Nong và đặt stent động mạch vành chương trình

Post key: cf7bbd8e-cf26-5bb7-91bd-49ebbbec6b09
Slug: nong-va-dat-stent-dong-mach-vanh-chuong-trinh
Excerpt: Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là thủ thuật dưới hướng dẫn bằng ống thông và dây dẫn: đưa bóng và/hoặc stent qua tổn thương (hẹp, tắc) để nong và đặt stent nhằm tái lập lưu thông mạch vành. Bài viết trình bày chỉ định và chống chỉ định, yêu cầu chuẩn bị (nhân sự đã đào tạo, giải thích – cam kết, chuẩn bị dụng cụ, hồ sơ), kế hoạch và chiến lược tiến hành, các bước chính gồm: tạo đường vào mạch máu (động mạch quay hoặc đùi), đặt guiding catheter, tiêm heparin theo cân nặng và theo dõi ACT mục tiêu 250–350 giây, can thiệp bằng nong bóng và/hoặc đặt stent (test vị trí, nở stent theo áp lực mục tiêu), chụp kiểm tra sau thủ thuật. Phần theo dõi tập trung rút sheath theo ACT và chăm sóc tại CCU/nôi trú, phát hiện biến chứng tại chỗ chọc mạch, chảy máu/khối máu tụ/giả phình, suy thận do thuốc cản quang (bù dịch; lưu ý metformin), đau ngực tái phát (ECG, siêu âm tim, troponin). Mục biến chứng – xử trí mô tả các tình huống trong thủ thuật như damping do ống thông tì đầu, rối loạn nhịp, dòng chảy chậm, lóc/tách thành mạch, thủng mạch vành và các biến chứng sau thủ thuật, kèm hướng xử trí tương ứng.
Recognized tags: thu-thuat, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da (percutaneous coronary intervention, PCI) là thủ thuật thực hiện dưới hướng dẫn bằng ống thông và dây dẫn: đưa bóng và/hoặc stent đi qua tổn thương (hẹp hoặc tắc) nhằm nong rộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent để tái lập lưu thông trong lòng mạch. Trong một số trường hợp, can thiệp ĐMV còn có thể phối hợp các kỹ thuật đặc biệt khác như hút huyết khối, khoan phá mảng xơ vữa (rotablator)…

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

  • Đau thắt ngực ổn định nhưng không kiểm soát được dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
  • Đau thắt ngực ổn định kèm bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim (nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính) và tổn thương ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim.
  • Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành.
  • Có biểu hiện tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da…

Chống chỉ định

  • Tổn thương không thích hợp cho can thiệp (ví dụ: tổn thương nặng lan tỏa, tổn thương nhiều thân mạch vành, tổn thương đoạn xa,...).
  • Tổn thương mạch vành có nguy cơ cao dẫn đến tử vong nếu động mạch vành đó bị tắc lại trong quá trình can thiệp.
  • Thể trạng dễ chảy máu nặng (số lượng tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu,…).
  • Người bệnh không tuân thủ điều trị thuốc trước và sau khi thực hiện thủ thuật can thiệp.
  • Tái hẹp nhiều vị trí sau khi can thiệp…
Lưu ý: Nhiều người bệnh có chống chỉ định tương đối, tuy nhiên can thiệp mạch vành qua da vẫn là lựa chọn điều trị duy nhất của họ.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

  • 02 bác sĩ và 02 điều dưỡng được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

Người bệnh

  • Người bệnh được giải thích đầy đủ về thủ thuật, đồng ý tiến hành và ký vào giấy cam kết thực hiện thủ thuật.
  • Cần bảo đảm người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước thủ thuật can thiệp: aspirin 81mg-162 mg và clopidogrel 600mg nếu cần can thiệp ngay trong ngày hoặc 300 mg nếu can thiệp sau 24h.
  • Đánh giá lại các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh dạ dày, bệnh phổi mạn tính), chức năng thận…
  • Khảo sát tiền sử bệnh lý: tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

Phương tiện

  • Bàn dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
  • Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.
  • Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain).
  • Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): các loại guide thông dụng gồm EBU, JL, JR, AL, AR, XB; lựa chọn tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên.
  • Dây dẫn (guidewire) cho guide.
  • Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối ngắn.
  • Thiết bị điều khiển guidewire: introducer và torque.
  • Bơm áp lực định liều, dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo áp lực mong muốn.
  • Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch vành: có nhiều loại guidewire mạch vành; lựa chọn dựa trên đặc điểm tổn thương động mạch vành và thói quen của thủ thuật viên.
  • Bóng nong động mạch vành: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóng có lưỡi cắt - cutting balloon,...) tùy theo đặc điểm tổn thương.
  • Stent: chọn stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương; chọn loại stent để bảo đảm che phủ hết tổn thương và bảo đảm độ áp thành tối đa.
  • Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực; pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1.
  • Các thuốc dùng trong quá trình can thiệp và cấp cứu: heparin không phân đoạn, nitroglycerin, adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, thuốc ức chế GP IIb/IIIa...
  • Các dụng cụ như bóng dội ngược động mạch chủ (IABP)…
  • Phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, bóng ngược dòng động mạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời,…

Hồ sơ bệnh án

  • Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Mở đường vào mạch máu

  • Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
  • Mở đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi.

Đặt ống thông can thiệp (guiding catheter)

  • Sau khi chụp động mạch vành chọn lọc, xác định tổn thương và xác định vị trí cần tiến hành can thiệp.
  • Lập kế hoạch và chiến lược can thiệp.
  • Kết nối ống thông với hệ thống khóa chữ Y (manifold).
  • Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, flush nhiều lần để bảo đảm không còn không khí trong hệ thống guiding–manifold–bơm thuốc cản quang.
  • Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán.
  • Kết nối đuôi ống thông can thiệp (guiding) với đường đo áp lực.

Tiêm heparin cho người bệnh

  • Trước khi đưa dụng cụ can thiệp vào mạch vành, cần cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. Nếu người bệnh đã chụp ĐMV đường mạch quay và đã được sử dụng đủ heparin thì không cần dùng thêm.
  • Khi thủ thuật kéo dài, theo dõi thời gian đông máu hoạt hóa (ACT). Mục tiêu là ACT trong khoảng 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật.

Tiến hành can thiệp mạch vành

  1. Uốn đầu dây dẫn can thiệp ĐMV (guide wire) loại 0,014”, hơi gập một góc 45 - 60o để có thể lái theo các nhánh ĐMV và qua tổn thương.
  2. Luồn và lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương. Sau khi đầu guidewire đã vượt qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire đến đoạn xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc đi quá xa).
  3. Nong bóng nhằm làm nở rộng lòng mạch tại vị trí tổn thương.
    • Chọn loại bóng phù hợp với tổn thương tùy theo mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent; hoặc nong bóng kết hợp với đặt stent).
    • Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng.
    • Luồn bóng vào guidewire và đẩy trượt bóng đến vị trí mong muốn; test lại bằng thuốc cản quang để bảo đảm vị trí chính xác.
    • Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn trong bảng áp lực; thời gian lên bóng tùy theo chỉ định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây.
    • Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều lần tùy theo ý định của bác sĩ can thiệp.
    • Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.
    • Đặt stent để hạn chế hiện tượng hẹp trở lại (recoil) của lòng động mạch vành sau khi nong bóng.
      • Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng.
      • Luồn stent vào guidewire, nhẹ nhàng đẩy stent đến vị trí mong muốn; kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent. Thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để bảo đảm vị trí chính xác tối ưu của stent.
      • Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và theo ý định của bác sĩ can thiệp.
      • Kiểm tra mức độ nở của stent trong lòng mạch. Nếu stent chưa nở tốt, có thể sử dụng bóng chịu được áp lực cao nong lại stent để bảo đảm stent áp sát thành động mạch tốt nhất.
      • Sau khi đặt stent, chụp lại động mạch vành để bảo đảm không có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm,...). Sau đó rút guidewire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật.

THEO DÕI NGƯỜI BỆNH

Rút sheath nếu không cần theo dõi áp lực động mạch xâm lấn

  1. Đường vào động mạch quay.
    • Sheath mạch quay được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép bằng băng cố định.
    • Nới băng ép sau 6 giờ và tháo băng ép sau 12 giờ - 24 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
  2. Đường vào động mạch đùi.
    • Nếu sử dụng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật.
    • Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath động mạch đùi được khâu cố định và lưu giữ trong vòng 3 giờ sau thủ thuật. Lý tưởng nhất là kiểm tra ACT trước khi rút sheath. Rút sheath khi ACT < 160 giây. Nếu cần rút sheath sớm có thể dùng protamin trung hoà heparin (liều 1mg protamin cho 100 đv heparin). Sau khi rút sheath, tiến hành ép cầm máu bằng tay.

Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật

  1. Sau khi hoàn tất thủ thuật, người bệnh được chuyển về đơn vị hồi sức các bệnh lý tim mạch (CCU).
  2. Trong thời gian còn nằm tại giường, nhân viên y tế tiến hành theo dõi mỗi 30 phút trong 1 giờ đầu, sau đó tùy diễn biến có thể theo dõi 1-4 giờ/lần mỗi giờ. Các thông số cần kiểm tra gồm:
    • Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích.
    • Vùng đùi bên chọc mạch, nhằm phát hiện chảy máu hoặc hình thành khối máu tụ.
    • Mạch mu chân, màu sắc và nhiệt độ da của chân bên chọc mạch, đảm bảo không có tình trạng thiếu máu chi.
  3. Hướng dẫn người bệnh:
    • Nằm bất động tại giường trong 6 giờ đầu nếu không đóng động mạch đùi bằng dụng cụ; giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu.
    • Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi.
    • Gọi ngay nhân viên y tế khi phát hiện chảy máu tái phát.
    • Báo cho nhân viên y tế nếu xuất hiện đau nhiều tại vùng can thiệp.
    • Truyền đủ dịch để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang.

BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

Trong thủ thuật

Giảm áp lực đột ngột (Damping)

  • Nguyên nhân thường do ống thông can thiệp tì đầu (tì vào đầu) và nằm quá sâu trong lòng mạch vành, hoặc do hẹp lỗ vào động mạch vành.
  • Xử trí: rút ống thông ra khỏi động mạch vành; sử dụng ống thông can thiệp có lỗ bên hoặc chọn ống thông can thiệp 5F.

Rối loạn nhịp

  • Rối loạn nhịp nhanh: điều trị bằng các thuốc chống rối loạn nhịp. Nếu có nhịp nhanh thất kèm rối loạn huyết động hoặc rung thất: sốc điện chuyển nhịp.
  • Rối loạn nhịp chậm: sử dụng atropin; nếu cần có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời.
  • Tìm nguyên nhân gây rối loạn nhịp để có hướng điều trị phù hợp.

Hiện tượng dòng chảy chậm

  • Xử trí bằng tiêm thuốc giãn mạch vào mạch vành; lý tưởng nhất là dùng micro-catheter để bơm thuốc vào đoạn xa mạch vành.
  • Các thuốc và liều dùng:
    • Nitroglycerin: 100-200μg.
    • Adenosin: 100μg.
    • Verapamil: 100-200μg.
  • Có thể bơm nhiều lần cho đến khi dòng chảy đạt TIMI3.

Tách vỡ thành động mạch vành

  • Tiến hành đặt stent khi có tách thành động mạch vành.
  • Tràn máu màng tim: tùy mức độ tràn máu màng tim có thể gây ép tim cấp. Thực hiện chọc dẫn lưu máu màng tim vừa đủ để giải áp, không chọc tháo hết; truyền dịch (hoặc máu nếu cần thiết); đồng thời xác định vị trí vỡ ĐMV để bơm bóng cầm máu hoặc đặt stent loại có màng bọc, hoặc phẫu thuật cấp cứu.

Thủng mạch vành

  • Lỗ thủng nhỏ: bơm bóng ở đầu gần mạch vành trong vòng 5-10 phút để cầm máu.
  • Lỗ thủng lớn: đặt stent có màng bọc để bịt lỗ thủng.
  • Xử trí tràn máu màng tim: chọc dịch màng tim khi có ép tim cấp nhưng lưu ý không chọc hết dịch màng tim; truyền dịch (hoặc máu nếu cần thiết); hội chẩn ngoại khoa nếu cần phẫu thuật.

Biến chứng khác

  • Tắc mạch khác: tai biến mạch não, tắc mạch đùi, mạch quay…
  • Tách thành động mạch chủ do thủ thuật.
  • Bơm khí vào động mạch vành.
  • Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạch nếu cần).
  • Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
  • Các biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ: rơi stent, đứt rơi đầu wire… có thể dùng dụng cụ như thòng lọng (snare) để kéo ra…

Sau thủ thuật

Nhiễm trùng

  • Hiếm gặp.

Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, giả phình…

Xử trí tụ máu:
  • Tụ máu cẳng tay/cánh tay quan trọng: cần dùng protamin trung hòa heparin. Dùng băng huyết áp để băng ép chỗ tụ máu và bơm giữ huyết áp ở mức trung bình, sau đó xả băng huyết áp sau 15 phút.
  • Tụ máu ở vùng bẹn: cần băng ép lại và dằn bao cát. Thử lại Hct, ACT và siêu âm vùng bẹn để đánh giá tụ máu và kiểm tra xem có tụ máu sau phúc mạc. Nếu có tụ máu sau phúc mạc cần chụp CT bụng-chậu và hội chẩn ngoại khoa.

Suy thận do thuốc cản quang

  • Chú ý truyền đủ dịch trước can thiệp: truyền đủ dịch tinh thể với liều 1ml/kg/ giờ trước và sau thủ thuật 24 giờ.
  • Ngừng thuốc Metformin trước 24-48 thủ thuật giờ và sau can thiệp 48 giờ.

Đau ngực tái phát

Đo ECG, siêu âm tim và thử men tim.
  • Nếu men tim Troponin I hoặc T tăng gấp 5 lần so với mức nền hoặc > 20 giá trị cơ bản trước can thiệp, kèm theo một trong các dấu hiệu sau: có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc thay đổi trên ECG mới, thì cần chụp mạch vành kiểm tra ngay.

Tài liệu tham khảo

  1. Quy trình kỹ thuật. Bộ Y Tế
  2. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic Heart Disease
  3. Morton J.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd- 2013; 169-220
  4. Percutaneous interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook 2017: volume II, part 3