Chăm sóc tiêu chuẩn hiện tại trong sốc nhiễm trùng (2025)

Hồi sức dịch là nền tảng trong quản lý nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Dịch tinh thể được khuyến cáo là lựa chọn ưu tiên cho hồi sức ban đầu nhờ tính sẵn có rộng rãi, chi phí thấp và hiện không có bằng chứng rõ ràng cho thấy dịch keo có lợi ích vượt trội.

• Việc lựa chọn loại dịch tinh thể đã được nghiên cứu trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây. Bằng chứng hiện tại ủng hộ dịch tinh thể cân bằng so với dung dịch muối đẳng trương. Phân tích gộp dữ liệu cá thể trên 34.685 bệnh nhân cho thấy xác suất 97.5% rằng dịch tinh thể cân bằng có khả năng làm giảm nguy cơ khởi trị liệu pháp thay thế thận so với dung dịch muối. Tác động lên tử vong kém rõ ràng hơn; xác suất hậu nghiệm cho thấy dịch tinh thể cân bằng liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong 89.3%. Cả Surviving Sepsis Campaign (SSC) và Hiệp hội Hồi sức Cấp cứu châu Âu (ESICM) đều khuyến cáo ưu tiên dịch tinh thể cân bằng hơn dung dịch muối đẳng trương trong hồi sức thể tích cho bệnh nhân người lớn nặng bị nhiễm trùng huyết. Khi lựa chọn loại dịch tinh thể cụ thể, bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc các hoàn cảnh đặc biệt như kiềm chuyển hóa, giảm clo máu, cũng như chi phí và khả năng sẵn có tại cơ sở.
• Đối với dịch keo, hydroxyethyl starch nên được tránh sử dụng do liên quan đến tăng tử vong và tăng nhu cầu liệu pháp thay thế thận.
• Albumin vẫn còn nhiều tranh cãi. Dù albumin có các lợi ích lý thuyết như khả năng tăng thể tích huyết tương và duy trì áp lực keo, các lợi ích này có thể bị giảm do tăng tính thấm mao mạch trong nhiễm trùng huyết. Trong bối cảnh không có bằng chứng rõ ràng về tác hại và dựa trên một số cải thiện về các chỉ số sinh lý, Surviving Sepsis Campaign gợi ý cân nhắc sử dụng albumin ở những bệnh nhân đã được truyền lượng lớn dịch tinh thể. Hướng dẫn gần đây của châu Âu (ESICM) khuyến cáo chỉ sử dụng dịch tinh thể, đồng thời thừa nhận rằng ở một số nhóm bệnh nhân đặc biệt như xơ gan, giảm albumin máu hoặc cần lượng dịch tinh thể rất lớn, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc albumin trong khi chờ thêm bằng chứng. Nếu lợi ích lâm sàng của albumin được khẳng định ở các nhóm này, phân tích hiệu quả chi phí sẽ đặc biệt cần thiết trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực, nơi chi phí cao và khả năng tiếp cận hạn chế là rào cản đáng kể. Nồng độ albumin tối ưu (ví dụ 4% so với 20%) hiện vẫn chưa có sự đồng thuận.
• Lượng dịch tối ưu cần truyền còn gây tranh luận. Các hướng dẫn ESICM gần đây khuyến cáo truyền tối đa khoảng 30 mL/kg dịch tinh thể tĩnh mạch trong giai đoạn ban đầu (khi chưa có theo dõi huyết động nâng cao), sau đó điều chỉnh theo bối cảnh lâm sàng kèm đánh giá lại thường xuyên. Dữ liệu quan sát và các thử nghiệm gần đây cho thấy thể tích thường dao động từ 20–35 mL/kg, với khác biệt lớn giữa các bệnh nhân, và chưa có nghiên cứu nào trực tiếp so sánh một thể tích cụ thể. Hướng dẫn cũng ghi nhận bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn các thể tích khác nhau dựa trên nhận định lâm sàng, đặc điểm cá thể của người bệnh và bối cảnh như nguồn gốc nhiễm trùng, bệnh đi kèm hoặc có hay không mất dịch. Trong giai đoạn hồi sức ban đầu, cần đánh giá lâm sàng và cân nhắc đánh giá đáp ứng dịch (nếu khả thi) trước khi truyền thêm dịch tinh thể, với nhận thức rằng một số bệnh nhân có thể cần nhiều hơn hoặc ít hơn 30 mL/kg. Điều này đặc biệt quan trọng trong các bối cảnh hạn chế tiếp cận theo dõi huyết động nâng cao và hỗ trợ xâm lấn. Bằng chứng cho thấy tích lũy dịch quá mức liên quan đến kết cục bất lợi, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh đi kèm như suy tim hoặc bệnh thận, và tại các quốc gia có nguồn lực hạn chế. Ở các nước thu nhập thấp, các chiến lược hồi sức theo phác đồ với thể tích dịch cao thậm chí còn liên quan đến tăng tử vong. Ngược lại, tại các nước thu nhập cao, các thử nghiệm gần đây không ghi nhận sự khác biệt đáng kể về kết cục giữa chiến lược dịch hạn chế và chiến lược dịch tự do sau giai đoạn hồi sức ban đầu; đồng thời lưu ý rằng lượng dịch trong nhóm “chiến lược dịch tự do” vẫn thấp hơn so với tiêu chuẩn trước đây.
• Hiện nay, các hướng dẫn không khuyến cáo cũng không phản đối một cách hệ thống việc sử dụng chiến lược dịch hạn chế hay tự do trong giai đoạn tối ưu hóa, mà ủng hộ cách tiếp cận cá thể hóa khi có một vài hình thức theo dõi huyết động. Cá thể hóa liệu pháp dịch có thể được định hướng bằng nhiều chiến lược, bao gồm đánh giá có hệ thống đáp ứng dịch, test truyền dịch, xác định các kiểu hình huyết động cơ bản và lựa chọn kịp thời các mục tiêu (end points - điểm cuối) hồi sức phù hợp, nhằm giảm nguy cơ quá tải dịch.

• Sau khi bắt đầu hồi sức dịch, thuốc vận mạch có thể cần thiết để đạt được tình trạng huyết động phù hợp. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa thống nhất về các tiêu chí tối ưu để khởi trị thuốc vận mạch.
• Các phân tích gộp so sánh khởi trị thuốc vận mạch sớm và muộn sau hồi sức dịch cho thấy kết quả không nhất quán. Trong một số trường hợp chọn lọc, chẳng hạn bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp (gợi ý mất trương lực mạch máu) và không có nhịp tim chậm, có thể cần khởi trị thuốc vận mạch sớm hơn.
• Norepinephrine là thuốc hàng đầu được khuyến cáo và chấp nhận rộng rãi để đạt mục tiêu huyết áp.
• Norepinephrine có thể được bắt đầu qua đường tĩnh mạch ngoại biên do nhìn chung an toàn trong thời gian ngắn nếu theo dõi chặt chẽ vị trí đặt kim, đồng thời cho phép khôi phục huyết áp trong khi chờ thiết lập đường tĩnh mạch trung tâm.
• Sự khác biệt về dạng bào chế norepinephrine làm cho việc so sánh giữa các nghiên cứu gặp khó khăn; vì vậy SCCM và ESICM đề xuất thống nhất sử dụng norepinephrine dạng base như một chuẩn chung trong cấp phát và báo cáo, nhằm chuẩn hóa thực hành lâm sàng, nghiên cứu, kiểm soát chất lượng và tiên lượng.
• Norepinephrine liều cao có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc vận mạch khác (catecholamine hoặc không phải catecholamine) khi cần tăng cường mức độ điều trị. Việc tăng cường điều trị thường được xem xét khi cần liều norepinephrine (base) khoảng 0,25–0,5 µg/kg/phút để đạt mục tiêu huyết áp.
• Vasopressin thường là thuốc hàng thứ hai. Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng mức độ nhẹ hơn chưa chứng minh rõ ràng lợi ích giảm tử vong, một số dữ liệu gợi ý cải thiện kết cục thận (renal) khi bổ sung vasopressin.
• Thời điểm khởi trị vasopressin vẫn còn tranh cãi, xét cả theo thời gian từ khi khởi phát sốc và theo liều norepinephrine đang sử dụng. Một số phân tích dựa trên thuật toán học tăng cường cho thấy lợi ích sống còn khi dùng vasopressin sớm hơn và ở liều norepinephrine thấp hơn so với thực hành thường quy; tuy nhiên các kết quả này chưa đồng nhất với tất cả thử nghiệm lâm sàng. Các thuật toán học tăng cường (reinforcement learning) cho thấy lợi ích sống còn khi sử dụng vasopressin sớm hơn so với thời điểm khởi phát sốc (trung vị [IQR]: 4 [1–8] giờ so với 5 [1–14] giờ) và khi dùng ở liều norepinephrine thấp hơn (trung vị [IQR]: 0,20 [0,08–0,45] so với 0,37 [0,17–0,69] µg/kg/phút) so với quyết định điều trị của bác sĩ lâm sàng.
  Một thử nghiệm mục tiêu mô phỏng (emulated target trial) trên hơn 3000 bệnh nhân sốc nhiễm trùng cũng cho thấy lợi ích khi khởi trị vasopressin sớm hơn tại thời điểm liều norepinephrine < 0,25 µg/kg/phút.
  Tuy nhiên, dù các kết quả này hấp dẫn, chúng đối lập với thử nghiệm VANISH, trong đó vasopressin được khởi trị trong vòng 6 giờ sau khi dùng norepinephrine ở liều trung bình < 0,2 µg/kg/phút. Chi phí cao và nguồn cung hạn chế có thể giới hạn việc sử dụng vasopressin tại một số cơ sở; vì vậy cần thêm các thử nghiệm lâm sàng để xác định rõ vai trò của thuốc.
• Liều norepinephrine > 0,5 µg/kg/phút đã ghi nhận liên quan đến kết cục xấu hơn, bao gồm tăng tử vong nội viện ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, dù mối quan hệ nhân quả và ngưỡng liều cụ thể vẫn chưa được làm rõ.
• Tương tự, hiện chưa có tiêu chí rõ ràng về liều, thời gian, ngưỡng sử dụng một hay nhiều thuốc vận mạch và/hoặc các dấu ấn sinh học để định nghĩa sốc nhiễm trùng kháng trị.
• Angiotensin II, được phê duyệt từ cuối năm 2017, là thuốc vận mạch mới nhất đang được sử dụng tại Mỹ (USA) và Liên minh Châu Âu, dù không sẵn có ở mọi khu vực. Lợi ích lâm sàng rõ rệt nhất được ghi nhận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng có rối loạn nặng hệ renin–angiotensin–aldosterone. Dù angiotensin II đã chứng minh làm tăng huyết áp, tác động của thuốc lên các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm vẫn chưa rõ.
• Nếu sốc giãn mạch không đáp ứng với các phối hợp thuốc vận mạch nêu trên, bác sĩ lâm sàng đôi khi cân nhắc các biện pháp hỗ trợ như methylene blue hoặc hydroxocobalamin, dù hiệu quả các can thiệp này chưa được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng đủ mạnh. Đồng thời, ở các tình huống này cần cân nhắc theo dõi huyết động nâng cao, đánh giá nhu cầu thuốc tăng co bóp cơ tim và sử dụng corticosteroid hỗ trợ.

• Các khuyến cáo quốc tế hiện nay đề xuất phối hợp dobutamine với norepinephrine hoặc sử dụng epinephrine đơn thuần ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng có giảm tưới máu dai dẳng mặc dù đã bù dịch đầy đủ và đã khôi phục huyết áp động mạch, đặc biệt khi có rối loạn chức năng tim.
• Trên lâm sàng, giảm tưới máu dai dẳng thường biểu hiện bởi da nổi vân (mottling) kéo dài, thời gian đỏ đầy mao mạch kéo dài hoặc lactate tăng, cùng với việc không còn đáp ứng với tiền tải khi đánh giá bằng các nghiệm pháp động (dynamic tests).
• Rối loạn chức năng tim cần được xác nhận bằng siêu âm tim hoặc theo dõi xâm lấn cung lượng tim; đồng thời có thể suy luận từ các dấu hiệu giảm cung cấp oxy mô, như độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm thấp (ScvO₂) hoặc tăng chênh áp suất riêng phần CO₂ tĩnh mạch–động mạch (PCO₂ gap), gợi ý cung lượng tim không đủ.
  Rối loạn chức năng cơ tim do sepsis là tình trạng thường gặp, đặc trưng bởi rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái và/hoặc thất phải cấp tính, không liên quan đến bệnh mạch vành. Dobutamine vẫn là thuốc tăng co bóp tim được sử dụng nhiều nhất, nhưng hiệu quả biến thiên ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng do giảm điều hòa thụ thể β₁, và có thể gây loạn nhịp nhanh cũng như giãn mạch, với nguy cơ bệnh cơ tim do kích thích adrenergic.
  Ở giai đoạn đầu, norepinephrine đơn thuần có thể cải thiện chức năng tim, tuy nhiên hiệu quả thường không đủ ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tim rõ rệt.
• Levosimendan, một thuốc làm nhạy cảm canxi, có lợi ích về mặt lý thuyết trong bối cảnh giảm điều hòa thụ thể β₁, nhưng không cải thiện kết cục trong một thử nghiệm lâm sàng lớn; phân tích hậu nghiệm thậm chí không cho thấy lợi ích ngay cả ở bệnh nhân có tổn thương cơ tim. Lưu ý rằng các nghiên cứu này không nhắm đích vào nhóm bệnh nhân đã được xác nhận có cung lượng tim thấp và bất tương xứng DO₂/VO₂.
• Milrinone, chất ức chế phosphodiesterase-3, bỏ qua con đường adrenergic nên có lợi ích về mặt lý thuyết, nhưng chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.
• Cả levosimendan và milrinone đều có thể gây giãn mạch và có thời gian bán thải kéo dài; cần cân nhắc thận trọng và theo dõi sát khi sử dụng.
• Epinephrine vẫn là một lựa chọn thay thế, nhưng liên quan đến toan lactic, nguy cơ giảm tưới máu tạng và có thể làm tăng tử vong.

• Corticosteroid đã được sử dụng từ những năm 1970 ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng và có bằng chứng nhất quán về khả năng đảo ngược tình trạng sốc. Các cơ chế góp phần cải thiện bao gồm điều hòa miễn dịch, tăng phóng thích catecholamine và cải thiện đáp ứng với thuốc vận mạch.
• Tuy nhiên, vai trò của corticosteroid trong việc cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng hiện vẫn chưa rõ ràng. Thử nghiệm sử dụng hydrocortisone đường tĩnh mạch đơn độc với liều 200 mg/ngày không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong. Nhưng phối hợp fludrocortisone với hydrocortisone đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong so với giả dược. Cần lưu ý các bệnh nhân trong thử nghiệm dùng hydrocortisone (200 mg/ngày đường tĩnh mạch) kết hợp fludrocortisone (50 μg/ngày đường uống) có mức độ bệnh nặng hơn ngay từ ban đầu, cần liều thuốc vận mạch cao hơn và liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm giả dược.
• Hiện chưa có bằng chứng xác định rõ thời điểm tối ưu để khởi trị corticosteroid. Các hướng dẫn hiện nay đề nghị xem xét corticosteroid khi liều truyền noradrenaline đạt ≥ 0,25 μg/kg/phút.
• Cần nhận thức rằng lợi ích tiềm năng của corticosteroid trong sốc nhiễm trùng không đồng nhất ở mọi nhóm bệnh nhân. Phân tích hậu nghiệm cho thấy lợi ích trong thử nghiệm APROCCHSS chủ yếu giới hạn ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng do viêm phổi mắc phải cộng đồng, trong khi không ghi nhận lợi ích ở nhiễm trùng ngoài phổi; điều này gợi ý tính không đồng nhất về hiệu quả.
• Các phân tích thứ cấp từ các thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy hiệu quả của corticosteroid có thể khác nhau giữa các endotype (Kiểu hình nội sinh) được xác định dựa trên đặc điểm phiên mã học, nội tiết, chuyển hóa hoặc hồ sơ cytokine. Một số nhóm bệnh nhân có thể được lợi, trong khi nhóm khác có thể gặp bất lợi; điều này không thể hiện rõ trong kết quả chính của các thử nghiệm lâm sàng.
• Vai trò của fludrocortisone trong sốc nhiễm trùng, việc xác định các endotype dự đoán đáp ứng với corticosteroid và ứng dụng corticosteroid trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực vẫn là các lĩnh vực tiếp tục được nghiên cứu.

Việc quản lý hiệu quả và phòng ngừa di chứng của hội chứng hậu nhiễm trùng huyết (PSS) đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện, bao quát toàn bộ chuỗi chăm sóc nhằm tối ưu hóa thực hành lâm sàng. Cách tiếp cận này bao gồm các can thiệp sớm, có thể được định hướng bởi gói chăm sóc A–F ( ABCDEF Bundle - ICU Liberation Bundle A-F ), phục hồi chức năng sớm nhằm cải thiện chức năng nhận thức, cũng như các chương trình phục hồi chức năng và theo dõi được lập kế hoạch và cá thể hóa cho từng bệnh nhân.