphin trong suy thận (tích lũy các chất chuyển hóa có hoạt tính); Xem xét bổ sung ketamine dưới dạng bolus liều thấp (ví dụ 10 mg) hoặc truyền liên tục (0,1 – 0,3 mg/kg/giờ); có thể giúp thiết lập sự không phù hợp giữa cơn đau và thuốc an thần; tiết kiệm opioid; có thể gây khó chịu/ảo giác
Điều trị thêm thuốc chống nôn nếu buồn nôn/nôn

Xem thêm: Sử dụng Opioid để giảm đau cấp cho bệnh nhân nằm viện

Điều trị cụ thể dựa theo nguyên nhân

Điều trị đau cụ thể dựa theo nguyên nhân
Căn nguyên	Điều trị
Đau bụng	Giảm đau không cản trở quá trình chẩn đoán! Acetaminophen ± NSAID ± oxycodone ± fentanyl/hydromorphone nếu nặng
Đau lưng cơ xương khớp	Acetaminophen ± NSAID ± thuốc bôi ± oxycodone
Bỏng	Acetaminophen ± oxycodone; fentanyl/hydromorphone ± ketamine nếu nặng
Gãy xương và trật khớp	Cố định chi bị tổn thương, nâng cao; acetaminophen ± NSAID ± oxycodone ± fentanyl/hydromorphone nếu nặng; xem xét giảm đau trục thần kinh và phong bế dây thần kinh ngoại biên; thuốc an thần để giảm đau cho thủ thuật
Chứng đau nửa đầu(Migraine)	NSAID ± acetaminophen ± truyền dịch, thuốc chống nôn; triptans nếu dùng lâu dài
Các thủ thuật xâm lấn	Xem xét giảm đau trước; gây tê cục bộ/khu vực

Acetaminophen (paracetamol) và NSAID liều giảm đau đường uống thông thường cho người lớn

Thuốc	Liều(uống)	Liều tối đa/ngày
Thuốc giảm đau Non-NSAID
Acetaminophen (paracetamol) (1)	325 đến 650 mg mỗi 4 đến 6 giờ hoặc 1000 mg mỗi 6 giờ, tối đa 3 lần mỗi ngày	3000mg; Riêng 4000 mg ở những bệnh nhân được lựa chọn, giám sát y tế. Tránh hoặc sử dụng liều hàng ngày thấp hơn (tối đa 2000 mg) ở người lớn tuổi, bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính với gan (ví dụ, thường xuyên uống rượu, suy dinh dưỡng) hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ quan.
NSAID không chọn lọc
Axit axetic
Diclofenac (2)	50 mg mỗi 8 đến 12 giờ	150mg Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, hướng dẫn sử dụng đi kèm ở Hoa Kỳ cho phép lên đến 200 mg Mức tối đa được chấp thuận ở Canada là 100 mg
Etodolac	200 đến 400 mg mỗi 6 đến 8 giờ	1000 mg
Indomethacin	25 đến 50 mg mỗi 8 đến 12 giờ	150mg Đối với các tình trạng thấp khớp, hướng dẫn sử dụng đi kèm ở Hoa Kỳ cho phép lên đến 200 mg
Sulindac	150 đến 200 mg mỗi 12 giờ	400mg
Fenamates
Meclofenamate (meclofenamic acid)	50 mg mỗi 4 đến 6 giờ , hoặc 100 mg 3 lần mỗi ngày trong tối đa 6 ngày đối với chứng đau bụng kinh	400mg
Mefenamic acid	250 mg mỗi 6 giờ , hoặc 500 mg 3 lần mỗi ngày	1000mg Đối với chứng đau bụng kinh, lên đến 1500 mg
Nonacidic
Nabumetone	1000 mg một đến hai lần mỗi ngày	2000mg
Oxicams
Meloxicam (1)	7,5 đến 15 mg một lần mỗi ngày (viên nén thông thường, hỗn dịch uống) 5 đến 10 mg một lần mỗi ngày (viên nang)	15 mg (viên nén thông thường, hỗn dịch uống) 10 mg (viên nang)
Piroxicam	10 đến 20 mg một lần mỗi ngày	20mg
Propionic acids
Fenoprofen	200 mg mỗi 4 đến 6 giờ hoặc 400 đến 600 mg mỗi 6 đến 8 giờ	3200mg
Flurbiprofen	50 mg mỗi 6 giờ hoặc 100 mg mỗi 8 đến 12 giờ	300mg
Ibuprofen (1)	400 mg mỗi 4 đến 6 giờ hoặc 600 đến 800 mg mỗi 6 đến 8 giờ	3200 mg (cấp tính), 2400 mg (mãn tính)
Ketoprofen	50 mg mỗi 6 giờ hoặc 75 mg mỗi 8 giờ	300mg
Naproxen (dạng cơ bản(base))	Dạng cơ bản(base): 250 đến 500 mg mỗi 12 giờ hoặc 250 mg mỗi 6 đến 8 giờ Naproxen natri: 275 đến 550 mg mỗi 12 giờ hoặc 275 mg mỗi 6 đến 8 giờ	Dạng cơ bản(base): 1250 mg (cấp tính); 1000 mg (mãn tính); có thể tăng lên 1500 mg trong thời gian bùng phát bệnh Naproxen natri: 1375 mg (cấp tính); 1100 mg (mãn tính); có thể tăng lên 1650 mg trong thời gian bùng phát bệnh
Oxaprozin	1200 mg một lần mỗi ngày	1200 mg hoặc 1800 mg tùy thuộc vào cân nặng cơ thể
Salicylate (đã axetyl hóa)
Aspirin	325 đến 1000 mg mỗi 4 đến 6 giờ (Không thường được sử dụng cho chứng đau mãn tính và viêm, liều cao bị hạn chế bởi độc tính, ức chế chức năng tiểu cầu không thể đảo ngược)	4000mg
Salicylat (không acetyl hóa)
Diflunisal	500 mg mỗi 8 đến 12 giờ	1500mg
Magie salicylat	1160 mg mỗi 6 giờ	4640mg
Salsalate	1000 mg mỗi 8 đến 12 giờ hoặc 1500 mg mỗi 12 giờ	3000mg
NSAID chọn lọc COX-2
Celecoxib	200 mg mỗi ngày hoặc 100 mg mỗi 12 giờ	400mg
Etoricoxib	30 đến 60 mg một lần mỗi ngày	60 mg (đau mãn tính và viêm) 120 mg (đau cấp tính kéo dài đến 8 ngày)

(1) Cũng có thể sử dụng theo đường tiêm.
(2) Cũng có sẵn dưới dạng thuốc dùng ngoài(da, niêm mạc).

Thuốc giảm đau Non-Opioid phổ biến được sử dụng trong chu phẫu ở người lớn

Thuốc	Liều đề xuất	Thời điểm dùng
Acetaminophen (paracetamol)	Uống: 325 đến 1000 mg mỗi 4 đến 6 giờ; liều tối đa 4 g mỗi ngày Đường tĩnh mạch(IV): Cân nặng ≥50 kg: 650 mg mỗi 4 giờ hoặc 1000 mg mỗi 6 giờ, liều tối đa 4 g mỗi ngày Cân nặng <50 kg hoặc nghiện rượu mãn tính, suy dinh dưỡng hoặc mất nước: 12,5 mg/kg cứ sau 4 giờ hoặc 15 mg/kg cứ sau 6 giờ, tối đa 750 mg/liều, tối đa 3,75 g/ngày	Trước, trong và sau phẫu thuật
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Celecoxib	200 đến 400 mg uống trước phẫu thuật; 200 mg uống sau mỗi 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật	Trước phẫu thuật (1) , trong phẫu thuật và sau phẫu thuật cho đến khi xuất viện
Diclofenac	50 mg uống mỗi 6 đến 12 giờ, tối đa 150 mg trong 24 giờ
Ibuprofen	600 đến 800 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ
Ketoprofen	50 đến 75 mg uống mỗi 6 đến 8 giờ
Naproxen (dạng cơ bản - base)	500 mg uống mỗi 12 giờ
Ketorolac (4)	Cân nặng ≥50 kg và tuổi <65: 15 đến 30 mg IV mỗi 6 đến 8 giờ Cân nặng <50 kg hoặc tuổi ≥65: 15 mg IV mỗi 6 đến 8 giờ
Meloxicam (5)	15 mg uống (viên nén thông thường) hoặc 30 mg tiêm tĩnh mạch một lần mỗi ngày
Gabapentinoids
Pregabalin	75 đến 150 mg uống một lần (trước phẫu thuật); 75 mg uống mỗi 12 giờ (sau phẫu thuật)	Trước phẫu thuật, sau phẫu thuật cho đến khi xuất viện đối với bệnh nhân bị đau vừa đến nặng
Gabapentin	300 đến 600 mg uống mỗi 8 giờ
Ketamin	Trong phẫu thuật: Tiêm tĩnh mạch liều cao 0,25 đến 0,5 mg/kg (tối đa 35 mg) sau đó truyền tĩnh mạch 0,1 đến 0,5 mg/kg/giờ (2 đến 8 mcg/kg/phút)	Trong khi phẫu thuật; sau phẫu thuật nên được xem xét nếu quy trình bệnh viện cho phép
Lidocain	Bolus: 1 mg/kg IBW IV gần thời điểm khởi mê Truyền: 1 đến 2 mg/kg IBW/giờ trong khi phẫu thuật	Trong khi phẫu thuật; sau phẫu thuật có thể được cân nhắc nếu quy trình bệnh viện cho phép và phẫu thuật có liên quan đến mức độ viêm cao (ví dụ, phẫu thuật bụng, phẫu thuật vú hoặc phẫu thuật cột sống)
Dexamethasone	4 đến 8 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống mỗi 8 giờ	Trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật
Thuốc chủ vận thụ thể Alpha-2
Clonidine	IV: 1 đến 4 mcg/kg một lần Uống: 200 đến 300 mcg một lần Miếng dán xuyên da: 0,2 mg/24 giờ cho bệnh nhân truyền ketamine trong nhiều ngày	Trước và sau phẫu thuật
Dexmedetomidine	Liều tải, nếu huyết động ổn định (có thể bỏ qua): ≤0,5 mcg/kg IV trong 10 đến 15 phút Truyền: 0,3 đến 0,7 mcg/kg/giờ	Trong và sau phẫu thuật

(3) Đối với một số thủ thuật phẫu thuật, không nên dùng NSAID cho đến khi bác sĩ phẫu thuật xác nhận tình trạng cầm máu trong khi phẫu thuật đã đầy đủ.
(4) Một số tác giả đề xuất tránh dùng ketorolac ở những bệnh nhân bị suy thận đáng kể (tức là CrCl <60 mL/phút) và những người có nguy cơ cao bị tổn thương thận cấp tính.
(5) Do thời gian bán hủy kéo dài (tức là ~24 giờ) nên tác dụng giảm đau đầy đủ của meloxicam có thể chậm phát huy hơn so với các NSAID tác dụng ngắn hơn.

Liều khởi đầu Opioid phổ biến trong đau cấp cho người lớn chưa từng sử dụng Opioid

Liều khởi đầu Opioid phổ biến trong đau cấp cho người lớn chưa từng sử dụng Opioid
Thuốc	Liều khởi đầu (6)(7)	Tác dụng kéo dài (8)
Fentanyl	25 đến 50 mcg IV cho đau mức độ vừa và nặng tương ứng; lặp lại sau mỗi 2 đến 5 phút nếu cần cho đến khi giảm đau đầy đủ hoặc xảy ra tác dụng phụ; sau đó đánh giá lại phác đồ kiểm soát cơn đau	30 đến 60 phút (do phân phối lại)
Morphin	1 đến 3 mg IV; lặp lại sau mỗi 5 đến 10 phút nếu cần cho đến khi giảm đau đầy đủ; sau đó 1 đến 3 mg IV sau mỗi 1 đến 4 giờ nếu cần	3 đến 5 giờ
Hydromorphone	0,2 đến 0,5 mg IV; lặp lại sau mỗi 5 phút nếu cần cho đến khi giảm đau đầy đủ, sau đó 0,2 đến 0,5 mg IV sau mỗi 3 đến 4 giờ nếu cần	3 đến 4 giờ
Oxycodone (dạng giải phóng ngay lập tức)	5 đến 10 mg uống mỗi 3 đến 4 giờ khi cần thiết	3 đến 6 giờ
Hydromorphone (dạng giải phóng ngay lập tức)	2 đến 4 mg uống mỗi 3 đến 4 giờ khi cần thiết	3 đến 4 giờ
Hydrocodone (dạng giải phóng ngay lập tức)	5 đến 10 mg uống mỗi 4 đến 6 giờ khi cần thiết	4 đến 8 giờ
Morphine (dạng giải phóng ngay lập tức)	7,5 đến 15 mg uống mỗi 3 đến 4 giờ khi cần thiết	3 đến 5 giờ
Tramadol (dạng giải phóng ngay lập tức)	50 đến 100 mg uống mỗi 4 đến 6 giờ khi cần (tối đa 400 mg mỗi ngày)	4 đến 6 giờ
Tapentadol (dạng giải phóng tức thời)	Uống 50 đến 100 mg mỗi 4 đến 6 giờ khi cần thiết; liều tối đa: - Ngày đầu tiên: 700 mg mỗi ngày - Ngày 2 và những ngày tiếp theo: 600 mg mỗi ngày	4 đến 6 giờ
Codeine (dạng giải phóng ngay lập tức)	15 đến 30 mg uống mỗi 4 đến 6 giờ khi cần thiết	4 đến 6 giờ
Methadone	2,5 đến 5 mg uống mỗi 8 đến 12 giờ	4 đến 8 giờ cho liều duy nhất, tăng lên 8 đến 12 giờ với liều lặp lại

(6) Liều thấp hơn có thể có hiệu quả đối với những bệnh nhân đồng thời dùng thuốc giảm đau không phải opioid. Giảm liều khoảng 50% và giảm tần suất được bảo đảm cho người lớn tuổi hoặc suy nhược hoặc bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan hoặc thận, lưu lượng tim thấp hoặc suy hô hấp.
(7) Đối với những bệnh nhân đang dùng opioid liều cao mãn tính (ví dụ, >50 miligam tương đương morphin mỗi ngày) hoặc thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid (tức là methadone hoặc buprenorphine), nên bắt đầu với liều ở mức cao trong phạm vi được hiển thị ở đây và khoảng cách liều ở mức thấp trong phạm vi được hiển thị ở đây, trong khi vẫn tiếp tục dùng opioid cơ bản. Điều quan trọng là phải theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân như vậy để kiểm soát cơn đau và các tác dụng phụ liên quan đến opioid và điều chỉnh liều cho phù hợp.
(8) Thời gian tác dụng rất khác nhau giữa các cá nhân và bị ảnh hưởng bởi liều lượng, sự thay đổi trong quá trình chuyển hóa, kinh nghiệm chủ quan của bệnh nhân và sự kết hợp với các liệu pháp khác. Do đó, thời gian tác dụng dự kiến của từng loại opioid chỉ là ước tính sơ bộ.

Phác đồ PCA (giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát) ở người lớn

Ví dụ về phác đồ PCA dành cho người lớn
Thuốc	Hàm lượng(dóng gói)	Khoảng liều khởi đầu	Khoảng thời gian khóa(Lockout)
Hydromorphone	0.2 mg/mL	0.1 đến 0.3 mg	6 đến 10 phút
Morphine	1 mg/mL	0.5 đến 2 mg	6 đến 10 phút
Fentanyl	10 mcg/mL	5 đến 20 mcg	4 đến 8 phút

Có sự khác biệt lớn giữa các tổ chức trong cài đặt bơm tiêm điện PCA. Bảng này là một ví dụ về một phác đồ.

Đối với những bệnh nhân đang dùng opioid liều cao mãn tính (ví dụ, >50 miligam tương đương morphin mỗi ngày) hoặc thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid (tức là methadone hoặc buprenorphine), nên bắt đầu với liều theo nhu cầu ở mức cao nhất trong phạm vi được hiển thị trong bảng này và khoảng thời gian khóa ở mức thấp nhất trong phạm vi được hiển thị, trong khi vẫn tiếp tục dùng opioid cơ bản. Điều quan trọng là phải theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân như vậy để kiểm soát cơn đau và các tác dụng phụ liên quan đến opioid và điều chỉnh cài đặt PCA cho phù hợp.

Thuốc Opioid thường được sử dụng trong ICU dành cho người lớn

Các khuyến cáo:

Opioid IV là nhóm thuốc đầu tay để điều trị triệu chứng đau do thần kinh.
Tất cả các Opioid IV đều có hiệu quả như nhau khi được chuẩn độ với điểm số đau như nhau.
Thuốc giảm đau Non-opioid nên được coi là làm giảm lượng Opioid được sử dụng và tác dụng không mong muốn do Opioid gây ra.

Thuốc Opioid thường được sử dụng trong ICU dành cho người lớn
Thuốc và liều khởi đầu truyền IV liên tục	Tác dụng không mong muốn	Các yếu tố tích lũy thuốc
Fentanyl 12.5-25 µg/giờ hoặc 0.35-0.5 µg/kg	Cứng cơ	Suy gian, thể tích phân bố nhiều, tính ưa mỡ cao, độ thanh thải không thể đoán trước (thời gian bán thải nhạy cảm với bối cảnh kéo dài) khi truyền kéo dài.
Morphine 1-2 mg/giờ	Hạ huyết áp, nhịp tim chậm do giải phóng Histamine	Suy gan, tích lũy chất chuyển hóa có hoạt tính (3-morphon glucuronid) ở người suy thận.
Hydromorphone 0.25-0.5 mg/giờ	Các tác động quá liều đo lỗi dùng thuốc của Opioid có hiệu lực cao	Suy gan
Remifentanil liều nạp: 1.5 µg/kg, truyền liên tục: 0.5-15 µg/kg/giờ		Căng cứng thành ngực, đau dội lại khi ngưng truyền liên tục

Xem thêm: ABCDEF Bundle (ICU Liberation Bundle A-F) , hoặc An thần, giảm đau, giãn cơ trong thở máy, ICU , và Kiểm soát giảm đau - an thần với Fentanyl và Midazolam

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Theo dõi lại và điều trị bổ sung

Đánh giá lại sau 15-30 phút: tập trung vào hiệu quả giảm đau và các tác dụng phụ; mức độ theo dõi cần thường xuyên hơn khi sử dụng opioid IV bolus hoặc truyền opioid liên tục.
Bổ sung các biện pháp can thiệp không dùng thuốc: hỗ trợ về mặt cảm xúc và tâm lý; giảm thiểu các kích thích cũng như các tư thế có thể làm tăng khó chịu; áp dụng liệu pháp xoa bóp, châm cứu, thiền và/hoặc thư giãn.
Dự phòng táo bón: thêm thuốc senna/docusate khi người bệnh đang dùng opioid.
Lựa chọn nâng cao: cân nhắc thuốc giảm đau hướng thần kinh trong bệnh lý đau thần kinh (ví dụ gabapentin, pregabalin).

THẬN TRỌNG

Opioid: nguy cơ ức chế hô hấp; nguy cơ tăng lên khi phối hợp với các thuốc an thần khác.
Người cao tuổi: tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ của thuốc.
Suy gan/suy thận: cần xem xét và có thể phải điều chỉnh liều.
Tránh benzodiazepin để giảm đau: nguy cơ gây mê sảng cao.

Tài liệu tham khảo

Pain. CERTAIN
What Is The “Safest” Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs?
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and acetaminophen (paracetamol): Usual oral dosing for adults with pain or inflammation and selected characteristics. Uptodate 2024
Approach to the management of acute pain in adults. Uptodate 2024
ICU Liberation Bundle (A-F). SCCM