Bệnh thận mạn: điều trị thay thế thận suy

Các chỉ tiêu lâm sàng:

• Bệnh nhân cảm thấy khỏe, ăn uống và sinh hoạt tương đối bình thường.
• Không có suy dinh dưỡng.
• Huyết áp ở mức bình thường hoặc trong giới hạn 140/80 - 160/90 mmHg.
• Hb đạt mục tiêu (10-11,5g/dL).
• Không có các triệu chứng của hội chứng nhiễm độc urê máu như chán ăn, rối loạn vị giác, nôn, buồn nôn, mất ngủ, ngủ gà và suy nhược cơ thể.

Các chỉ tiêu xét nghiệm:

• Chỉ số Kt/V ≥ 1,2 - 1,4 hoặc tỉ lệ giảm urê (URR) ≥ 65 - 70%.

Kt/V = -ln (R - 0.008 x t) + (4 - 3.5x R) x 0.55 x UF/V, trong đó:

Một số chỉ số sinh hóa khác (trước lọc máu): Bicarbonate: 18-22 mEq/L; K máu: 4-6 mEq/L; Canxi: 2,2-2,4 mmol/L; Phosphate: 1,1-1,75 mmol/L; PTH: 150-300 pg/mL; 25(OH)D3 > 30 ng/mL; CRP < 8 mg/L.

b. Tăng huyết áp: Các cách xử trí:

• Dùng thuốc hạ áp trước lúc lọc máu; nên chọn thuốc ức chế men chuyển và/hoặc ức chế kênh canxi.
• Dùng dịch lọc có nồng độ ion canxi và natri thấp hơn.
• Điều chỉnh nồng độ bicarbonat dịch lọc.
• Chuyển sang lọc máu kết hợp siêu lọc, lọc màng bụng hoặc ghép thận.
• Cân nhắc dùng dịch lọc acetat trong một số rất ít trường hợp.

c. Sốt, rét run: Có thể do dịch lọc bị nhiễm bẩn và chứa chí nhiệt tố; nhiễm khuẩn từ đường vào mạch máu (đặc biệt ở catheter tĩnh mạch trung tâm); nhiễm bẩn hệ thống nước dùng cho TNT; nước không siêu tinh khiết khi sử dụng màng lọc có tính thấm cao; hoặc nhiễm bẩn khi xử lý và bảo quản vật tư dùng lại. Đôi khi do phản ứng truyền máu/chế phẩm máu trong lúc lọc máu. Cần rà soát ngay và điều chỉnh các quy trình thao tác, làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn đồng thời tăng cường giám sát quá trình thực hiện.

d. Phản ứng phản vệ: Tác nhân gây phản ứng phản vệ có thể xuất phát từ màng lọc, dây lọc, dịch lọc và thuốc sử dụng trong lọc máu, thường gặp nhất là màng lọc.

• Phản ứng týp A: xảy ra ngay sau bắt đầu lọc trong 5-10 phút đầu, tối đa sau 20 phút. Biểu hiện rầm rộ như phản ứng quá mẫn do IgE (khó thở, phù mặt, nổi mề đay, nôn ói, tiêu chảy, ngừng tim và có thể tử vong). Nguyên nhân: do tồn dư hóa chất rửa màng & dây, chất tiệt trùng, hóa chất tiệt khuẩn. Xử trí: ngừng lọc máu, vứt bỏ toàn bộ dây và màng lọc, kháng histamin, glucocorticoids tĩnh mạch; nếu nặng dùng adrenalin, hồi sức. Phòng ngừa: thực hiện test kiểm tra hóa chất tồn dư trước khi kết nối BN.
• Phản ứng týp B: xảy ra muộn hơn, 20-40 phút sau khi bắt đầu lọc máu, biểu hiện nhẹ hơn, ví dụ chỉ đau ngực, đau lưng. Xử trí: kháng histamin, glucocorticoids uống hoặc tĩnh mạch.

e. Hội chứng mất cân bằng: Biểu hiện bằng các triệu chứng rối loạn toàn thân và thần kinh trong hoặc sau lọc máu ở các mức độ từ nhẹ đến nặng, gồm buồn nôn, nôn, co giật, ngủ gà, hôn mê.

• Ngừng lọc máu.
• Điều trị triệu chứng.
• Điều trị phù não bằng mannitol.

• Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN TNT. Thường gặp rối loạn chức năng thất trái và phì đại thất trái, suy tim, đột quỵ não. Cần kiểm soát tốt HA và tình trạng dịch (trọng lượng khô); duy trì Hb đạt mục tiêu ổn định; điều trị bệnh cơ tim thiếu máu, suy tim; duy trì Ca-P-PTH đạt mục tiêu; chọn đường vào phù hợp với chức năng tim.

• Ngoài các biện pháp kiểm soát rối loạn Ca-P-PTH cho BN BTM được mô tả trong nội dung “Kiểm soát rối loạn chuyển hóa xương và chất khoáng ở bệnh nhân bệnh thận mạn”, các BN TNT chu kỳ cần có chế độ ăn hạn chế phosphate và được lọc đủ giờ.

• Đánh giá định kỳ tình trạng dinh dưỡng và phân loại mức độ dinh dưỡng cho BN TNT để có can thiệp kịp thời, phù hợp.
• Bổ sung dinh dưỡng cho BN ăn kém ngon miệng, không đảm bảo đưa vào đủ lượng protein và năng lượng, có các chỉ số dinh dưỡng xấu dần. Dùng các chế phẩm đường miệng (acid amin, sữa dành riêng cho người lọc TNT) cho BN suy dinh dưỡng nhẹ. Cân nhắc dùng chế phẩm dinh dưỡng tĩnh mạch một phần, ngắt quãng trong ca lọc máu phối hợp đường miệng, hoặc toàn bộ qua tĩnh mạch nếu thất bại qua đường tiêu hóa.
• Bổ sung đủ vitamin, khoáng chất và nguyên tố vi lượng.
• Phối hợp điều trị toan chuyển hóa, thiếu máu, lọc máu đầy đủ; ưu tiên màng lọc có tính hòa hợp sinh học cao, sử dụng nước siêu tinh khiết. Kiểm soát các bệnh lý đi kèm.

• Cân nhắc sử dụng máy và icodextrin (nếu có) nhằm hạn chế tái hấp thu dịch ở màng bụng có tính thấm cao hoặc trung bình cao (1A).
• Không khuyến cáo sử dụng thường xuyên dịch lọc có glucose ưu trương (2,5%; 4,25%) để kiểm soát dịch mà nên ưu tiên icodextrin (nếu có) hoặc thuốc lợi tiểu (1B).
• Áp dụng các chiến lược điều trị có lợi cho bảo tồn chức năng hoặc thể tích thận, gồm sử dụng ACEi, ARB, thuốc lợi tiểu và tránh mất nước (1B).
• Theo dõi sát và điều chỉnh chế độ lọc hoặc chuyển đổi phương thức lọc máu cho người bệnh vô niệu, thừa nước và tình trạng chỉ đạt siêu lọc <750 ml/ngày kéo dài (1B).
• Xử trí quá tải dịch theo nguyên nhân: liều lọc, chế độ lọc và chương trình lọc chưa phù hợp; người bệnh không tuân thủ chế độ ăn uống; mất chức năng thận tồn dư; catheter màng bụng di lệch; rò dịch lọc; suy màng lọc.

• Đau bụng và/hoặc dịch xả đục.
• Trong dịch xả có bạch cầu >100/μL hoặc >0.1 x 109/L (sau thời gian lưu dịch ít nhất 2 giờ), với >50% là bạch cầu đa nhân, hoặc nấm.
• Kết quả cấy dịch lọc dương tính.

Ở những cơ sở có điều kiện, có thể phát hiện sớm viêm phúc mạc bằng que nhúng chứa esterase bạch cầu, MMP8 và 9, NGAL, procalcitonin, các mảnh DNA của vi khuẩn, giải trình tự gen qua rRNA…

Chẩn đoán nhanh viêm phúc mạc do nấm dựa vào chỉ số galactomannan trong dịch màng bụng và trong máu.

Điều trị viêm phúc mạc ở người bệnh LMB bằng kháng sinh tại chỗ (ngâm trong ổ bụng) +/- kháng sinh toàn thân.

Các phác đồ điều trị cụ thể tùy theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của từng khu vực hoặc trung tâm, dựa trên thông tin về chủng vi trùng thường lưu hành, kháng sinh đồ; cần đảm bảo bao phủ cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Cần lưu ý sự thay đổi nồng độ kháng sinh với các chế độ điều trị LMB khác nhau để điều chỉnh liều hoặc thay đổi chương trình lọc phù hợp.

Cân nhắc rút catheter LMB vĩnh viễn hoặc có thể đặt lại sau khi kiểm soát được viêm phúc mạc ở các người bệnh không đáp ứng điều trị, tình trạng màng bụng hoặc người bệnh không cải thiện, viêm phúc mạc tái đi tái lại, viêm phúc mạc do nấm, viêm phúc mạc đồng thời với nhiễm trùng đường hầm và/hoặc chân catheter.

Viêm phúc mạc tái nhiễm: khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị trước với tác nhân gây bệnh khác.

Viêm phúc mạc tái phát: khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị trước với cùng tác nhân gây bệnh hoặc cấy âm tính.

Viêm phúc mạc lặp lại: khi có một đợt khác xảy ra ngoài 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị trước với cùng tác nhân gây bệnh.

Viêm phúc mạc kháng trị: khi vẫn có dịch đục hoặc BC > 100x 109/L sau 5 ngày điều trị kháng sinh.

Viêm phúc mạc liên quan catheter: viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng chân catheter hay đường hầm với cùng tác nhân gây bệnh hoặc một đợt vô trùng.

Kết quả LMB cũng được đánh giá dựa trên tỷ lệ viêm phúc mạc, lượng giá bằng 1 đợt/số BN-tháng, hoặc số đợt/BN-năm.

• Theo dõi lượng dịch vào-ra và cân nặng hằng ngày.
• Hướng dẫn chế độ ăn giảm muối và nước phù hợp.
• Bảo vệ chức năng thận tồn dư.
• Dùng lợi tiểu quai nếu còn chức năng thận tồn dư.
• Giáo dục người bệnh tuân thủ điều trị và hướng dẫn cách sử dụng dịch LMB linh hoạt.
• Kiểm soát đường máu.
• Bảo tồn chức năng phúc mạc.
• Xử trí rò dịch lọc.
• Xử trí rối loạn chức năng catheter.

• Nhiễm độc urê (lọc máu chưa đủ) gây chán ăn.
• Trầm cảm.
• Bệnh lý căn nguyên: ĐTĐ có liệt dạ dày…
• Mất protein qua màng bụng: mất khoảng > 0,5g/l dịch lọc, chủ yếu là albumin và 15% là IgG; lượng mất nhiều hơn ở người có tính thấm màng bụng trung bình và cao. Người bệnh mất khoảng 2-3g acid amin/ngày; 8,8±0,5g protein/ngày; 5,7±0,4g albumin/ngày và vitamin tan trong nước. Lượng mất nhiều hơn khi viêm phúc mạc.

Tiến hành can thiệp cho người bệnh suy dinh dưỡng tùy theo sự sẵn có ở cơ sở:

• Tư vấn dinh dưỡng.
• Can thiệp dinh dưỡng đường tiêu hóa: bổ sung đạm qua thức ăn, sonde dạ dày.
• Truyền đạm.
• Sử dụng dịch lọc có acid amin.
• Tăng liều lọc máu.
• Thuốc kích thích ăn ngon miệng, vitamin.

Phải chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây giảm siêu lọc khác: người bệnh không tuân thủ đúng chương trình điều trị đã kê, dịch không thích hợp, kê đơn không đúng, biến chứng cơ học, tắc catheter do mạc nối hoặc di lệch catheter, tăng đường máu.

Phân loại và xử trí suy siêu lọc:

• Type 1 (tính thấm cao): Thường gặp sau 3-4 năm LMB. Nồng độ Glucose dịch lọc giảm nhanh sau khi cho dịch vào ổ bụng và không rút được nước. Nguyên nhân: xơ hóa mô kẽ, dày màng bụng. Điều trị: ngâm ngắn bằng máy (1-1,5 giờ) hoặc dùng dịch icodextrin hoặc tạm ngừng LMB một thời gian.
• Type 2 (tính thấm thấp): Ít gặp hơn. Màng bụng giảm khả năng thải chất hòa tan, rút dịch. Nguyên nhân: giảm diện tích bề mặt do sẹo cũ, dính do VPM hoặc do bệnh lý khác. Điều trị: chuyển thận nhân tạo.

Xơ hóa màng bụng:

• Chẩn đoán xơ hóa màng bụng bằng lâm sàng kết hợp X quang (dấu hiệu tắc ruột và tạo vỏ bọc), CT scan ổ bụng (1B).
• Nên chuyển người bệnh sang chuyên khoa dinh dưỡng để theo dõi tình trạng dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng đường uống, hoặc bổ sung thường xuyên qua đường tĩnh mạch (1C).
• Điều trị thử bằng glucocorticoids, thuốc ức chế miễn dịch, tamoxifen (2C).
• Cân nhắc chuyển TNT dựa vào nguyện vọng của bệnh nhân, tuổi thọ và chất lượng cuộc sống (2C).
• Dùng loại dịch LMB có tính tương thích sinh học (có độ pH bình thường và/hoặc chứa các sản phẩm thoái hóa glucose nồng độ thấp) cho người bệnh bị đau khi vào dịch (2B).

• cho tất cả bệnh nhân BTM giai đoạn cuối không có chống chỉ định ghép thận.

có thể tuyệt đối (rất ít) hoặc tương đối.

• từ người sống: cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống.
• từ người chết: chết não hoặc ngừng tuần hoàn.

Chỉ định