Chấn thương sọ não(TBI) và tăng áp lực nội sọ (ICP)

Post key: d02f73a6-69b7-5427-be5a-e8f77623d289
Slug: chan-thuong-so-naotbi-va-tang-ap-luc-noi-so-icp
Excerpt: Tổn thương sọ não do chấn thương (TBI) nặng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật; cải thiện kết cục chủ yếu nhờ ngăn ngừa tổn thương não thứ phát. Hướng dẫn tiếp cận cấp cứu theo ABC, phân tầng theo thang điểm Glasgow (GCS) và chỉ định chụp CT đầu/cột sống cũng như hội chẩn phẫu thuật thần kinh khi có vết thương xuyên thấu, gãy xương sọ, tụ máu nội sọ hoặc xuất huyết nội sọ. Sau ổn định ban đầu, bệnh nhân TBI nặng cần theo dõi tại ICU với theo dõi ICP/CPP: chỉ định theo dõi ICP khi GCS ≤ 8 kèm CT bất thường, hoặc CT bình thường nhưng có ≥2 tiêu chuẩn nhập viện (tuổi >40, tổn thương vận động hai/1 bên kiểu mất vỏ/mất não, HA tâm thu <90 mmHg, …). ICP đo bằng catheter não thất (có thể dẫn lưu) hoặc đầu dò sợi quang; tránh dùng thường quy catheter não thất và không khuyến cáo kháng sinh dự phòng chỉ vì đặt catheter. Kiểm soát ICP tăng (>20 mmHg) gồm các biện pháp chung (nâng đầu 30 độ, giữ cằm trung gian, duy trì PaCO2/ thân nhiệt/ thể tích tuần hoàn bình thường, tránh hạ natri máu) và với tăng ICP kháng trị cân nhắc an thần, liệu pháp lợi niệu thẩm thấu, tăng thông khí ngắn hạn, hạ thân nhiệt và/hoặc phẫu thuật giải áp (tăng thông khí không dùng thường quy). CPP = MAP − ICP; mục tiêu CPP thường 60–70 mmHg để giảm nguy cơ thiếu máu não cục bộ, tối ưu bằng duy trì MAP, kiểm soát ICP, và vận mạch khi kháng trị. Dự phòng co giật trong 7 ngày bằng thuốc chống co giật (không kéo dài quá 1 tuần). Phòng ngừa VTE từ sớm: bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện và LMWH/UFH tiêm dưới da sau ≥48 giờ kể từ khi đã ngừng chảy máu. Hỗ trợ dinh dưỡng sớm 48–72 giờ, cung cấp khoảng 140% nhu cầu năng lượng dự kiến và ≥15% calo từ protein.
Recognized tags: cap-cuu, icu, dieu-tri, theo-doi, du-phong, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Tổn thương sọ não do chấn thương (TBI) nặng là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, đặc biệt ở nhóm người trẻ tuổi. Mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người tại Hoa Kỳ phải nhập viện để điều trị vì chấn thương sọ não (TBI). Các nguyên nhân thường gặp nhất gồm té ngã, tai nạn xe cơ giới và bị hành hung(ẩu đả). Tỷ lệ tử vong trong TBI nặng đã giảm từ 50% xuống 25% trong vòng 25 năm qua, phản ánh tác động của những cải tiến trong xử trí nội khoa và phẫu thuật. Điểm quan trọng của sự cải thiện này là tập trung ngăn ngừa tổn thương não thứ phát, xảy ra vài giờ đến vài ngày sau chấn thương ban đầu.
Tiếp cận xử trí chấn thương sọ não (TBI)
Xem thêm: Tiếp cận đánh giá và can thiệp trong phối hợp trong chăm sóc chấn thương nâng cao (CATC)

XỬ TRÍ VÀ ỔN ĐỊNH BAN ĐẦU

Trong giai đoạn xử trí ban đầu, ưu tiên đánh giá và can thiệp theo trình tự ABC: Airwway (đường thở), Breathing (hô hấp) và Circulation (tuần hoàn). Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) được sử dụng phổ biến để phân loại mức độ và ước lượng tiên lượng. GCS dựa trên khả năng mở mắt/mức độ ý thức, đáp ứng vận động và phản ứng với lời nói. Theo thang điểm này, chấn thương sọ não được chia thành: nhẹ hoặc chấn động (GCS từ 13 đến 15), vừa (GCS từ 9 đến 12) và nặng (GCS từ 3 đến 8). Những bệnh nhân có GCS ≤ 8 thường cần đặt nội khí quản và thở máy. Hồi sức truyền dịch, truyền máu và/hoặc sử dụng thuốc vận mạch nhằm duy trì tưới máu đầy đủ được tiến hành khi đang có chảy máu và/hoặc khi bệnh nhân bị hạ huyết áp. Do khoảng 15% bệnh nhân TBI có kèm chấn thương tủy sống, cần tổ chức ổn định và bất động cột sống ngay từ đầu (xem Các rối loạn về tủy sống cấp tính ). Sau khi đạt ổn định ban đầu, cần chụp cắt lớp vi tính (CT) đầu không cản quang và chụp phim cột sống để xác định mức độ cũng như loại hình chấn thương. Các tổn thương ở vùng đầu có thể bao gồm: rách da đầu đơn giản, gãy xương sọ, dập não, xuất huyết nội sọ (xuất huyết ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô và dưới nhện), và tổn thương sợi trục lan tỏa. Hội chẩn phẫu thuật thần kinh cấp cứu được chỉ định khi có vết thương xuyên thấu, gãy xương sọ, tụ máu nội sọ hoặc xuất huyết não, vì các trường hợp này có thể đòi hỏi can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Các bước xử trí chấn thương đầu tiếp theo cần dựa trên chiến lược phòng ngừa, nhận biết sớm và điều trị tích cực tổn thương thứ phát ở não, bao gồm: giảm oxy máu, hạ huyết áp, giảm tưới máu, tăng áp lực nội sọ (ICP), và co giật hoặc trạng thái động kinh.

XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO(TBI) NẶNG TRONG HỒI SỨC

Sau ổn định ban đầu, bệnh nhân TBI nặng nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) với theo dõi ICP và áp lực tưới máu não (CPP). Theo dõi ICP được chỉ định cho tất cả các trường hợp TBI nặng (GCS ≤8) có kết quả chụp CT bất thường.
Chỉ định theo dõi ICP và CPP
  1. Bệnh nhân với GCS ≤ 8 điểm và có bất thường trên CT scan (ví dụ: khối máu tụ, dập não, phù não, thoát vị não, hoặc bể đáy bị đè ép).
  2. Bệnh nhân có CT scan bình thường nhưng có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn nhập viện sau:
    • Tuổi > 40
    • Kiểu vận động (mất vỏ hoặc mất não) một bên hoặc hai bên
    • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
ICP có thể được đo bằng catheter đặt trong não thất (có ưu điểm cho phép dẫn lưu dịch não tủy) hoặc bằng đầu dò sợi quang trong nhu mô. Không khuyến cáo sử dụng catheter não thất thường quy và không sử dụng kháng sinh dự phòng chỉ vì đặt catheter não thất. CPP được tính theo chênh lệch giữa huyết áp động mạch trung bình (MAP) và ICP. MAP nên được đo chính xác nhất bằng cách đặt trực tiếp catheter động mạch (ví dụ: động mạch quay, động mạch đùi).

Kiểm soát ICP

Tình trạng ICP tăng cao (> 20 mm Hg) sau chấn thương đầu có liên quan đến kết cục không thuận lợi. Trong khoảng một nửa số ca tử vong ở TBI nặng, tăng ICP kèm thoát vị não là nguyên nhân chính gây tử vong. Ở tất cả các bệnh nhân đang có máy theo dõi ICP, cần áp dụng ngay các biện pháp chung, bao gồm: nâng đầu giường lên 30 độ, giữ cằm ở vị trí trung gian nhằm tránh chèn ép tĩnh mạch cảnh, duy trì CO 2 máu bình thường, thân nhiệt bình thường và thể tích máu bình thường, đồng thời tránh hạ natri máu. Đối với tăng ICP kháng trị (> 20 mm Hg trong > 5 phút), cần xem xét sử dụng thuốc an thần, liệu pháp lợi niệu thẩm thấu, tăng thông khí, hạ thân nhiệt và/hoặc phẫu thuật giải áp. Tăng thông khí không được khuyến cáo để xử trí ICP tăng cao vì cơ chế gây co mạch nội sọ, từ đó làm xấu đi tình trạng tưới máu não; chỉ nên dành như một biện pháp tạm thời ngắn hạn cho các biểu hiện thoát vị não cấp tính trong khi các can thiệp triệt để hơn đang được sắp xếp (xem thêm: Tăng áp lực nội sọ ).

Ngưỡng áp lực tưới máu não (CPP)

Nhìn chung, cần duy trì CPP ở mức 60 đến 70 mm Hg sau TBI nặng để đảm bảo lưu lượng máu não đầy đủ; bất kỳ mức giảm nào dưới ngưỡng này đều làm tăng nguy cơ thiếu máu não cục bộ. CPP có thể giảm do giảm MAP, hoặc do tăng ICP, hoặc do sự phối hợp của các yếu tố này. Việc đạt CPP mục tiêu cần thực hiện bằng cách duy trì thể tích bình thường, tránh hạ huyết áp, kiểm soát ICP tăng cao và, trong các tình huống kháng trị, sử dụng thuốc vận mạch để tăng MAP.
Kiểm soát CPP
  • Giữ MAP > 80 mmHg cho đến khi có thể đo được CPP.
  • Dùng nước muối sinh lý (NaCL 0.9%) và thuốc vận mạch nếu cần để tránh hạ huyết áp.
  • Khi đã đặt máy theo dõi ICP, duy trì CPP mục tiêu 60 - 70 mmHg (CPP = MAP - ICP).
  • Kiểm soát ICP ( theo hướng dẫn ở trên ).
  • Sử dụng thuốc vận mạch để tăng MAP và CPP trong trường hợp kháng trị.

Dự phòng co giật

Có tới 25% bệnh nhân TBI sẽ xuất hiện co giật trong vòng 7 ngày sau chấn thương; do đó dự phòng co giật bằng thuốc chống co giật được chỉ định trong 7 ngày sau TBI. Việc điều trị dự phòng không nên kéo dài quá 1 tuần vì không có bằng chứng cho thấy ảnh hưởng đến sự phát triển của các cơn động kinh muộn sau chấn thương (xem thêm: Trạng thái động kinh ).

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)

Nên sử dụng các thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay từ thời điểm nhập viện và sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn (UFH) tiêm dưới da để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Dự phòng có thể bắt đầu 48 giờ sau khi ghi nhận ngừng chảy máu (xem thêm: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa và ICU ).

Hỗ trợ dinh dưỡng

Ở bệnh nhân TBI nặng, nhu cầu năng lượng do chuyển hóa tăng cao; vì vậy lượng calo cần được điều chỉnh để cung cấp khoảng 140% nhu cầu năng lượng dự kiến. Ít nhất 15% lượng calo nên được cung cấp dưới dạng protein. Cho ăn sớm trong vòng 48 đến 72 giờ sau chấn thương là quan trọng, góp phần hướng đến ít biến chứng nhiễm trùng hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn. (xem thêm: Dinh dưỡng trong HSCC ).

Tài liệu tham khảo

  1. Traumatic Brain Injury and Elevated Intracranial Pressure. Critical Care 2018