Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư

GIỚI THIỆU

Ung thư là một trong các yếu tố làm gia tăng nguy cơ dẫn tới thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là các biểu hiện cấp tính nhưng có chung một cơ chế bệnh sinh, được gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch(TTHKTM). Xem thêm Thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư. Ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư, quy trình đánh giá nguy cơ được thực hiện tương tự như đối với nhóm bệnh nhân ngoại khoa khác.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ XEM XÉT CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Đánh giá nguy cơ TTHKTM cho bệnh nhân

Phân tầng nguy cơ dự phòng được xây dựng dựa trên thang điểm Caprini.

Điểm	Nguy cơ thuyên tắc huyết khối
1-2	Thấp
3-4	Trung bình
≥ 5	Cao

Xem xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân phẫu thuật

Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, cần thực hiện các xét nghiệm: công thức máu (chú ý tiểu cầu), chức năng thận và một số chỉ số đông máu cơ bản như INR, aPTT…

Chống chỉ định tuyệt đối (1)

Không sử dụng chống đông khi có 1 trong các yếu tố được nêu dưới đây; ưu tiên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.

Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT
Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl (lưu ý: tiêu chí này không nhắc đến trong HD của BYT 2023, được đề cập trong HD của Hội TMH VN 2022)
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (VD hemophilia)

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Trì hoãn việc sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm.

Chọc dò tuỷ sống
Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
Số lượng tiều cầu <100.000/µl
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

(1) Tất cả các bệnh nhân nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.

LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Các biện pháp dự phòng chính

Cơ học

Tất chun, băng quấn áp lực.
Bơm hơi áp lực ngắt quãng.
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (dự phòng TTP).

Dược lý

Thuốc kháng đông đường tiêm: Heparin không phân đoạn(UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH), Fondaparinux.
Thuốc kháng đông đường uống: chưa có khuyến cáo.

Chiến lược dự phòng cụ thể

Chiến lược dự phòng dựa trên phân tầng nguy cơ theo thang điểm Caprini.

Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư dựa theo phân tầng nguy cơ của thang điểm CAPRINI
Bệnh nhân	Bệnh nhân trưởng thành - Phẫu thuật Ung Thư Phẫu thuật phần bụng dưới
KHÔNG cần dự phòng dược lý nếu bệnh nhân đã dùng thuốc kháng đông Nên xem xét chống chỉ định và / hoặc nguy cơ xuất huyết trước khi kê toa
Nguy cơ TTHKTM	Nguy cơ TTHKT M thấp (Điểm Caprini 1 - 2)	Nguy cơ TTHKTM trung bình (Điểm Caprini 3 - 4)	Nguy cơ TTHKTM cao Tất cả các phẫu thuật bụng dưới trên bệnh nhân ung thư có thể được coi là nguy cơ cao phát triển TTHKTM
			Nguy cơ xuất huyết cao	Nguy cơ xuất huyết thấp
Dự phòng TTHKTM	-Không cần dự phòng dược lý. -Dự phòng cơ học trong thời gian nằm viện.		-Sử dụng IPC ngay từ đầu -Sau phẫu thuật, đánh giá lại (và ghi nhận nguy cơ. -Khi nguy cơ xuất huyết giảm, THÊM dự phòng dược lý	-Sử dụng IPC hoặc GCS ngay từ đầu VÀ -Sau phẫu thuật, sử dụng một trong các biện pháp dược lý sau: Heparin chuẩn (Heparin không phân đoạn) 5000 UI TDD 1 lần mỗi 8h. Enoxaparin TDD 40 mg mỗi ngày một lần*
Thời gian			Dự phòng cơ học:Tiếp tục cho đến khi khả năng vận động trở lại mức dự đoán hoặc mức chấp nhận lâm sàng hoặc khi bệnh nhân được xuất viện Dự phòng dược lý:Cân nhắc kéo dài điều trị dự phòng đến 4 tuần sau phẫu thuật**
(*): Điều chỉnh liều LMWH hoặc khuyến cáo các thay thế có thể được yêu cầu ở bệnh nhân: eGFR dưới 30 ml/phút/1,73m² hoặc CrCl dưới 30 ml/phút Tăng nguy cơ xuất huyết Trọng lượng cơ thể dưới 50 kg BMI trên 30 kg/m²
( **): Bệnh nhân cao tuổi nội viện đang trải qua phục hồi chức năng: Cân nhắc kéo dài thời gian dự phòng vượt quá thời gian tối thiểu được đề nghị cho đến khi khả năng vận động đã trở lại mức dự đoán hoặc mức chấp nhận lâm sàng hoặc khi bệnh nhân được xuất viện. Khuyến cáo dựa trên ý kiến chuyên gia đồng thuận do thiếu bằng chứng.

Một số khuyến cáo của Hội ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ về dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật Ung thư

Dự phòng TTHKTM thường quy KHÔNG được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các bệnh nhân ung thư; có thể cân nhắc đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Phần lớn bệnh nhân ung thư đang hoạt động cần dự phòng TTHKTM trong thời gian nằm viện. Tuy nhiên, KHÔNG đủ dữ liệu để khuyến cáo dự phòng thường quy đối với những bệnh nhân ung thư nhập viện để thực hiện các thủ thuật nhỏ hoặc truyền hóa chất ngắn ngày.
Dự phòng huyết khối thường quy bằng Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đo đối với những bệnh nhân ung thư nhập viện có bệnh cảnh nội khoa cấp tính và bệnh nhân ung thư phẫu thuật chính.
BN phẫu thuật ung thư chính nên được dự phòng từ trước phẫu thuật và kéo dài ít nhất 7-10 ngày. Việc dự phòng kéo dài sau phẫu thuật tới 4 tuần cần được cân nhắc ở những bệnh nhân nguy cơ cao như bất động, béo phì và tiền sử bị TTHKTM; phẫu thuật chính vùng ổ bụng hoặc tiểu khung.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - QĐ 3908/QĐ-BYT ngày 20/10/2023 của BYT
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022