Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình(CTCH)

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới thuyên tắc động mạch phổi

là các biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình bệnh lý, được gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Do đó, đánh giá nguy cơ và áp dụng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là cần thiết đối với mọi bệnh nhân có nguy cơ.

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình (CTCH) thuộc nhóm cao nhất trong các chuyên khoa phẫu thuật. Nguy cơ TTHKTM sau phẫu thuật và nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương (PTCH) phụ thuộc đồng thời vào các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến thủ thuật và các yếu tố nguy cơ thuộc bệnh nhân; vì vậy tất cả cần được đánh giá trước mổ. Các nguy cơ ở từng cá thể là không giống nhau, do đó chiến lược dự phòng nên được cá thể hóa.

KHUYẾN CÁO

Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình theo hướng dẫn VNHA 2016

BN phẫu thuật thay khớp háng hoặc thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự phòng TTHKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau:

Heparin TLPTT, Fondaparinux, Dabigatran, Rivaroxaban, Heparin không phân đoạn, kháng Vitamin K liều hiệu chỉnh

I Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )

Hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng

I Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )

BN phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng TTHKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau:

Heparin TLPTT, Fondaparinux, Heparin không phân đoạn, kháng Vitamin K liều hiệu chỉnh

I Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )

Hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng

I Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )

Thời gian duy trì dự phòng trung bình là 10 -14 ngày kể từ khi phẫu thuật

I Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )

Có thể kéo dài thời gian dự phòng sau khi BN ra viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật

IIb Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )

Thời gian bắt đầu dự phòng:

Heparin TLPTT: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18-24 giờ.
Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6-24 giờ
Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6-10 giờ

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TTHKTM THEO NHÓM BỆNH NHÂN

Chỉ định: Quy trình dự phòng TTHKTM áp dụng cho tất cả bệnh nhân thuộc các khoa Chấn thương Chỉnh hình. Các trường hợp bệnh nhân mới nhập viện và bệnh nhân đang nằm điều trị đều thực hiện quy trình này hàng ngày trong quá trình khám – chữa bệnh tại từng khoa.

Mục tiêu: Chuẩn hóa các bước dự phòng nhằm bảo đảm giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch và các biến chứng thuyên tắc mạch.

Thay khớp háng hoặc khớp gối

Nguy cơ TTHKTM: 100% bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối có nguy cơ TTHKTM cao.
Trước khi kê đơn, cần xem xét chống chỉ định và/hoặc nguy cơ xuất huyết.

Tất cả bệnh nhân thay khớp gối hoặc khớp háng
- Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định dự phòng TTHKTM - Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
Thay khớp háng	Thay khớp gối
Dự phòng bằng IPC hoặc tất chun áp lực ngay khi bệnh nhân nhập viện, kéo dài tới khi ra viện VÀ Heparin TLPT thấp x 30-35 ngày (28 ngày theo BYT 2023) HOẶC Rivaroxaban 10mg/ngày x 35 ngày (28 ngày theo BYT 2023) HOẶC Dabigatran 110mg ngày đầu tiên, sau đó 2 viên 110mg/ngày uống 1 lần x 35 ngày HOẶC Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày x 32 - 38 ngày	Dự phòng bằng IPC hoặc tất chun áp lực ngay khi bệnh nhân nhập viện, kéo dài tới khi ra viện VÀ Heparin TLPT thấp x 14 ngày (28 ngày theo BYT 2023) HOẶC Rivaroxaban 10mg/ngày x 14 ngày(28 ngày theo BYT 2023) HOẶC Dabigatran 110 mg (cách dùng tương tự) x 14 ngày HOẶC Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày x 10 - 14 ngày
Aspirin 75 – 100mg/ngày chỉ được chỉ định trong tình huống sau: Bệnh nhân không có YTNC TTHKTM nào khác ngoài phẫu thuật, VÀ: Thời gian nằm viện < 5 ngày; thời gian phẫu thuật < 2 giờ; có thể vận động sớm sau phẫu thuật (trong vòng 24 giờ) Ở những bệnh nhân thỏa mãn hai điều kiện trên, Aspirin được bắt đầu dùng sau 5 ngày dự phòng bằng thuốc chống đông (heparin, heparin TLPT thấp), và kéo dài 30-35 ngày với bệnh nhân thay khớp háng, 14 ngày với bệnh nhân thay khớp gối.

Phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông, đùi

Nguy cơ TTHKTM: có nguy cơ TTHKTM cao.
Trước khi kê đơn, cần xem xét chống chỉ định và/hoặc nguy cơ xuất huyết.

Bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông, đùi
Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định dự phòng TTHKTM. Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông.
Dự phòng bằng IPC (hoặc tất chun áp lực) ngay từ khi vào viện, duy trì tới khi ra viện VÀ Enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày, bắt đầu sau phẫu thuật 12 giờ, x 28 ngày.
Nếu phẫu thuật chưa được thực hiện ngay sau khi vào viện, cân nhắc dự phòng ngay bằng Enoxaparin, ngừng trước giờ phẫu thuật dự kiến 12 giờ, và bắt đầu lại theo phác đồ trên.

Bệnh nhân CTCH ngoại trú, có bất động chi dưới

Bệnh nhân CTCH ngoại trú, có bất động chi dưới
Đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ TTHKTM	Thấp	CAO
		Chân bị cố định cứng, không chịu lực, hoặc bị chấn thương cấp (trật khớp, gãy xương, đứt gân hoàn toàn)
		Bất động tạm thời với chi bị bó bột toàn phần/ bán phần ở trên/dưới gối?
Biện pháp dự phòng	Không bất động hoàn toàn, dụng cụ cố định không cứng, chịu được lực	Không	Có
			Có ≥ 2 yếu tố nguy cơ kèm theo? - Trên 60 tuổi - BMI > 30 kg/m² - Ung thư tiến triển - Hút thuốc lá - Điều trị hormon thay thế, thuốc tránh thai, tamoxifen - Có thai, hoặc ngay sau sinh - Tiền sử cá nhân, gia đình TTHKTM - Bệnh tăng đông đã biết - Suy, giãn tĩnh mạch - Bệnh đồng mắc nặng (suy tim, bệnh phổi, suy thận mạn) - Mới nằm viện, hoặc sau phẫu thuật lớn
			Không	Có
Dự phòng	Không	Cá thể hóa		Enoxaparin 40mg/ ngày
Thời gian dự phòng	Không	Duy trì đến khi hết bất động. Cân nhắc ngừng dự phòng nếu bất động quá 42 ngày

Sơ đồ tiếp cận dự phòng VTE ở bệnh nhân CTCH ngoại trú có bất động chi dưới

Tham khảo:

Bất động chi dưới do chấn thương là yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) với tần suất có thể đến 3%. Tuy nhiên hiện nay chưa có đồng thuận giữa các hướng dẫn điều trị về việc chỉ định dự phòng VTE bằng thuốc trên đối tượng này. Tháng 3/2024, nghiên cứu CASTING đăng tải trên tạp chí Lancet đã giới thiệu thang điểm TRiP(cast) sử dụng để lựa chọn bệnh nhân sau chấn thương cần bất động chi dưới thích hợp cho dự phòng VTE bằng thuốc [với điểm TRiP(cast) Score ≥ 7 điểm]. Xem thêm: TRiP(cast) Score Dự đoán nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch(VTE) ở bệnh nhân bị chấn thương chi dưới sau khi bó bột cố định.

Bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương

Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương
Nguy cơ TTHKTM thấp	Mọi bệnh nhân phẫu thuật chấn thương lớn đều được xem là đối tượng có nguy cơ cao bị TTHKTM
Dự phòng	Khởi động IPC () khi nhập viện VÀ Sau phẫu thuật, tái đánh giá () (và ghi lại) nguy cơ hằng ngày hoặc nhiều lần hơn nếu cần thiết THÊM Heparin khi nguy cơ xuất huyết giảm xuống và sự cầm máu bình thường. Cân nhắc heparin TLPTT (**) sau 3 ngày hoặc ngay khi nguy cơ xuất huyết giảm xuống.
Thời gian	Dự phòng cơ học: tiếp tục cho đến khi khả năng vận động được như mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng hoặc khi bệnh nhân xuất viện. Dự phòng dược lý: sử dụng tối thiểu 7 ngày. Nếu chấn thương tủy sống cấp tính và chấn thương sọ não dẫn đến giảm vận động đáng kể, tiếp tục điều trị dự phòng dược lý TTHKTM trong 3 tháng sau phẫu thuật hoặc cho đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi/chấp nhận được trên lâm sàng.

Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương

Nguy cơ TTHKTM thấp

Mọi bệnh nhân phẫu thuật chấn thương lớn đều được xem là đối tượng có nguy cơ cao bị TTHKTM

Dự phòng

Khởi động IPC (*) khi nhập viện

VÀ

Sau phẫu thuật, tái đánh giá (**) (và ghi lại) nguy cơ hằng ngày hoặc nhiều lần hơn nếu cần thiết

THÊM

Heparin khi nguy cơ xuất huyết giảm xuống và sự cầm máu bình thường. Cân nhắc heparin TLPTT (***) sau 3 ngày hoặc ngay khi nguy cơ xuất huyết giảm xuống.

Thời gian

Dự phòng cơ học: tiếp tục cho đến khi khả năng vận động được như mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng hoặc khi bệnh nhân xuất viện.
Dự phòng dược lý: sử dụng tối thiểu 7 ngày. Nếu chấn thương tủy sống cấp tính và chấn thương sọ não dẫn đến giảm vận động đáng kể, tiếp tục điều trị dự phòng dược lý TTHKTM trong 3 tháng sau phẫu thuật hoặc cho đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi/chấp nhận được trên lâm sàng.

(*) Tùy thuộc vào loại chấn thương, điều trị dự phòng bằng cơ học có thể được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị chấn thương chi dưới. Tuy nhiên, nếu không có chống chỉ định nào khác, nên điều trị dự phòng cơ học ở chân không bị thương.

(**) Trong chấn thương sọ não, thời điểm bắt đầu điều trị dự phòng dược lý nên được thảo luận với nhóm phẫu thuật thần kinh. Nhìn chung:

Ở những bệnh nhân không bị xuất huyết nội sọ, điều trị dự phòng dược lý có thể được bắt đầu ngay lập tức.
Ở những bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ, trì hoãn điều trị dự phòng dược lý cho đến khi đạt được khả năng cầm máu thỏa đáng (thường sau 48 giờ).
Theo dõi áp lực nội sọ đơn thuần không phải là chống chỉ định trong điều trị dự phòng dược lý.

Bệnh nhân CTCH khác

Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân CTCH khác
KHÔNG cần dự phòng bằng biện pháp dược lý nếu bệnh nhân: Đang sử dụng thuốc chống đông đủ liều vì mục đích điều trị bệnh khác (ví dụ: rung nhĩ) Phẫu thuật trong ngày và được gây tê tại chỗ, không hạn chế vận động Đánh giá chống chỉ định và/hoặc nguy cơ chảy máu
Nguy cơ TTHKTM thấp	Nguy cơ TTHKTM trung bình hoặc cao
Bệnh nhân được phẫu thuật CTCH với gây tê tại chỗ, không bị hạn chế vận động HOẶC Bệnh nhân không có bất kỳ YTNC nào trong cột nguy cơ TTHKTM trung bình/cao	Bệnh nhân được phẫu thuật CTCH, kèm theo một hoặc nhiều YTNC sau: Ung thư đang hoạt động hoặc điều trị Bệnh lý tăng đông hoặc tiền sử TTHKTM cá nhân/gia đình Đang mang thai hoặc hậu sản Phẫu thuật dài > 120 phút Tuổi ≥ 60 BMI ≥ 40 kg/m2 Bất động trước mổ ít nhất 4 ngày Suy tĩnh mạch mạn tính
Không khuyến cáo dự phòng TTHKTM. Khuyến khích đảm bảo đủ nước và vận động sớm	Khởi động IPC hoặc tất chun áp lực khi nhập viện và tiếp tục đến khi xuất viện VÀ/HOẶC Cân nhắc sử dụng Heparin TLPT thấp tối thiểu 7 ngày

CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ THẬN TRỌNG KHI DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, người bệnh (BN) cần thực hiện xét nghiệm công thức máu (đặc biệt chú ý tiểu cầu), đánh giá chức năng thận và các xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…

Chống chỉ định tuyệt đối (1)

Không sử dụng chống đông khi có 1 trong các yếu tố sau. Khi gặp các trường hợp này, nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.

Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, đặc biệt HIT
Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải (VD hemophilia)

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Trì hoãn sử dụng thuốc chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết giảm xuống.

Chọc dò tuỷ sống
Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
Số lượng tiểu cầu <100.000/µl
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hoặc có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, có nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

(1)

Tất cả BN nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.

BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Biện pháp
Biện pháp chung Khuyến khích BN ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên.
Biện pháp cơ học Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC). Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg). Chỉ định cho BN cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông. Phối hợp hoặc chuyển sang biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm. Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng
Heparin TLPT thấp (LMWH) Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD ở BN có MLCT ≥ 30 mL/phút. Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD ở BN suy thận (MLCT 15–29 mL/phút). Ở bệnh nhân phẫu thuật, liều đầu tiên của Enoxaparin được tiêm 12 giờ trước phẫu thuật, sau đó dùng 1 lần/ngày sau phẫu thuật.
Fondaparinux (thuốc không sẵn có ở Việt Nam) 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD. 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút). Thay thế Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn ở BN bị giảm tiểu cầu do Heparin (HIT).
Heparin không phân đoạn (UHF) 5000 UI x 2-3 lần/ngày TDD. Dùng được ở BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút). Ở bệnh nhân phẫu thuật, liều đầu tiên của Heparin được tiêm 2 giờ trước phẫu thuật, tiếp theo là 2-3 lần/ngày sau phẫu thuật.
Kháng Vitamin K Liều hiệu chỉnh để INR từ 2-3. Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn.
Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày; liều đầu tiên sau phẫu thuật 6-10 giờ nếu đông máu ổn định.
Dabigatran 110 mg x 1 lần vào ngày đầu (liều đầu tiên sau phẫu thuật 1 - 4 giờ, nếu đông máu ổn định), sau đó 110 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần.
Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày; liều đầu tiên sau phẫu thuật 12-24 giờ nếu đông máu ổn định.

ĐIỀU TRỊ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Tài liệu tham khảo

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022
Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - QĐ 3908/QĐ-BYT ngày 20/10/2023 của BYT