GIỚI THIỆU
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý được đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở ngoài tử cung. Tình trạng này hình thành một quá trình viêm mạn tính và có xu hướng tiến triển, đồng thời thoái hóa theo chu kỳ kinh nguyệt, chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục. Tần suất bệnh khoảng 5 – 10% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; tần suất cao hơn rõ rệt ở nhóm phụ nữ vô sinh.
Yếu tố nguy cơ:
- Tiền sử gia đình có người bị LNMTC
- Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh
- Chưa sinh, hay hiếm muộn…
LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Cơ năng
- Đau có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt; mức độ đau không tương quan với số lượng tổn thương LNMTC mà chủ yếu liên quan đến mức độ xâm nhập của tổn thương.
- Tự sờ thấy khối u ở hạ vị.
- Vô sinh.
Thực thể
- Tử cung có thể to và dính.
- Khối u ở buồng trứng.
Cận lâm sàng
- Siêu âm (đường bụng hoặc đường âm đạo)
- Phát hiện các khối u ở tử cung, đặc biệt phát hiện các khối u ở 2 buồng trứng.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Phát hiện và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ của khối LNMTC.
- Chẩn đoán phân biệt với khối u vùng hạ vị khác.
- Xét nghiệm CA – 125: thường tăng trong LNMTC nhưng ít có giá trị do không đặc hiệu.
- Xét nghiệm khác: soi bàng quang, soi đại tràng… trong những trường hợp cần thiết.
- Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LNMTC.
Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt dựa vào nội soi ổ bụng.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau và/hoặc vô sinh, tức là khi có đau hoặc vô sinh hoặc cả hai.
Mục tiêu điều trị
- Giảm đau, giảm mức độ tiến triển và tái phát bệnh, đồng thời tăng khả năng có thai.
Mục tiêu giảm đau
Phác đồ điều trị đau nghi do lạc nội mạc tử cung
Điều trị nội khoa bước 1
- Thuốc giảm đau
- Giải pháp tạm thời.
- Các liệu pháp điều trị đau do LNMTC có thể cần ít nhất một chu kỳ để bắt đầu giảm đau.
- Giúp người bệnh dễ chịu hơn cho tới khi điều trị nội khoa chính có hiệu quả: NSAID / Opioid.
- Viên ngừa thai kết hợp (CHC): khuyến cáo dùng thuốc liên tục.
Ko dùng quá 3 tháng nếu không giảm đau.
- Không hành kinh nên giảm đau.
- Hợp lý với giả thuyết trào ngược máu kinh, nhưng CHC không hiệu quả giảm đau trong LNMTC liên quan đến thụ thể estrogen và progestin trong LNMTC lạc chỗ.
Điều trị nội khoa bước 2
- Progestin đường uống
- Progestin đường tiêm (Depot progestin - DMPA)
- Progestin phóng thích trong tử cung (LNG – IUS)
- Giải phóng 20µg/ngày tại vùng chậu.
- Gần 60% người bệnh: teo nội mạc và vô kinh.
- Không ức chế rụng trứng.
- > 50% người bệnh hài lòng với điều trị sau 6 tháng.
- Điều trị liên tục 5 năm.
- Tập trung progestin tại vùng chậu cao.
- Ít vào hệ tuần hoàn: giảm tác dụng phụ toàn thân.
- Tỉ lệ rơi dụng cụ khoảng 5%.
- Nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu khoảng 1,5%.
- Danazol
- Liệu pháp đồng vận GnRH
GnRH agonist/addback là chọn lựa trên người bệnh:
- Không đáp ứng với CHC hoặc progestin.
- Tái phát triệu chứng.
Cơ chế:
GnRH ức chế bài tiết FSH, ngăn chặn buồng trứng tiết estrogen và tạo nên tình trạng suy giảm estrogen. Làm bất hoạt mô LNMTC => giảm đau.
Nên dùng kết hợp với addback.
Hạn chế:
Tình trạng suy giảm estrogen.
- Bốc hỏa, toát mồ hôi, khô âm đạo, mất xương.
- Không khuyến cáo GnRHa > 6 tháng: mất xương.
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định
- Đau vùng chậu:
- Không đáp ứng điều trị nội khoa.
- Tình trạng đau cấp nghi do xoắn hay vỡ nang.
- Xâm nhập cơ quan lân cận: tử cung, bang quang, ruột…
- Nghi ngờ có LNMTC thể buồng trứng.
- Hiếm muộn có thêm yếu tố phối hợp.
Phương pháp mổ
- Nội soi là phương pháp được lựa chọn rộng rãi nhờ nhiều ưu điểm so với mổ mở. Mục tiêu điều trị là lấy đi các tổn thương để phục hồi giải phẫu vùng chậu và giảm đau.
- Trong LNMTC thể buồng trứng:
Xem xét nguyện vọng có thai của người bệnh để quyết định mức độ can thiệp:
- Nội soi dẫn lưu và đốt lòng nang, khuyến cáo với các nang ≤ 3cm.
- Nội soi bóc nang, khuyến cáo với các nang ≥ 3cm, tuy nhiên tăng nguy cơ suy tuyến buồng trứng.
Khuyến cáo ASRM 2004: điều trị nội trước mổ làm ngừng chu kỳ kinh nguyệt, giúp giảm viêm, giảm kích thước khối LNMTC và mạch máu, từ đó giảm nguy cơ chảy máu trong mổ và nguy cơ dính hậu phẫu.
Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật đơn thuần: 15 - 36% trong năm đầu và 33 – 64% trong 5 năm.
Hiệp hội ASRM khuyến cáo điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhằm phá hủy tận gốc các tổn thương còn sót lại cũng như nguy cơ tái phát.
Điều trị nội khoa hỗ trợ 3 -6 tháng sau mổ giúp giảm nguy cơ tái phát.
Mục tiêu điều trị có thai
Sơ đồ điều trị vô sinh trên người bệnh LNMTC mong có thai
- IUI kết hợp kích thích buồng trứng cải thiện khả năng thụ thai ở người bệnh bị LNMTC nhẹ đến trung bình, với điều kiện vòi dẫn trứng bình thường.
- Hiệu quả chủ yếu do kích thích buồng trứng, vì IUI đơn thuần có thể không có lợi.
- Thường được chỉ định bước 1 trên người bệnh LNMTC nặng và chức năng vòi dẫn trứng bất thường, hoặc trên phụ nữ lớn tuổi hoặc/ và chất lượng tinh trùng giảm.
- Tỉ lệ thành công thấp hơn bệnh lý khác.
- Điều hòa giảm thụ thể tuyến yên dài hạn trước IVF / ICSI bằng GnRHa cải thiện tỷ lệ mang thai lâm sàng.
- A2 = dính gây mất di động của ống dẫn trứng.
- T2 = tắc nghẽn hoàn toàn và 2 bên.
- O2 = lạc nội mạc tử cung với giảm dự trữ buồng trứng.
- RVS 1 và 2 = lạc nội mạc tử cung ở vị trí trực tràng – âm đạo (có hoặc không ảnh hưởng đến đường tiết niệu, có hoặc không tổn thương trực tràng).
- Phá hủy mô rộng bằng đốt điện khi tình trạng viêm vùng chậu lan rộng.
- Nguy cơ phá hủy các mô chức năng (vòi trứng, buồng trứng).
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa