Phân loại và xử trí cấp cứu ở trẻ em

GIỚI THIỆU

Tử vong trong bệnh viện thường xảy ra trong 24 giờ đầu. Phần lớn các trường hợp tử vong này có thể phòng ngừa được nếu trẻ bệnh nặng được sàng lọc, phân loại, nhận diện sớm các dấu hiệu cấp cứu và xử trí kịp thời. Lọc bệnh là quy trình sàng lọc nhanh trẻ khi trẻ được đưa đến cơ sở y tế lại phòng đăng ký khám bệnh; quy trình này cũng có thể triển khai tại phòng khám hoặc khoa cấp cứu.

Tại khoa Cấp Cứu, tiếp cận theo tam giác nhi khoa: PALS - Tiếp cận có hệ thống.

PHÂN LOẠI

Tiến hành nhanh chóng phân loại trẻ thành 3 nhóm sau:

Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần xử trí ngay hoặc chuyển vào khoa Cấp Cứu.
Trẻ có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám trước nhằm đánh giá và điều trị kịp thời.
Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc không thuộc nhóm ưu tiên sẽ được khám theo thứ tự.

Phân loại và thời gian tối đa phải xử trí
Phân loại	Thời gian
Cấp cứu	0 phút
Ưu tiên	10 phút
Không cấp cứu, không ưu tiên	120 phút

THỨ TỰ CÁC BƯỚC SÀNG LỌC

Hỏi bà mẹ lý do đưa trẻ đến khám, đồng thời quan sát và sờ tay chân trẻ.

Lọc bệnh và xử trí cấp cứu
Tìm dấu hiệu cấp cứu Nếu có ⇒ xử trí cấp cứu ngay
Cấp cứu hô hấp	Thông thoáng đường thở Cố định cột sống cổ (nghi ngờ chấn thương cột sống cổ) Bóp bóp qua Mask Thở Oxy
Sốc	Cầm máu Thở Oxy Truyền dịch nhanh, truyền máu Adrenaline (sốc phản vệ)
Hôn mê, co giật	Thông thoáng đường thở Cố định cột sống cổ (nghi ngờ chấn thương cột sống cổ) Nằm nghiêng Thở Oxy Diazepam tiêm tĩnh mạch/ bơm qua hậu môn Glucose truyền tĩnh mạch
Mất nước nặng (trẻ tiêu chảy)	Bù dịch uống/qua sonde dạ dày Truyền dịch
Tìm các dấu hiệu ưu tiên Nếu có ⇒ khám trước
Không có dấu hiệu cấp cứu, không ưu tiên ⇒ khám theo thứ tự
Hỏi bệnh sử, khám toàn diện, xét nghiệm ⇒ chẩn đoán và điều trị nguyên nhân

Tìm những dấu hiệu cấp cứu đồng thời xử trí cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa Cấp Cứu

Nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu cấp cứu nào phải cấp cứu ngay, kêu gọi giúp đỡ, sau đó tiếp tục và hoàn thành việc đánh giá và làm xét nghiệm cấp cứu: thử đường huyết bằng que (Dextrostix), dung tích hồng cầu (HCT).
Nếu Dextrostix < 50 mg/dl hoặc nghi ngờ hạ đường huyết và bệnh nhân còn tỉnh, uống được: cho uống Glucose 15g/lần, lặp lại sau 5-10 phút nếu cần.
Tìm các dấu hiệu cấp cứu theo thứ tự ưu tiên (bên dưới).

Dấu hiệu cấp cứu hô hấp

Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở
Tím tái
Rút lõm ngực nặng
Thở rít thì hít vào (stridor) khi nằm yên
Trẻ thở rít, hỏi bà mẹ trẻ có hít sặc không. Nếu có, trẻ có thể bị dị vật đường thở.

Dấu hiệu sốc

Tay chân lạnh
Thời gian đổ đầy mao mạch chậm ≥ 3 giây, kiểm tra bằng cách ấn làm trắng móng tay sau đó thả ra tính thời gian hồng trở lại.
Mạch cổ tay (mạch quay) yếu, nhanh hoặc không bắt được.
Tìm vết thương đang chảy máu để cầm máu.
Hỏi bà mẹ nếu xuất hiện đột ngột sau tiêm thuốc hoặc côn trùng cắn nghi ngờ phản vệ.

Dấu hiệu hôn mê và co giật

Đánh giá mức độ tri giác bởi thang điểm avpu: A (alert) trẻ tỉnh; V (voice) đáp ứng với lời nói; P (pain) đáp ứng với kích thích đau(véo da hoặc kéo tóc vùng trán); U (unconscious) bất tỉnh/ hôn mê. Trẻ cần cấp cứu khi không đáp ứng với kích thích đau hoặc đang co giật.
Hỏi bà mẹ trẻ có bị chấn thương đầu cổ không. Nếu có hoặc nghi ngờ, phải cố định cột sống cổ ngay.

Dấu hiệu mất nước nặng ở trẻ bị tiêu chảy

Mất nước nặng khi có ≥ 2 dấu hiệu sau:

Trẻ li bì hoặc khó đánh thức
Dấu hiệu mắt trũng
Nếp véo da bụng mất rất chậm (> 2 giây)

Tìm dấu hiệu ưu tiên để trẻ được khám trước, điều trị kịp thời

Trẻ có dấu hiệu ưu tiên khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

Sốt cao
Bi bì, bứt rứt, không yên
Suy hô hấp: ngưỡng thở nhanh ở trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút, trẻ 2 tháng đến dưới 12 tháng: ≥ 50 lần/phút, trẻ 12 tháng đến 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.
Gầy mòn nặng hoặc phù 2 chân
Lòng bàn tay rất nhợt
Bỏng
Tai nạn, ngộ độc
Trẻ bệnh dưới 2 tháng tuổi
Có giấy chuyển viện từ tuyến trước

Những trẻ có dấu hiệu ưu tiên đều có nguy cơ diễn tiến nặng và nhanh, vì thế cần khám, đánh giá trước để xử trí kịp thời, không phải xếp chờ thứ tự khám. Nếu trẻ có chấn thương hoặc có vấn đề ngoại khoa thì cần có sự hỗ trợ của ngoại khoa.

Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu, không có dấu hiệu ưu tiên

Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu cũng như không có dấu hiệu ưu tiên thì chờ khám theo thứ tự.

Tiêu chuẩn chuyển vào khoa Cấp Cứu khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau:

Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở
Tím tái
Rút lõm ngực nặng
Thở rít thì hít vào khi nằm yên
Sốc

XỬ TRÍ

Xem thêm: PALS - tiếp cận có hệ thống - tam giác nhi khoa.

Cấp cứu hô hấp

Tình trạng	Xử trí cấp cứu
Dị vật đường thở	Thực hiện vỗ lưng ấn ngực khi trẻ nhỏ (< 1 tuổi). Thực hiện Heimlich khi trẻ lớn.
Ngừng thở	Khai thông đường thở. Cố định cột sống cổ khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ. Bóp bóng qua mask. Thở Oxy.
Tím tái Rút lõm ngực Thở rít khi nằm yên	Thở Oxy.

Khó thở do sặc, dị vật đường thở

Xử trí trẻ bị khó thở do sặc (dị vật đường thở)
Trẻ nhỏ(< 1 tuổi): thủ thuật vỗ lưng - ấn ngực
Nằm sấp, đầu thấp; đặt đầu và thân trên cánh tay, tạo góc nghiêng 30 độ hướng xuống dưới (sử dụng đùi của bạn để hỗ trợ). Vỗ lưng 5 cái bằng gót bàn tay giữa 2 xương bả vai. Kiểm tra: Nếu còn khó thở: lật ngửa (bằng cách chuyển sang tay đối diện), ấn ngực 5 cái bằng 2 ngón tay trên xương ức ngay dưới đường liên núm vú, độ sâu từ 1/3 đến 1/2 đường kính trước sau của ngực. Nếu hết khó thở, hồng hào: bồng trẻ đầu cao, giữ yên. Kiểm tra miệng lấy dị vật nếu nhìn thấy. Nếu còn tắc nghẽn: lặp lại vỗ lưng, ấn ngực cho đến khi dị vật được loại bỏ hoặc trẻ diễn tiến bất tỉnh. Nếu trẻ bất tỉnh: kích hoạt cấp cứu, tiến hành CPR; trước mỗi lần thổi ngạt cần kiểm tra đường thở, loại bỏ dị vật nếu nhìn thấy.
Trẻ lớn: thủ thuật Heimlich
Đứng sau, vòng 2 tay qua người trẻ ngay dưới hạ sườn. Một tay nắm lại tạo thành nắm đấm và tay đối diện ôm lấy nắm đấm ngay dưới mũi ức(thượng vị). Dùng lực kéo ngược (đẩy bụng) nhanh hướng lên trên và hướng vào cơ hoành 5 lần; kiểm tra miệng lấy dị vật nếu nhìn thấy. Tiếp tục cho đến khi dị vật bị loại bỏ hoặc trẻ diễn tiến bất tỉnh. Nếu trẻ bất tỉnh: kích hoạt cấp cứu, tiến hành CPR; trước mỗi lần thổi ngạt cần kiểm tra đường thở, loại bỏ dị vật nếu nhìn thấy.

Xem thêm: Hóc nghẹn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ - Nghiệm pháp Heimlich

Khai thông đường thở

– Trẻ tỉnh:

Kiểm tra miệng lấy dị vật nếu thấy.
Hút sạch dịch tiết.
Đặt trẻ ở tư thế dễ chịu nhất.

– Trẻ hôn mê:

Ngửa cổ: nâng cằm (một tay đặt lên trán, tay còn lại đưa cằm ra trước) hoặc ấn hàm (trong trường hợp nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, dùng 2 tay với ngón cái đặt lên gò má, các ngón còn lại nâng hàm đưa ra trước, cố định cột sống cổ).
Lấy dị vật nếu nhìn thấy (không cố tình móc tìm dị vật).
Hút sạch dịch tiết.
Kiểm tra việc thở: quan sát sự di động của lồng ngực, nghe âm thở.
Đặt trẻ ơ tư thế an toàn.

Xem thêm: PALS - xử trí cấp cứu hô hấp và khoa học hồi sinh tim phổi nhi khoa.

Cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp

Xem chi tiết:

Cấp cứu sốc

Tình trạng	Xử trí cấp cứu
Sốc	Thở Oxy. Lập đường truyền tĩnh mạch: đường truyền ngoại biên. Truyền dịch nhanh 10 - 20 ml/kg. Giữ ấm.
Sốc mất máu	Cầm máu. Truyền dịch nhanh 20 ml/kg. Truyền máu.
Sốc phản vệ	Adrenaline. Truyền dịch nhanh 10 - 20 ml/kg. Albuterol. Anti-histamin. Corticorsteroid.

Xem thêm: PALS: Xử trí Sốc

Truyền dịch trong sốc

Lập đường truyền tĩnh mạch, thất bại sau 5 phút: lập đường truyền trong xương.
Lấy máu xét nghiệm cấp cứu, đo đường huyết hoặc test nhanh Dextrostix.
Truyền Ringer lactate hoặc Natri chloride 0.9% 10 - 20 ml/kg hoặc 20 ml/kg/giờ.

Sau đó đánh giá lại:

Sau truyền lần đầu: Không cải thiện, lặp lại 10 - 20 ml/kg.
Sau truyền lần hai: Không cải thiện, cao phân tử 20 ml/kg/giờ, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), hội chẩn.

Sau khi cải thiện (mạch, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch bình thường):

Giảm tốc độ, truyền dịch duy trì, tìm nguyên nhân sốc.

Chú ý:

Nếu hạ đường huyết huyết (< 3 mmol/L hoặc < 45 mg/dL): truyền Glucose 10%.
Sốc mất máu: truyền máu 20 ml/kg sau truyền Ringer lactate/ Natri chloride 0.9% lần đầu.
Xác định và điều trị nguyên nhân: sốc phản vệ, sốc tim.

Đường truyền trong xương

Thiết lập đường truyền trong xương cần có thiết bị chuyên dụng để đảm bảo an toàn và dễ thực hiện, xem thêm: PALS - đường truyền trong xương.

Trong thực tế, tại Việt Nam, không phải cơ sở y tế nào cũng sẵn có thiết bị chuyên dụng. Do đó, có thể cân nhắc sử dụng thiết bị sẵn có.

- Dụng cụ:

kim 18G (kim rút thuốc), bơm tiêm 3 ml

- Kỹ thuật:

Đặt trẻ nằm ngửa, đặt drap cuộn dưới gối, gối co
Vị trí: xương chày dưới lồi củ chày 1 - 2 khoát ngón tay
Dùng bơm tiêm 3 ml gắn kim 18 G đâm góc 90^o đến kim, xuyên qua vỏ xương
Kiểm tra vị trí đúng đầu kim: kim tự đứng thẳng, rút ra dịch tủy
Gắn dịch truyền

- Lưu ý:

đường truyền trong xương cho: dịch, máu, thuốc cấp cứu. Rút kim ngay khi có đường truyền < 24 giờ để tránh viêm tủy xương.

Cấp cứu trẻ hôn mê, co giật

Tình trạng	Xử trí cấp cứu
Hôn mê	Thông thoáng đường thở. Cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ. Nằm nghiêng an toàn. Truyền Glucose nếu có hạ đường huyết.
Co giật	Thông thoáng đường thở. Nằm nghiêng an toàn. Diazepam tĩnh mạch hoặc bơm qua hậu môn.

Tư thế an toàn của trẻ hôn mê

Tư thế an toàn của trẻ hôn mê
Thang điểm AVPU
A: trẻ tỉnh V: đáp ứng với lời nói P: đáp ứng với kích thích đau U: không đáp ứng
Không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ
Đặt trẻ nằm nghiêng bên an toàn để giảm nguy cơ hít sặc. Cổ hơi ngửa, đặt 1 bàn tay trẻ dưới gò má bên nằm nghiêng. Đặt 1 chân ở tư thế co và luôn giữ tư thế này.
Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ
Trẻ nằm ngửa, luôn giữ đầu theo trục cơ thể. Dùng nẹp cổ cố định. Đặt 1 túi dịch 1 lít hoặc túi cát mỗi bên đầu để cổ không di động (khi không có sẵn nẹp cổ). Băng cố định trán trẻ ra 2 bên của mặt phẳng cứng.

Xử trí trẻ đang co giật

Xử trí trẻ co giật
Tiếp cận theo thứ tự ABC
A: Thông thoáng đường thở. B: hỗ trợ hô hấp. C: hỗ trợ tuần hoàn. Không được cho vào miệng trẻ vật dụng, thuốc, kể cả cây đè lưỡi chưa quấn gạc.
Diazepam qua đường tĩnh mạch
Liều: 0.2 đến 0.3 mg/kg tĩnh mạch chậm. Con co giật sau 10 phút, lặp lại liều tĩnh mạch chậm. Co giật vẫn tiếp tục sau 10 phút: lặp lại liều tĩnh mạch chậm (hoặc Phenobarbital 20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút kiểm soát co giật ở trẻ < 2 tuần tuổi). Nếu sốc cao (nhiệt độ ≥ 40 độ C, đang hoặc dọa co giật do sốt): lau mát để hạ sốt. Tìm và điều trị nguyên nhân gây co giật: kiểm tra đường máu (Dextrostix) nếu hạ đường huyết (< 3 mmol/L hoặc < 45 mg/dL) truyền Glucose 10 % 5 ml/kg.
Diazepam qua đường hậu môn
Trẻ nằm nghiêng 1 bênm giữ cố định trẻ. Dùng bơm tiêm 1 ml rút thuốc: liều 0.5mg/kg, sau đó gỡ bỏ kim. Đưa ống tiêm vào trực tràng 4 - 5 cm (ít nhất 2 cm) bơm Diazepam. Khép mông trẻ trong vài phút.

Xem thêm: Sốt co giật ở trẻ em

Xử trí sốt trong sốt cao co giật

- Co giật do sốt:

Cấp cứu thường gặp ở trẻ em 6 tháng đến 5 tuổi và hay tái phát.
Trẻ sốt 38 độ C kèm co giật toàn thân ngắn < 5 phút, sau giật trẻ tỉnh.

- Biến chứng nguy hiểm:

Ngạt thở: khi co giật trẻ tiết nhiều đờm gây tắc đường thở.
Thiếu oxy não, tổn thương não: khi co giật kéo dài.

Các bước xử trí co giật
Bước 1: Làm thông thoáng đường thở
Đặt trẻ nằm nghiêng bên: đờm nhớt chảy ra ngoài tránh tắc đường thở. Hút đờm nhớt nếu có sẵn dụng cụ hút.
Bước 2: Đặt thuốc hạ nhiệt qua đường hậu môn
Cởi bỏ quần áo. Đặt hậu môn thuốc hạ nhiệt Paracetamol với liều 10 mg/kg/lần (6 tháng đến 1 tuổi: 1 viên 80 mg; 1 tuổi đến 5 tuổi: 1 viên 150 mg).
Bước 3: Lau mát hạ sốt
Nhúng khăn vào nước ấm hoặc nước thường, vắt ráo. Đặt ở nách-bẹn và lau khắp người. Thêm nước ấm nếu cần. Thay khăn mỗi 2 đến 3 phút. Ngừng lau mát khi nhiệt độ nách < 38 độ C.

- Trẻ co giật sau sơ cứu phải đưa đến cơ sở y tế để chẩn đoán, điều trị thích hợp.

- Không nên:

Vắt chanh, đổ nước vào miệng khi đang co giật gây hít sặc, ngạt thở.
Quấn kín, ủ ấm làm nhiệt độ tăng cao và co giật kéo dài.
Lau mát bằng nước đá vì ít hiệu quả hoặc bằng rượu gây ngộ độc.

Cấp cứu mất nước nặng

Tình trạng	Xử trí cấp cứu
Mất nước nặng không suy dinh dưỡng nặng	Truyền dịch theo phác đồ tiêu chảy mất nước nặng.
Mất nước nặng kèm suy dinh dưỡng nặng	Bù ORS qua sonde dạ dày.

Tiêu chảy mất nước nặng

HƯỚNG DẪN:

Bắt đầu truyền dịch ngay khi có thể.
Chuyển gấp đến cơ sở y tế có thể truyền dịch tĩnh mạch hoặc bệnh viện để truyền tĩnh mạch hoặc đặt ống thông dạ dày bù dịch. Trẻ uống được: uống ORS trong khi vận chuyển.

XỬ TRÍ BẰNG TRUYỀN TĨNH MẠCH ± ĐƯỜNG UỐNG

Bắt đầu truyền tĩnh mạch ngay. Uống ORS khi chuẩn bị.
Truyền Ringer lactate 100 ml/kg (hoặc NaCl 0.9%).

Liều lượng và thời gian truyền dịch theo độ tuổi
Tuổi	Bắt đầu 30 ml/kg trong:	Sau đó 70 ml/kg trong:
Trẻ < 12 tháng	1 giờ*	5 giờ
Trẻ 12 tháng đến 5 tuổi	30 phút*	2 giờ 30 phút

(*) Truyền lần nữa: tương tự nếu mạch yếu hoặc mạch không bắt được.

Cứ 1 - 2 giờ đánh giá lại: mất nước không cải thiện ⇒ truyền nhanh hơn.
Uống ORS khi uống được (5 ml/kg/giờ): thường sau 3 đến 4 giờ (trẻ < 12 tháng); 1 đến 2 giờ (trẻ > 12 tháng).
Đánh giá sau 6 giờ (trẻ < 12 tháng); 3 giờ (trẻ > 12 tháng). Phân loại mất nước. Chọn phác đồ A,B,C.

BÙ NƯỚC QUA SONDE DẠ DÀY HOẶC UỐNG

ORS qua ống thông dạ dày hoặc uống 20 ml/kg/giờ trong 6 giờ (tổng cộng 120 ml/kg/6 giờ).
Cứ sau 1 đến 2 giờ đánh giá lại: Nôn nhiều hoặc hướng bụng ⇒ dịch chậm hơn.
Sau 3 giờ mất nước không cải thiện ⇒ chuyển tuyến trên để truyền tĩnh mạch.
Đánh giá lại sau 6 giờ: phân loại mất nước, chọn phác đồ A,B,C.

Chú ý:

Theo dõi ít nhất 6 giờ sau khi bù dịch để biết chắc chắn bà mẹ có thể duy trì bù nước bằng ORS.

Xem thêm: Tiêu chảy cấp ở trẻ em.

Tài liệu tham khảo

Lọc bệnh và xử trí cấp cứu. TTND. BS. Bạch Văn Cam. Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2020. Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tập 1. NXB Y HỌC
Sốt cao co giật ở trẻ em. Quy trình Bộ y tế Số: 1904 /QĐ-BYT
Hồi sinh tim phổi nâng cao Nhi Khoa 2020. PALS. AHA