Vancomycin

Post key: ceac4264-8391-5c3d-996a-411863d89d52
Slug: vancomycin
Excerpt: Vancomycin: cơ chế ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ở giai đoạn muộn; tác dụng diệt khuẩn không phụ thuộc nồng độ. Hấp thu rất kém qua đường uống (sinh khả dụng <5%); tiêm bắp gây đau và hấp thu không ổn định. Gắn protein huyết tương 10–50%; thải trừ qua nước tiểu 80–90% trong 24 giờ, không chuyển hóa. Liều dùng theo tuổi và chức năng thận: - Trẻ sơ sinh và trẻ em: liều tính theo mg/kg với khoảng cách liều khác nhau theo tuổi thai/tuổi sau sinh và nguy cơ nặng; nhiễm trùng huyết nặng/viêm màng não có liều cao hơn. - Người lớn: có liều nạp 20–35 mg/kg (dựa trên cân nặng thực tế), làm tròn đến 250 mg gần nhất, tối đa 3 g; thường không áp dụng liều nạp trong các nhiễm trùng nhẹ như nhiễm trùng da/mô mềm không biến chứng hoặc nhiễm trùng tiết niệu. - Liều duy trì hiệu chỉnh theo mục tiêu nồng độ: theo nồng độ đáy (Cmin) hoặc theo AUC/MIC mục tiêu 400–600 mg·h/L (ưu tiên AUC với theo dõi bằng Bayesian hoặc các mô hình được nêu). Hiệu chỉnh riêng cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng (IHD) và lọc máu liên tục (CRRT). Cách dùng/an toàn: - Pha: 0,5 g với 10 ml nước cất pha tiêm; 1 g với 20 ml; pha loãng tiếp với NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%; nồng độ sau pha thường không quá 5 mg/ml (có thể tối đa 10 mg/ml nếu truyền TM ngoại vi và 20 mg/ml nếu truyền TM trung tâm). - Truyền: tránh truyền nhanh vì tăng nguy cơ phản ứng truyền thuốc (viêm tĩnh mạch, hoại tử mô, “hội chứng người đỏ”); tốc độ truyền không quá 10–15 mg/phút (1000 mg trong ≥1 giờ). Nếu có phản ứng khi truyền, cân nhắc truyền chậm hơn (có thể truyền liên tục 24 giờ) hoặc giảm liều. - Không truyền vancomycin chung đường với: albumin; các kháng sinh beta-lactam (penicillin, cefazolin, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime, piperacillin–tazobactam, carbapenem); moxifloxacin; furosemide; propofol; heparin; pantoprazol; rocuronium; valproate. - Có bảng tham khảo nồng độ pha và thời gian truyền tối thiểu theo liều (đặc biệt trong trường hợp hạn chế dịch). Tài liệu tham khảo: “Vancomycin. Sử dụng kháng sinh trong HSCC 2017” và “Phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 1 - 2” (kèm bảng hướng dẫn pha và thời gian truyền).
Recognized tags: khang-sinh, bang-tra, danh-cho-sinh-vien, danh-cho-duoc-si, nguoi-lon, tre-em, so-sinh, an-toan-thuoc, thuoc

GIỚI THIỆU

Cơ chế: Vancomycin ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ở giai đoạn muộn trong quá trình phân chia của vi khuẩn, qua đó ức chế tổng hợp vách tế bào. Tác dụng diệt khuẩn không phụ thuộc nồng độ.
Hấp thu: Hấp thu rất ít qua đường uống (sinh khả dụng < 5%), tiêm bắp gây đau và hấp thu không ổn định.
Phân bố: Gắn protein huyết tương 10–50%. Thể tích phân bố tăng lên ở bệnh nhân ICU do thay đổi về thể tích dịch, giảm Albumin, thở máy hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể ECMO.
Thải trừ: Không bị chuyển hóa; thải trừ ở dạng còn hoạt tính. Qua nước tiểu chiếm 80–90% trong 24 giờ.

LIỀU DÙNG

Trẻ sơ sinh

Bệnh viện Nhi Đồng 2

< 1.2 kg:
  • 15 mg/kg/24 giờ, truyền tĩnh mạch trong 60 phút.
< 7 ngày tuổi:
  • 1.2–2 kg: 10–15 mg/kg/ 12–18 giờ.
  • > 2 kg: 10–15 mg/kg/ 8–12 giờ.
≥ 7 ngày tuổi:
  • 1.2–2 kg: 10–15 mg/kg/ 8–12 giờ.
  • > 2 kg: 10–15 mg/kg/ 6–8 giờ.
> 28 ngày tuổi hoặc nhiễm trùng huyết nặng:
  • 45–60 mg/kg/ngày mỗi 6–8 giờ.
Viêm màng não:
  • ≤ 7 ngày tuổi và ≥ 2 kg: 20–30 mg/kg/ngày chia mỗi 8–12 giờ.
  • > 7 ngày tuổi và ≥ 2 kg: 35–45 mg/kg/ngày chia mỗi 6–8 giờ.
  • > 28 ngày tuổi: 45–60 mg/kg/ngày chia mỗi 6–8 giờ.
  • Liều thấp hơn ở trẻ < 2 kg.
Liều dựa trên chức năng thận ở trẻ > 28 tuần tuổi thai:
  • SCr < 0.7 mg/dL: 15 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
  • SCr 0.7–0.9 mg/dL: 20 mg/kg/liều mỗi 24 giờ.
  • SCr 1–1.2 mg/dL: 15 mg/kg/liều mỗi 24 giờ.
  • SCr 1.3–1.6 mg/dL: 10 mg/kg/liều mỗi 24 giờ.
  • SCr > 1.6 mg/dL: 15 mg/kg/liều mỗi 48 giờ.
Liều dựa trên chức năng thận ở trẻ ≤ 28 tuần tuổi thai:
  • SCr < 0.5 mg/dL: 15 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
  • SCr 0.5–0.7 mg/dL: 20 mg/kg/liều mỗi 24 giờ.
  • SCr 0.8–1.0 mg/dL: 15 mg/kg/liều mỗi 24 giờ.
  • SCr 1.1–1.4 mg/dL: 10 mg/kg/liều mỗi 24 giờ.
  • SCr > 1,4 mg/dL: 15 mg/kg/liều mỗi 48 giờ.

Bệnh viện Nhi Đồng 1

TTM
- Trẻ < 7 ngày tuổi:
  • < 1.2 kg: 15 mg/kg/ngày TM mỗi 24 giờ.
  • 1.2–2 kg: 10–15 mg/kg/liều TM mỗi 12–18 giờ.
  • > 2 kg: 10–15 mg/kg/liều TM mỗi 8–12 giờ.
- Trẻ ≥ 7 ngày tuổi:
  • < 1.2 kg: 15 mg/kg/ngày TM mỗi 24 giờ.
  • 1.2–2 kg: 10–15 mg/kg/ngày TM mỗi 8–12 giờ.
  • > 2 kg: 10–15 mg/kg/ngày TM mỗi 6–8 giờ.

Trẻ em

Bệnh viện Nhi Đồng 1

  • Uống: 40 mg/kg/ngày chia mỗi 6 giờ (tối đa 500 mg/ngày).
  • TTM: 40–60 mg/kg/ngày; nhiễm trùng MRSA xâm lấn 60–80 mg/kg/ngày. Chỉnh liều để đạt AUC: MIC ≥ 400 mg/L hay nồng độ đáy ≥ 10 mg/L.

Người lớn

Các bước tiếp cận
Sơ đồ tiếp cận sử dụng Vancomycin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân không lọc máu

Liều nạp

Áp dụng cho bệnh nhân bị nghi ngờ hoặc đã biết nhiễm tụ cầu vàng mức độ nặng, bao gồm nhưng không giới hạn: vãng khuẩn huyết (vi khuẩn trong máu), viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, nhiễm trùng khớp nhân tạo (giả), viêm phổi cần nhập viện, nhiễm trùng liên quan đến hệ thần kinh trung ương, hoặc nhiễm trùng gây ra bệnh nặng. Liều nạp giúp làm giảm khả năng tiếp xúc với Vancomycin không tối ưu. Liều nạp trong khoảng 20–35 mg/kg (dựa trên cân nặng thực tế). Liều được làm tròn đến 250 mg gần nhất, tối đa 3 g; không quá 2 g ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp.
  • 25–35 mg/kg: thường dùng.
  • 20–25 mg/kg: áp dụng cho bệnh nhân béo phì. Hoặc bệnh nhân lọc máu (cũng là chỉ định cho liều nạp này nhưng không áp dụng trong chủ đề này vì biểu đồ NOMOGRAM không áp dụng cho bệnh nhân lọc máu).
  • 15–20 mg/kg: truyền liên tục (như bệnh nhân bệnh nặng [đặc biệt là bệnh nhân CRRT], bệnh nhân điều trị kháng sinh ngoại trú, và bệnh nhân không dung nạp với truyền ngắt quãng), theo sau bởi tổng liều hằng ngày 30–40 mg/kg (tối đa 60 mg/kg) để đạt mục tiêu nồng độ ở trạng thái ổn định 20–25 mcg/mL, điều chỉnh tốc độ truyền để đạt được mức tiếp xúc thuốc mong muốn. Tuy nhiên, cần thêm bằng chứng để hướng dẫn thực hành này.
Lưu ý: Không áp dụng liều nạp ở bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng không nặng như: nhiễm trùng da và mô mềm không biến chứng, nhiễm trùng tiết niệu.

Liều duy trì và hiệu chỉnh liều theo mục tiêu

Liều duy trì ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng (IHD)

Dùng sau khi kết thúc lọc máu.
- Chế độ lọc máu 2 lần liên tiếp cách 02 ngày:
  • Màng lọc có tính thấm cao: 10 mg/kg.
  • Màng lọc có tính thấm thấp: 0,7 mg/kg.
- Chế độ lọc máu 2 lần liên tiếp cách nhau 03 ngày:
  • Như trên và bổ sung thêm 25% liều.
- Trường hợp bắt đầu dùng thuốc trong khi đang lọc máu:
  • Màng lọc có tính thấm cao: liều tải 35 mg/kg, duy trì 10–15 mg/kg.
  • Màng lọc có tính thấm thấp: liều tải: 30 mg/kg, duy trì: 7,5–10 mg/kg.

Liều duy trì ở bệnh nhân lọc máu liên tục

  • Lọc máu liên tục với chế độ liều lọc máu (effluent rate) 20–25 mg/kg/h: liều duy trì của vancomycin là 7.5–10 mg/kg mỗi 12 giờ.
  • Cân nhắc áp dụng phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục.

CÁCH DÙNG

Những lưu ý

  • Hòa tan lọ 0,5 g với 10 ml nước cất pha tiêm hoặc 1 g với 20 ml nước cất pha tiêm.
  • Pha loãng tiếp với dung dịch NaCl 0.9% hoặc Glucose 5%. Nồng độ sau pha thường không quá 5 mg/ml. Ở người hạn chế dịch, nồng độ pha tối đa là 10 mg/mL khi truyền tĩnh mạch ngoại vi và 20 mg/ml khi truyền qua tĩnh mạch trung tâm.
  • Truyền thuốc ở tốc độ nhanh làm tăng nguy cơ xảy ra phản ứng truyền thuốc như: viêm tĩnh mạch, hoại tử mô, “hội chứng người đỏ”. Để giảm thiểu các phản ứng truyền thuốc, tốc độ truyền không quá 10–15 mg/phút (tức 1000 mg trong ≥ 1 giờ). Đối với bệnh nhân có phản ứng khi truyền (đỏ ửng qua trung gian histamin trong hoặc ngay sau khi truyền vancomycin) nên truyền tốc độ chậm (cân nhắc truyền liên tục trong 24 giờ) hoặc cần giảm liều.
  • Không truyền Vancomycin cùng đường truyền với các thuốc: Albumin, các kháng sinh beta lactam (ví dụ: Penicillin, cefazolin, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime, piperacillin-tazobactam, carbapenem), moxifloxacin, furosemide, propogfol, heparin, pantoprazol, rocuronium, valproate.

Bảng tham khảo về hướng dẫn nồng độ pha và thời gian truyền thuốc vancomycin qua đường tĩnh mạch

Liều dùng(g) Thể tích pha truyền Thời gian truyền tối thiểu
Thông thường Hạn chế dịch
≤ 0,5 100 50 30 phút
0,75 250 75 60 phút
1-1,25 250 125 60 phút
1,5 500 150 90 phút
1,75-2 500 200 120 phút
2,5 500 250 150 phút

Tài liệu tham khảo

  1. Vancomycin. Sử dụng kháng sinh trong HSCC 2017
  2. Phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 1 - 2