Viêm túi mật cấp

Post key: d072d75a-3374-5d84-ae81-63a2c746992d
Slug: viem-tui-mat-cap
Excerpt: Viêm túi mật cấp: biểu hiện thường gặp gồm đau hạ sườn phải (có thể lan sau lưng), sốt, buồn nôn/nôn, dấu Murphy (+). Chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết hợp xét nghiệm viêm (tăng bạch cầu, CRP), men gan mật/ bilirubin và hình ảnh: siêu âm là ưu tiên (thành túi mật dày ≥ 4 mm, dịch quanh túi mật, Murphy trên siêu âm, ± sỏi). Khi siêu âm không rõ/âm tính nhưng lâm sàng nghi ngờ, cân nhắc HIDA; MRCP/CT hỗ trợ đánh giá tắc mật/biến chứng; ERCP vừa chẩn đoán vừa can thiệp khi có tắc ống mật chủ. Điều trị theo mức độ nặng (tiêu chí Tokyo): khởi đầu nhịn ăn, bù dịch, giảm đau và kháng sinh phổ phù hợp (cephalosporin thế hệ 2–3 ± metronidazole/fluoroquinolone hoặc ertapenem) trước mổ; hội chẩn ngoại khoa. Ở bệnh nhân ổn định: cắt túi mật nội soi hoặc mổ mở lý tưởng trong 72 giờ đầu. Phẫu thuật theo nguyên tắc an toàn giải phẫu; cân nhắc chụp đường mật trong mổ/kỹ thuật fundus-down/chuyển mổ mở nếu không rõ giải phẫu; nếu phát hiện sỏi ống mật chủ thì có thể thăm dò lấy sỏi/intraoperative cho phù hợp. Ở bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc chống chỉ định mổ: dẫn lưu túi mật qua da + kháng sinh, duy trì dẫn lưu và đánh giá lại để lập kế hoạch cắt túi mật. Theo dõi biến chứng (thủng túi mật, tổn thương đường mật/ mạch, chảy máu rò mật, nhiễm trùng, hẹp đường mật, sỏi tồn lưu ống mật chủ).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, khang-sinh, hinh-anh, cap-cuu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Than phiền hiện tại: Đau bụng cấp, buồn nôn, nôn ói, sốt
Định nghĩa
  1. Viêm túi mật cấp do sỏi túi mật là tình trạng viêm túi mật xảy ra phổ biến nhất do sự tắc nghẽn của ống dẫn mật thứ phát sau sỏi mật.
  2. Viêm túi mật cấp không do sỏi mật là tình trạng viêm túi mật xảy ra nhưng không có bất kỳ sự tắc nghẽn do sỏi mật rõ ràng nào. Tình trạng này thường liên quan đến phẫu thuật, chất thương, bỏng, suy đa cơ quan và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch gần đây.

CÁC PHÁT HIỆN

  • A: Kiểm tra đường thở
  • B: Tần số thở tăng/bình thường
  • C: Huyết áp tăng/bình thường, nhịp tim tăng/bình thường, mạch yếu/bình thường
  • D: Ý thức thay đổi (V(đáp ứng với lời nói), P(đáp ứng với kích thích đau), U(không đáp ứng), D(mê sảng))
  • E: Sốt, hạ sườn phải đau, đề kháng
  • Lpc: Công thức máu, nhóm máu và phản ứng chéo, amylase, điện giải, chức năng gan mật
  • Upc: Siêu âm tại giường: sỏi túi mật, dấu hiệu Murphy trên siêu âm, dịch quanh túi mật và thành túi mật dày

HỎI BỆNH VÀ THĂM KHÁM

Bệnh sử

4F: Mập (fat), hơn 40 tuổi (forty), nữ (female), sinh đẻ nhiều (fertile). Đau quặn mật hoặc sỏi mật; một số loại thuốc erythromycin hoặc ampicillin có thể gây viêm túi mật quá mẫn.

Các triệu chứng

Bệnh nhân thường có đau hạ sườn phải, có thể lan ra sau lưng; trước đó có thể xuất hiện các cơn đau quặn mật (đau hạ sườn phải không sốt, thường sau bữa ăn nhiều dầu mỡ). Ngoài ra có thể kèm sốt, buồn nôn và nôn ói, đau vai phải (đau do kích thích cơ hoành), nhịp tim nhanh, phân màu đất sét, đầy hơi, ớn lạnh và khó tiêu.

Các dấu hiệu

Người bệnh có đau hạ sườn phải kèm đề kháng và gồng cứng; đôi khi đau hạ sườn phải có thể sờ thấy khối. Dấu hiệu Murphy (ấn sâu vùng hạ sườn phải, bệnh nhân đau và phải ngừng việc hít vào do đau túi mật). Dấu hiệu Boas: giảm cảm giác vùng liên sườn 9-11 phía sau bên phải.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt với: Hội chứng Mirizzi, đau quặn mật, rối loạn vận động đường mật, sỏi đường mật, viêm tụy cấp sỏi mật, viêm tụy, loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng, viêm dạ dày ruột, đau quặn thận, áp xe gan và viêm phổi thuỳ dưới bên phải.

THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm

Công thức máu cho thấy tăng bạch cầu; bất thường điện giải phản ánh tình trạng mất nước. Đánh giá dấu hiệu viêm và tăng enzym gồm CRP, amylase và lipase (nhằm loại trừ viêm tụy). Các chỉ số ALT, AST và ALP có thể tăng từ bình thường đến nhẹ. Bilirubin tăng; mức tăng bilirubin trực tiếp có thể giúp phân biệt tắc nghẽn (tăng bilirubin trực tiếp) so với vấn đề nhu mô gan (tăng bilirubin gián tiếp).

Chẩn đoán hình ảnh

  • Siêu âm: ghi nhận túi mật căng; thành túi mật dày ≥ 4mm; dịch màng túi mật; dấu hiệu Murphy trên siêu âm; ± sỏi túi mật; đồng thời đánh giá ống mật chủ dãn hoặc có sỏi mật.
  • HIDA (Hạ hình gan mật): chỉ định khi siêu âm không rõ hoặc âm tính nhưng triệu chứng lâm sàng nghi ngờ; túi mật không được lấp đầy gợi ý chẩn đoán viêm túi mật cấp do tắc nghẽn ống dẫn mật.
  • MRCP (Cộng hưởng từ mật tuỵ): phương pháp nhạy với ứ dịch, cho phép phát hiện tắc nghẽn ống dẫn mật; có thể quan sát dịch màng ngoài túi mật. Độ nhạy cao (95%) và độ đặc hiệu (97%) để chẩn đoán tắc mật; tuy nhiên kém hơn nhiều so với siêu âm trong phát hiện dày thành túi mật (độ nhạy 69%).
  • CT: độ nhạy không bằng siêu âm; có thể thấy thành túi mật dày ≥ 4mm và dịch màng túi mật; +/- sỏi mật. CT tốt hơn siêu âm trong phát hiện viêm túi mật thể khí và hoại tử; đồng thời đánh giá ống mật chủ xem có giãn hoặc có sỏi mật không. Nên sử dụng CT scan khi các bệnh khác trong ổ bụng đang được xem xét, ở bệnh nhân béo phì hoặc khi không thể có được một cửa sổ thích hợp cho siêu âm.
  • ERCP (nội soi tuỵ mật ngược dòng): là phương thức chẩn đoán và điều trị khi có tắc nghẽn ống mật chủ.

ĐIỀU TRỊ

Việc quản lý được phân định theo mức độ nghiêm trọng của viêm túi mật.

Điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng

Tiêu chí Tokyo để chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm túi mật cấp.
Mức độ Mô tả
I (nhẹ) Viêm túi mật nhẹ
Không rối loạn chức năng cơ quan
II (trung bình) Biểu hiện của một hoặc nhiều tiêu chí sau:
- Tăng bạch cầu > 18.000
- Có thể sờ thấy khối mềm vùng hạ sườn phải
- Kéo dài > 72 giờ.
- Viêm tại chỗ được khu trú bao gồm viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật thể khí
Không rối loạn chức năng cơ quan
III (nặng) Viêm túi mật với sự hiện diện của suy cơ quan (một hoặc nhiều tiêu chí sau):
- Rối loạn chức năng tuần hoàn (hạ huyết áp cần điều trị với Dopamin ≥ 5 mcg/kg/phút hoặc dobutamine bất kể liều.
- Rối loạn chức năng thần kinh (giảm mức độ ý thức).
- Rối loạn chức năng hô hấp (PaO2/FiO2 < 300)
- Rối loạn chức năng gan (PT/INR > 1.5)
- Rối loạn chức năng huyết học (tiểu cầu < 100.00)

Thuốc

Khởi đầu bằng liệu pháp hỗ trợ gồm: nhịn ăn uống, truyền dịch tĩnh mạch, kiểm soát đau, kháng sinh cephalosporin thế hệ 2-3, fluoquinolones, metronidazole hoặc ertapemem; liều dùng được chỉ định trong khoảng thời gian trước khi phẫu thuật, với một liều ít nhất trong vòng 60 phút sau vết mổ đầu tiên.

Hội chẩn

Ngoại khoa (phẫu thuật).

Thủ thuật/phẫu thuật

Viêm túi mật cấp ở bệnh nhân ổn định

  • Đưa người bệnh vào phòng phẫu thuật để thực hiện phẫu thuật nội soi hoặc cắt túi mật hở; lý tưởng trong vòng 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng, hoặc sớm hơn khi mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và ảnh hưởng toàn thân ở mức đáng kể.
  • “Quan điểm quan trọng về sự an toàn”: phẫu thuật được tiến hành sao cho chỉ khi nhìn thấy rõ hai cấu trúc đi vào túi mật trước khi cắt bỏ ống túi mật và động mạch túi mật.
  • Kỹ thuật nội soi: nếu có bất kỳ sự không chắc chắn nào liên quan đến giải phẫu, cần cân nhắc chụp đường mật trong mổ, kỹ thuật hạ đáy (fundus-down) hoặc chuyển sang mổ mở.
  • Nếu phát hiện sỏi ống mật chủ trong mổ, cân nhắc thăm dò sỏi ống mật chủ hoặc nội soi đường mật với phương pháp xả nước (flushing) / giỏ lấy sỏi (basket retrieval of stone) / tán sỏi bằng laser; đồng thời, có thể cân nhắc ERCP sau phẫu thuật dù khả thi nhưng không thuận lợi.
  • Kháng sinh sau phẫu thuật không cần thiết, trừ trường hợp viêm túi mật nặng hoặc viêm túi mật hoại tử; khi đó tiếp tục sử dụng kháng sinh trong 3-5 ngày.
  • Cho xuất viện khi người bệnh chứng tỏ dung nạp ăn uống đường miệng và đau ở mức chấp nhận được với các thuốc đường uống.

Viêm túi mật cấp ở bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc là ứng cử viên kém cho phẫu thuật

  • Dẫn lưu túi mật nội soi qua da kèm kháng sinh (xem ở trên); duy trì ống dẫn lưu trong 3 tháng; cần đánh giá sự khai thông của ống dẫn lưu; nếu không còn tắc nghẽn, tiến hành loại bỏ ống; xác định tư cách ứng cử viên cho cắt túi mật theo nguyện vọng.

CẢNH BÁO

Biến chứng

  • Thủng túi mật (dẫn đến viêm phúc mạc hoặc áp xe trong ổ bụng).
  • Trong phẫu thuật: cắt đứt hoặc tổn thương ống gan hoặc ống mật chủ; chấn thương mạch máu; chấn thương ruột; hạ huyết áp do suy yếu.
  • Hậu phẫu: ngay lập tức gồm chảy máu, rò rỉ mật, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng trong ổ bụng, sỏi giữ lại trong ống mật chủ; muộn hơn gồm thoát vị vết mổ và chít hẹp đường mật.

Tài liệu tham khảo

  1. Acute Cholecystitis. Reviewers: Sidhant Singh, MD; Bibek Karki, MBBS. Last updated 03/26/2019