Lấy huyết khối bằng dụng cụ trong đột quỵ thiếu máu não

GIỚI THIỆU

Kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch được bắt đầu nghiên cứu áp dụng từ 15 năm trước với các thế hệ 1 và 2, sau đó được cải tiến vượt bậc ở thế hệ thứ 3 từ năm 2012. Kể từ năm 2016, kỹ thuật này đã được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong các hướng dẫn của Hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ, dựa trên các kết quả tích cực tại 5 nghiên cứu ngẫu nhiên không đối chứng ở người bệnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn. Hiện nay, LHK cơ học là phương pháp điều trị cơ bản, được thực hiện kết hợp ngay sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (trong cửa sổ 4,5 giờ và khi không có chống chỉ định tPA) hoặc điều trị đơn thuần khi người bệnh đến cơ sở y tế ngoài cửa sổ 4,5 giờ sau đột quỵ do tắc mạch lớn.

Can thiệp nội mạch lấy huyết khối

Từ năm 2015, một kỷ nguyên mới trong điều trị đột quỵ cấp đã hình thành nhờ các dữ liệu từ 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs), gồm MR CLEAN, SWIFT-PRIME, EXTEND IA, ESCAPE và REVASCAT. Các nghiên cứu này liên tục cho thấy can thiệp lấy huyết khối cơ học (LHK) bên cạnh điều trị nội khoa tối ưu (có hoặc không dùng THK) giúp cải thiện kết quả lâm sàng ở người bệnh đột quỵ tuần hoàn trước cấp tính có tắc mạch lớn so với chỉ điều trị nội khoa tối ưu. Sự cải thiện kết quả lâm sàng được giải thích bởi tác động của can thiệp lấy huyết khối cơ học, vì không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng tiêu huyết khối tĩnh mạch giữa nhóm can thiệp và nhóm điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Từ đó, can thiệp lấy huyết khối cơ học đã trở thành điều trị tiêu chuẩn cho người bệnh đột quỵ thiếu máu não do tắc động mạch lớn.

TỔNG QUAN VỀ KỸ THUẬT

Về mặt lý thuyết, việc tái thông bằng kỹ thuật cơ học giúp giảm nguy cơ chảy máu trong và sau tái tưới máu so với sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Về cơ chế tác động, dụng cụ lấy huyết khối cơ học có thể được phân thành 2 nhóm chính, dựa trên vị trí tạo lực tác động lên đầu gần hay đầu xa của huyết khối.

Nhóm tạo lực đầu gần: gồm các ống thông hút huyết khối có độ mềm và độ chắc phù hợp, cho phép tiếp cận dễ dàng phần đầu gần của cục huyết khối và thực hiện thủ thuật nhanh với tỷ lệ biến chứng thấp, ít gây tổn thương thành mạch. Một số ống thông được sử dụng thường xuyên: Sofia Plus (microvention), Jet7 (Penumbra), React (Medtronic), Catalyst (Stryker).
Nhóm tạo lực đầu xa: bao gồm các dụng cụ lấy huyết khối (thường là stent) với nhiều hình dạng khác nhau (hình thòng lọng, hình rổ hoặc hình vòng xoắn). Nhóm này tiếp cận đầu xa của huyết khối thông qua một vi ống thông được đưa qua khoảng trống giữa huyết khối và lòng mạch. Nhóm này thường có tỷ lệ lấy huyết khối thành công cao hơn, tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ gây tắc một số nhánh xa do các mảnh vụn của huyết khối di trú. Ngoài ra, việc kéo huyết khối trực tiếp bằng stent kim loại trên một đoạn dài cũng có thể gây tổn thương thành mạch, dẫn tới co thắt, hẹp tắc hoặc bóc tách nội mạc. Một số loại stent lấy huyết khối phổ biến được FDA chứng nhận trong can thiệp nội mạch gồm: Solitaire (Medtronic), Trevo (Stryker)...

Từ năm 2018, thành công của các nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 đã mở rộng cửa sổ điều trị bằng dụng cụ cơ học từ 6 giờ lên đến 24 giờ ở một số bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. Các hướng dẫn mới của Hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2018 và 2019 đưa ra khuyến nghị lấy huyết khối đối với bệnh nhân đủ điều kiện trong cửa sổ 6 đến 16 giờ sau đột quỵ, cụ thể cho người bệnh có một cục máu đông lớn ở một trong các mạch lớn ở nền não và đồng thời thỏa mãn các tiêu chí sau:

Điểm số Rankin sửa đổi (mRS) từ 0 – 1;
Tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa phân đoạn 1 (M1);
Tuổi trên 18 tuổi;
Thang điểm đột quỵ NIHSS từ 6 trở lên.
Chương trình đột quỵ của Alberta Điểm CT sớm (ASPECTS) từ 6 trở lên.

Hội đột quỵ châu Âu công bố hướng dẫn can thiệp lấy huyết khối cơ học trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính như sau:

Lấy huyết khối cơ học và điều trị nội khoa tối ưu nên được xem xét ở bệnh nhân đột quỵ não cấp do thiếu máu trong vòng 6h khởi phát triệu chứng do tắc mạch lớn của tuần hoàn não trước.
Lấy huyết khối cơ học và điều trị nội khoa tối ưu nên được xem xét ở người trưởng thành đột quỵ não cấp do thiếu máu liên quan đến tắc mạch vòng tuần hoàn não trước xuất hiện trong khoảng từ 6 đến 24 giờ.
Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phối hợp lấy huyết khối cơ học nên được chỉ định cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch máu lớn. Cả hai phương pháp điều trị nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi bệnh nhân đến bệnh viện.
Lấy huyết khối cơ học và điều trị nội khoa tối ưu (bao gồm cả tiêu sợi huyết khi được chỉ định) nên được xem xét với bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên, đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc mạch máu lớn xuất hiện trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.
Lấy huyết khối và điều trị nội khoa tối ưu (bao gồm cả điều trị tiêu sợi huyết khi được chỉ định) được khuyến nghị trong cửa sổ thời gian 0 - 6 giờ đối với bệnh nhân bị đột quỵ tuần hoàn não trước do tắc mạch lớn mà không có bằng chứng về nhồi máu diện rộng.
Lấy huyết khối cơ học và điều trị nội khoa tối ưu (bao gồm cả điều trị tiêu sợi huyết khi được chỉ định) được khuyến nghị trong cửa sổ thời gian 6 - 24 giờ đối với bệnh nhân bị đột quỵ tuần hoàn não trước do tắc mạch lớn, đáp ứng các tiêu chí thu nhận trong các thử nghiệm lâm sàng DEFUSE-3 và DAWN.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nâng cao là không cần thiết để lựa chọn bệnh nhân đột quỵ não do tắc mạch máu lớn của tuần hoàn não trước xuất hiện từ 0 - 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

NHỒI MÁU NÃO CẤP

Nội dung chi tiết xem tại: Nhồi máu não cấp.

TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN NGƯỜI BỆNH CHO LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC

Các tiêu chuẩn chung cho tắc động mạch lớn tuần hoàn trước

Đối với người bệnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn và có thể được can thiệp trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm người bệnh còn bình thường, LHK cơ học có thể được tiến hành kết hợp hoặc không với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch khi đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

Hình ảnh nhu mô não (CLVT có hay không có cản quang hoặc CHT khuếch tán) cho thấy có sự chênh lệch đáng kể giữa vùng tranh tối-tranh sáng với lõi nhồi máu, đồng thời loại trừ chảy máu não.
Hình ảnh mạch máu não (CLVT mạch máu hoặc CHT mạch máu) chứng minh tắc động mạch lớn ở đoạn gần của vòng tuần hoàn trước.
Người bệnh có khiếm khuyết thần kinh dai dẳng và nguy cơ tàn tật: NIHSS ≥ 6 điểm.
LHK có thể thực hiện trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm trước đó mà người bệnh bình thường.

Lấy huyết khối trong vòng 6 giờ với lõi nhồi máu nhỏ

Với các người bệnh có lõi nhồi máu nhỏ và có thể bắt đầu điều trị trong vòng 6 giờ kể từ thời điểm khởi phát triệu chứng, thực hiện LHK cơ học dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn sau:

Chẩn đoán nhồi máu não cấp: dựa trên lâm sàng và hình ảnh học.
Khuyết tật thần kinh với NIHSS ≥ 6.
Điểm ASPECTS ≥ 6 (trên CLVT không tiêm hoặc CHT khuếch tán).
Tắc động mạch lớn nội sọ: bao gồm đoạn tận động mạch cảnh trong (ICA) hoặc đoạn M1 hay đầu M2 của động mạch não giữa (MCA), hoặc đoạn A1 hay A2 của động mạch não trước (ACA), được xác định trên CLVT mạch máu, CHT mạch máu hoặc chụp mạch số hóa xóa nền.
Tuổi ≥ 18.
Không có khuyết tật nặng ở lần đột quỵ trước, tức là mRS ≤ 1.

LHK cũng có thể được chỉ định trong một số tình huống:

Nhồi máu não cấp ở người bệnh tắc đoạn M2 hoặc đoạn M3 MCA nếu có thể chọc ĐM đùi trong vòng 6 giờ kể từ thời điểm khởi phát.
Nhồi máu não cấp ở người bệnh tắc ICA hoặc đoạn M1 MCA, có mRS trước đột quỵ > 1, ASPECTS < 6, NIHSS < 6 nếu có thể chọc ĐM đùi trong vòng 6 giờ kể từ thời điểm khởi phát.
Nhồi máu não cấp ở người bệnh tắc ACA, VA, BA, PCA nếu có thể chọc ĐM đùi trong vòng 6 giờ kể từ thời điểm khởi phát.

Lấy huyết khối từ 6 cho tới 24 giờ với lõi nhồi máu nhỏ

Chỉ định LHK cho người bệnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn trước trong cửa sổ 6-24 giờ khi đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

Không có khuyết tật nặng trước đó, mRS ≤ 1.
Diện tích nhồi máu não không quá 1/3 diện tích của MCA trên CLVT hoặc CHT.
Tắc mạch nội sọ bao gồm cảnh trong và đoạn M1 của MCA.
Có sự bất tương xứng giữa lâm sàng - lõi nhồi máu theo tuổi:
- Tuổi ≥ 80: NIHSS ≥ 10 và lõi nhồi máu < 21 mL.
- Tuổi < 80: NIHSS từ 10 tới 19 và lõi nhồi máu < 31 mL.
- Tuổi < 80: NIHSS ≥ 20 và lõi nhồi máu < 51 mL.

Chỉ định LHK cho người bệnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn trước trong cửa sổ 6-24 giờ thỏa mãn tiêu chuẩn sau:

NIHSS ≥ 6 điểm.
Không có khuyết tật nặng trước đó, mRS ≤ 2.
Tắc động mạch cảnh trong và/hoặc tắc đoạn M1 được chỉ ra trên CHT hoặc cắt lớp vi tính mạch máu.
Có sự bất tương xứng trên cắt lớp vi tính tưới máu hoặc CHT được xác định:
- Thể tích lõi thiếu máu cục bộ < 70 ml.
- Tỷ lệ thể tích vùng thiếu máu/ lõi nhồi máu > 1.8.
- Thể tích vùng thiếu máu trừ vùng lõi nhồi máu > 15ml.

Lấy huyết khối trong vòng 24 giờ với lõi nhồi máu lớn

Nhồi máu não diện rộng hoặc lõi nhồi máu lớn được xác định khi điểm ASPECTS < 6 hoặc thể tích vượt trên 50ml.

Chỉ định can thiệp lấy huyết khối cơ học được mở rộng cho người bệnh đột quỵ cấp trong cửa sổ 24 giờ có thể tích thiếu máu rộng (ASPECTS 3-5 hoặc V>50ml) và còn sự khác biệt “bất tương xứng” đáng kể giữa vùng tranh tối-tranh sáng với lõi nhồi máu.

Các tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh để lấy huyết khối với lõi nhồi máu lớn gồm:

Chẩn đoán lâm sàng nhồi máu não cấp.
Khuyết tật thần kinh với điểm NIHSS ≥ 6.
Tuổi ≥18.
Không có khuyết tật nặng trước đó, mRS ≤1.
Tắc đoạn tận động mạch cảnh trong (ICA) và/hoặc đoạn M1 của động mạch não giữa (MCA).
Đáp ứng tiêu chuẩn hình ảnh học:
- Điểm ASPECTS 3-5 điểm (được đánh giá bởi các bác sĩ điện quang nhiều kinh nghiệm). Hoặc
- Điểm ASPECTS ≥ 6 và CTP lõi ≥ 50ml, đồng thời tỉ số thể tích vùng Tmax>6s/thể tích lõi nhồi máu > 1,2.
Cửa sổ trong 6 giờ đầu kể từ thời điểm cuối cùng người bệnh còn bình thường. Có thể mở rộng chỉ định lấy huyết khối trong cửa sổ 6-12 giờ nhưng cần thảo luận tiên lượng với gia đình và tham khảo ý kiến chuyên gia.

Đột quỵ vòng tuần hoàn sau

Mặc dù lợi ích điều trị vẫn chưa hoàn toàn chắc chắn, việc lấy huyết khối cơ học có thể là một lựa chọn điều trị hợp lý đối với người bệnh đột quỵ cấp do tắc động mạch thân nền hoặc động mạch đốt sống, hoặc các động mạch não sau, khi được thực hiện tại các trung tâm có chuyên môn phù hợp.

Các tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh để lấy huyết khối thân nền gồm:

Thiếu hụt thần kinh NIHSS ≥ 6 điểm.
Không có khuyết tật hoặc khuyết tật nhẹ trước đó, mRS ≤ 2.
Tắc động mạch thân nền trong vòng 12 giờ được chứng minh trên CHT hoặc CLVT mạch máu.
Tuổi từ 18 đến 80.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Sử dụng các dụng cụ can thiệp nhằm tái thông dòng chảy của mạch máu não bị tắc thông qua can thiệp nội mạch ít xâm lấn.

Mục tiêu điều trị

Đạt tái tưới máu thành công mạch máu bị tắc một cách nhanh chóng, đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng can thiệp và chuyển dạng chảy máu sau tái thông.

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Chẩn bị

Người thực hiện

Bác sĩ can thiệp thần kinh.
Bác sĩ phụ.
Kỹ thuật viên điện quang.
Điều dưỡng.
Bác sĩ và kỹ thuật viên gây mê.

Phương tiện

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
Máy bơm điện chuyên dụng.
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.

Thuốc

Thuốc gây tê tại chỗ.
Thuốc gây mê toàn thân.
Thuốc chống đông.
Thuốc trung hòa thuốc chống đông.
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước.
Dung dịch sát khuẩn da và niêm mạc.

Vật tư y tế thông thường

Bơm tiêm 6ml ; 10ml ; 20ml ; 50ml.
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện.
Bơm áp lực nong bóng nội mạch.
Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

Vật tư y tế đặc biệt

Kim chọc động mạch đùi 18g.
Bộ ống đặt lòng động mạch đùi 8F.
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch.
Ống thông chụp mạch não 5F.
Ống thông dẫn đường 8F.
Vi ống thông 2.7F.
Vi dây dẫn 0.014inch.
Ống hút huyết khối đường kính từ 3F tới 6F.
Stent kéo huyết khối đường kính 4mm-6mm, chiều dài từ 20mm-40mm.
Bóng nong mạch cảnh đoạn ngoại sọ và bóng nong mạch nội sọ.
Các stent nội mạch điều trị hẹp mạch ngoại sọ và nội sọ.
Bộ dây nối chữ Y và đường truyền áp lực.

Chuẩn bị người bệnh

Người đại diện về luật pháp của người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật nhằm bảo đảm phù hợp với yêu cầu chuyên môn của thầy thuốc.
Tùy thuộc mức độ hợp tác của người bệnh và tiên lượng mức độ khó của thủ thuật để quyết định lựa chọn gây tê tại chỗ hoặc gây mê nội khí quản.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

Phiếu xét nghiệm

Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua.
Các phim ảnh chụp mạch não bằng CLVT, CHT hoặc DSA trước đó (nếu có).

Các bước tiến hành

Vô cảm trước can thiệp

An thần tỉnh thức hoặc gây mê toàn thân có thể được sử dụng để an thần người bệnh trong suốt quá trình thực hiện lấy huyết khối cơ học.
Kỹ thuật gây mê được lựa chọn dựa trên các yếu tố nguy cơ, sở thích và kinh nghiệm tại từng trung tâm.

Kiểm soát huyết áp

Trong giai đoạn trước khi tái tưới máu, huyết áp tâm thu cần được duy trì trong khoảng 150 tới 180 mmHg. Sau khi đạt tái tưới máu (với lấy huyết khối cơ học), đặt mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg. Lưu ý rằng khoảng huyết áp tâm thu tối ưu khi thực hiện lấy huyết khối cơ học hiện chưa được xác định; đồng thời hiện có chỉ một số dữ liệu hạn chế để định hướng quản lý huyết động trong lúc làm thủ thuật.
Phần lớn người bệnh chuẩn bị lấy huyết khối cơ học đã được điều trị trước đó bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trong những giờ đầu khởi phát đột quỵ. Do đó, trong thủ thuật và trong vòng 24 giờ sau khi truyền alteplase, cần kiểm soát huyết áp tâm thu/ tâm trương để duy trì mức ≤180/105 mmHg. Khuyến cáo này cũng áp dụng tương tự với nhóm không sử dụng tiêu huyết khối trước đó, vì huyết áp cao hơn có thể làm tăng nguy cơ chảy máu chuyển dạng ngay cả khi không dùng tiêu huyết khối.
Việc duy trì huyết áp tâm thu ≥150 mmHg có thể có giá trị nhằm giúp duy trì tuần hoàn bàng hệ phù hợp trong giai đoạn mạch máu lớn còn bị tắc. Sau khi đã đạt được tái tưới máu bằng lấy huyết khối cơ học, mục tiêu hợp lý là hạ huyết áp xuống mức thấp hơn (huyết áp tâm thu <140 mmHg).

Quy trình chung

Thiết lập đường vào động mạch đùi chung, thường thực hiện bên phải, và đặt bộ tiếp cận lòng mạch cỡ 8F.
Đặt ống thông dẫn đường vào lòng động mạch bị tắc (đoạn gốc động mạch cảnh trong với vòng tuần hoàn trước và động mạch đốt sống đoạn V2-3 với vòng tuần hoàn sau). Các ống thông được nối với bơm áp lực liên tục dung dịch NaCl 9‰.
Chụp mạch hoặc bơm thuốc qua ống thông để xác định vị trí đầu gần của huyết khối.
Tiếp cận vị trí huyết khối để lấy huyết khối bằng hút đơn thuần hoặc bằng stent thu hồi, hoặc phối hợp hút và stent thu hồi.
Bơm thuốc cản quang và chụp lại trực tiếp qua ống thông dẫn đường để xác định tình trạng tái thông theo thang điểm mTICI.

Thang độ tái thông mạch não sau điều trị cải biên (mTICI)
Độ	Mô tả
0	Không tái thông
1	Có dòng chảy đi qua vị trí tắc nhưng không có tưới máu nhánh xa
2a	Tái tưới máu xuôi dòng được ít hơn 50% ở vùng cấp máu động mạch mục tiêu
2b	Tái tưới máu xuôi dòng được nhiều hơn 50% nhưng không hoàn toàn ở vùng cấp máu động mạch mục tiêu
3	Tái tưới máu hoàn toàn ở vùng cấp máu động mạch mục tiêu

Tái thông thành công thường được xác định khi mức độ tái thông đạt từ mTICI 2b tới mTICI 3. Trong các trường hợp mạch máu còn bị tắc, tiến hành đưa ống hút/stent lên lấy huyết khối các lần tiếp theo cho đến khi đạt được lưu thông bình thường.
Có thể cân nhắc điều trị phối hợp qua đường động mạch bằng nimodipine 10mg nếu có co thắt mạch; đồng thời có thể dùng thuốc tiêu huyết khối khi tồn tại tắc các nhánh mạch tận mà không thể lấy huyết khối bằng stent.
Vị trí mở động mạch đùi được đóng lại bằng băng ép thường quy hoặc bằng dụng cụ đóng động mạch.

Kỹ thuật lấy huyết khối bằng stent kéo huyết khối

Sau khi đặt một ống thông dẫn ở đoạn gần các động mạch cảnh trong (hoặc đốt sống), sử dụng một vi ống thông nhỏ hơn để đi qua vị trí có huyết khối. Sau đó rút vi ống thông để thả stent thu hồi phủ qua đoạn mạch mang huyết khối. Chờ khoảng 2 đến 4 phút để stent nở và áp sát tốt vào huyết khối, rồi kéo stent ra khỏi thành mạch đồng thời phối hợp hút áp lực âm qua ống thông dẫn. Tiến hành chụp mạch sau thủ thuật để đánh giá mức độ tái thông. Nếu mạch máu chưa được tái thông, thực hiện thêm một lần kéo huyết khối bằng stent thu hồi tiếp theo theo các bước tương tự.
Với kỹ thuật này, nên ưu tiên sử dụng ống thông dẫn có đầu gắn bóng. Bóng được nong để gây tắc mạch tạm thời ở đoạn gần động mạch cảnh trong trước khi bắt đầu thu hồi stent, nhằm hạn chế trôi huyết khối và tăng tỉ lệ tái thông.
Kích cỡ stent thu hồi để lấy huyết khối cơ học phụ thuộc vào vị trí tắc mạch (động mạch não giữa, động mạch cảnh trong hoặc động mạch đốt sống-thân nền) và đường kính lòng mạch của từng người bệnh. Hiện nay, các loại stent thu hồi có đường kính dao động từ 3mm cho tới 6mm và độ dài dao động từ 15mm cho tới 44mm. Đường kính stent được chọn phù hợp với đường kính mạch máu (mạch nhỏ dùng stent cỡ nhỏ). Chiều dài stent được chọn sao cho stent thu hồi có thể phủ qua tối đa cục huyết khối.

Kỹ thuật lấy huyết khối bằng ống hút huyết khối

Kỹ thuật hút huyết khối trực tiếp được phát triển gần đây nhờ những tiến bộ trong sản xuất các ống hút huyết khối có đường kính lớn hơn và tính linh hoạt cao hơn so với trước đây.
Các ống hút huyết khối hiện tại có đường kính dao động từ 3F cho tới 6F.
Chọn một ống hút phù hợp với đường kính lòng mạch để đưa đến vị trí tiếp cận áp sát cục huyết khối. Sau đó tiến hành hút huyết khối ngay lập tức qua hệ thống hút liên tục với áp lực âm nhằm lấy cục huyết khối ra khỏi lòng mạch.
Chụp mạch tiếp theo được thực hiện để đánh giá mức độ tái thông. Nếu mạch máu chưa được tái thông, tiến hành một lần hút huyết khối đơn thuần tiếp theo theo các bước tương tự hoặc cân nhắc phối hợp với stent kéo huyết khối khi hút đơn thuần không đạt hiệu quả.

Kỹ thuật lấy huyết khối bằng phối hợp ống hút và stent

Kỹ thuật kết hợp giữa ống hút huyết khối và stent thu hồi được đề xuất do nhu cầu có một phương pháp “giải cứu” sau khi hút huyết khối đơn thuần không thành công, đồng thời có thể áp dụng kết hợp ngay từ đầu để tăng tỉ lệ tái thông và giảm tỉ lệ trôi huyết khối.. Một ống hút huyết khối được sử dụng như một ống thông đỡ trung gian để lên tiếp cận, rồi thả một stent kéo huyết khối tại vị trí tắc mạch. Sau khoảng thời gian đợi từ 2 đến 4 phút để stent kéo huyết khối nở, tiến hành phối hợp hút áp lực âm qua ống hút huyết khối (kỹ thuật solumbra). Khi đó, cả hai dụng cụ được kéo cùng một lúc ra khỏi lòng mạch. Chụp mạch sau thủ thuật được thực hiện để đánh giá mức độ tái thông. Nếu mạch máu chưa được tái thông, tiếp tục thực hiện một lần phối hợp hút và kéo huyết khối kế tiếp theo các bước tương tự.

Kĩ thuật này có thể chia thành 2 nhóm dựa vào cách thu hồi dụng cụ:

Phối hợp kiểu somlumbra hoặc tương tự: Kéo stent và huyết khối vào hết trong lòng ống hút trước khi thu hồi. Ưu điểm là hạn chế trôi huyết khối trong quá trình thu hồi. Nhược điểm là có thể gây xé huyết khối trong quá trình kéo stent, đồng thời huyết khối có thể đi vào trong lòng ống hút, dẫn đến nhu cầu tái thông nhiều lần hoặc tình trạng huyết khối trôi tắc các nhánh xa. Kĩ thuật có thể áp dụng lấy huyết khối ở thân M2 (Đặt ống hút ở cuối đoạn M1, stent thả qua huyết khối ở thân M2, kéo stent vào trong lòng ống hút sau 3-5 phút, sau đó thu ống hút). Trong bối cảnh này, nguy cơ trôi huyết khối vào động mạch não trước được giảm thiểu tối đa; nếu trôi xảy ra có thể làm người bệnh nặng hơn, khó tái thông và nguy cơ chảy máu do tái thông thường cao.
Phối hợp kiểu CAPTIVE hoặc tương tự: Không thu hết stent và huyết khối vào trong lòng ống hút; thay vào đó đầu ống hút giữ đoạn đầu stent và huyết khối trong suốt quá trình thu về. Ưu điểm gồm hạn chế xé huyết khối, tối ưu khả năng của cả ống hút và stent, có thể áp dụng với huyết khối nhiều và huyết khối đoạn dài (2-4 cm). Nhược điểm là có thể trôi huyết khối trong quá trình thu hồi. Để khắc phục nhược điểm có thể dùng ống thông dẫn gắn bóng và bơm bóng tắc mạch tạm thời trong quá trình thu hồi. Kĩ thuật này có thể áp dụng đối với các trường hợp huyết khối kéo dài (như tắc đoạn dài động mạch cảnh trong, tắc đoạn tận động mạch cảnh trong kéo dài đến đoạn M1 động mạch não giữa, tắc đoạn M1 động mạch não giữa kéo đến thân M2). Khi đó ống hút sẽ đảm nhiệm hút huyết khối đoạn gần và phần xa của huyết khối sẽ được kéo bằng stent.

Kỹ thuật nong bóng kèm hoặc không kèm đặt stent nội mạch

Nong bóng kèm có hoặc không đặt stent nội mạch nhằm đạt hai mục tiêu chủ yếu: (1) tạo đường vào để tiếp cận lấy huyết khối nội sọ (tắc gốc động mạch cảnh trong) hoặc (2) tái thông lòng mạch trong trường hợp tắc mạch do căn nguyên xơ vữa hẹp mạch, khi không thể tái thông bằng lấy huyết khối đơn thuần (tắc các động mạch nội sọ).
Chiến lược chống đông trước và trong thủ thuật cần cá thể hóa theo từng bối cảnh cụ thể, bao gồm: chỉ nong bóng đơn thuần hay nong bóng kết hợp đặt stent; người bệnh có đã dùng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trước đó hay không; nguy cơ chuyển dạng chảy máu có cao hay không do lõi nhồi máu rộng trước can thiệp; người bệnh đã dùng thuốc chống đông máu do một bệnh lý khác trước can thiệp hay chưa. Các thuốc chống đông gồm kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu được lựa chọn tương ứng.
Đối với can thiệp bổ trợ ở gốc động mạch cảnh trong: đặt một ống thông dẫn đường ở động mạch cảnh chung. Thực hiện tái thông đoạn gốc động mạch cảnh trong hoặc đốt sống khi bị tắc bằng vi ống thông và vi dây dẫn. Đặt một vi dây dẫn dài trong động mạch cảnh trong hoặc đốt sống để đổi dụng cụ. Chọn bóng nong mạch có kích cỡ phù hợp (thường nhỏ hơn 10-20% đường kính lòng mạch), sau đó đưa bóng lên tiếp cận vị trí hẹp mạch thông qua vi dây dẫn dài. Nong bóng từ từ với kiểm soát chặt chẽ áp lực bơm dưới chế độ Roadmap nhằm đạt đường kính mong đợi trong khoảng 10-15 giây, sau đó làm xẹp bóng. Trong trường hợp nong gốc động mạch cảnh cần chuẩn bị sẵn thuốc atropin để tiêm tĩnh mạch ngay khi có dấu hiệu nhịp chậm do kích thích tiểu thể cảnh. Chụp lại để đánh giá mức độ tái thông lòng mạch sau nong bóng.
- Nếu chỉ nong bóng đơn thuần: việc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu trước hoặc trong can thiệp không bắt buộc.
- Nếu cần đặt stent động mạch: rút bóng ra khỏi lòng sau khi nong mạch. Kích cỡ stent được chọn bằng hoặc lớn hơn đường kính lòng mạch một chút để stent áp sát vào thành mạch. Đưa stent lên dưới trợ giúp của vi dây dẫn dài; chọn vị trí đặt stent dưới chế độ roadmap. Sau khi bung stent, tiến hành chụp mạch đánh giá lại và có thể nong bóng trong lòng stent nếu cần. Kháng kết tập tiểu cầu nên được sử dụng trong trường hợp cho phép nhằm tránh nguy cơ hình thành huyết khối cấp trong lòng stent; đồng thời cần cân nhắc lợi ích-nguy cơ đối với việc làm tăng nguy cơ chuyển dạng chảy máu sau can thiệp.
Đối với can thiệp bổ trợ ở động mạch nội sọ: đặt một vi dây dẫn dài trong động mạch mang để dẫn đường đưa bóng nong hay stent nội mạch lên. Chọn bóng nong mạch có kích cỡ phù hợp (thường nhỏ hơn 10-20% đường kính lòng mạch), sau đó đưa bóng lên tiếp cận vị trí hẹp mạch qua vi dây dẫn dài. Nong bóng từ từ với kiểm soát chặt chẽ áp lực bơm dưới chế độ roadmap để đạt đường kính mong đợi trong khoảng 10-15 giây, rồi làm xẹp bóng. Chụp lại để đánh giá mức độ tái thông lòng mạch sau mỗi lần nong bóng. Chụp đánh giá lại sau khi nong bóng từ 10 tới 20 phút nhằm đánh giá hiệu quả nong bóng và khả năng tái tắc lại của mạch máu.
- Nếu nong bóng đơn thuần: việc dùng kháng kết tập tiểu cầu trước hoặc trong can thiệp không bắt buộc.
- Đặt stent nội sọ cấp tính được chỉ định khi nong bóng nội mạch đơn thuần không đạt được tái thông. Kích cỡ stent được chọn với kích cỡ nhỏ hơn 10-20% lòng mạch. Đưa stent lên dưới trợ giúp của vi dây dẫn dài; chọn vị trí đặt stent dưới chế độ roadmap. Sau khi bung stent, tiến hành chụp mạch đánh giá lại và có thể nong bóng trong lòng stent nếu cần. Với đặt stent nội sọ, kháng kết tập tiểu cầu thường bắt buộc phải dùng trong can thiệp để tránh nguy cơ huyết khối cấp gây tắc lòng stent; tuy nhiên cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích-nguy cơ và nguy cơ chuyển dạng chảy máu sau tái thông mạch.

Những lưu ý và thách thức khi tiến hành can thiệp lấy huyết khối

Mặc dù can thiệp nội mạch lấy huyết khối là cứu cánh của tắc mạch máu lớn, nhưng không phải lúc nào cũng có thể tái thông một cách an toàn và hiệu quả.
Thực tế, tái thông thường gặp nhiều khó khăn trong các tình huống như bóc tách động mạch cảnh trong đoạn trong hay đoạn ngoài sọ; tắc song song trong và ngoài sọ; tắc do nhiều huyết khối; tắc cấp trên nền hẹp mạn tính; mạch máu xơ vữa gây tắc hẹp nhiều đoạn…
Một thách thức nữa là hiện tượng huyết khối trôi gây tắc các nhánh xa, các động mạch não khác vốn trước đó không liên quan. Việc tắc các nhánh mới hoặc nhánh xa không phải lúc nào cũng có thể tái thông, và thao tác tái thông có thể làm tăng nguy cơ cho thủ thuật.
Nhiều trường hợp tái thông động mạch não giữa hoàn toàn nhưng sau đó người bệnh bị nhồi máu toàn bộ bán cầu não do trong quá trình tái thông huyết khối trôi gây tắc động mạch não trước cùng bên và không thể hoặc không được tái thông. Tình huống tương tự cũng có thể xảy ra ở các trường hợp tái thông động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ.

Một số hướng tiếp cận được áp dụng phổ biến nhằm tăng hiệu quả, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian thủ thuật

Tắc đoạn M1 động mạch não giữa do huyết khối: ưu tiên hút huyết khối bằng ống hút lòng rộng nếu việc đưa ống hút đến vị trí tắc không quá khó. Với các ống thông lòng rộng thế hệ mới, khả năng đưa đầu ống hút tiếp cận huyết khối đoạn M1 thường khá thuận lợi.
Tắc động mạch cảnh trong do huyết khối: ưu tiên sử dụng ống thông dẫn gắn bóng để hạn chế huyết khối trôi vào các nhánh xa (động mạch não giữa, não trước).
Đối với trường hợp nhiều huyết khối ở đoạn gần: ưu tiên sử dụng ống thông dẫn gắn bóng và ống hút huyết khối lòng rộng.
Đối với trường hợp huyết khối tắc nhánh xa: tái thông là cần thiết nếu nhánh xa đó là nhánh quan trọng (cấp máu cho vùng có chức năng quan trọng hoặc cung cấp bàng hệ cho các khu vực đang thiếu máu), tuy nhiên cần cân bằng lợi ích và nguy cơ (chảy máu não là nguy cơ lớn nhất khi tái thông các nhánh xa).

CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI VÀ XỬ TRÍ

Thoát thuốc ngoại mạch trong can thiệp

Nguyên nhân: do dây dẫn, ống thông hoặc stent kéo huyết khối gây thủng hoặc rách thành mạch máu trong quá trình can thiệp.
Khi phát hiện thoát thuốc trong can thiệp, cần nhanh chóng tiến hành trung hòa heparin (prostamin sulfat tiêm tĩnh mạch). Liều prostamin sulfat được tính theo nguyên tắc: 1 mg protamin sulfat tiêm tĩnh mạch chậm trung hòa được 100 đơn vị heparin khi heparin được dùng 15 phút trước đó; liều tối đa 50 mg/liều. Nếu thoát thuốc nhiều và không thể tự cầm, cần sử dụng bóng chẹn mạch nội sọ để cầm máu hoặc bít vị trí tổn thương bằng vật liệu gây tắc mạch (vòng xoắn kim loại, keo…).
Nếu chảy máu mức độ ít không gây triệu chứng: theo dõi và điều trị nội khoa.
Nếu chảy máu gây hiệu ứng khối lớn: phẫu thuật dẫn lưu máu tụ để xử trí.

Bóc tách mạch máu

Đối với lóc tách khu trú, cần cân nhắc và nhắc dùng aspirin (chống đông aspirin) theo chỉ định từ ý kiến chuyên khoa lâm sàng.
Đối với lóc tách rộng gây tắc mạch, cân nhắc can thiệp đặt stent nội mạch nhằm tái thông mạch máu nếu có chỉ định.

Di trú, đứt vật liệu can thiệp

Sử dụng dụng cụ chuyên biệt để lấy di vật.
Trong trường hợp không lấy được, xem xét theo dõi hoặc hội chẩn chuyên khoa để cân nhắc phẫu thuật.

Co thắt mạch

Khi co thắt mạch nặng gây giảm dòng chảy đáng kể, cân nhắc bơm thuốc giãn mạch chọn lọc qua đường động mạch. Cụ thể: bơm 2mg nimodipine hòa trong nước muối sinh lý, bơm chậm qua ống thông trong 10-15 phút và lặp lại cho đến khi đạt giãn mạch hiệu quả.
Cần chú ý theo dõi huyết áp trong quá trình bơm nimodipine. Nếu tụt huyết áp, phối hợp các thuốc vận mạch, đồng thời theo dõi và kiểm soát huyết áp một cách chặt chẽ.

Máu tụ vùng bẹn/giả phình động mạch đùi

Băng ép tại vị trí chọc cẩn thận và bất động chân ít nhất 8 tiếng.
Nếu có giả phình mạch đùi, tiến hành siêu âm Doppler để đánh giá kích thước giả phình. Nếu giả phình nhỏ hơn 2cm, cân nhắc băng ép và theo dõi. Nếu giả phình lớn hơn 2cm hoặc băng ép không hiệu quả, cân nhắc phẫu thuật đóng vị trí tổn thương động mạch đùi.

Chảy máu khoang sau phúc mạc

Đây là biến chứng ít gặp trong can thiệp nhưng là biến chứng nặng, có nguy cơ đe dọa tính mạng. Sau can thiệp, cần theo dõi sát các triệu chứng đau bụng, đau vùng bẹn và tình trạng mất máu sau can thiệp.
Khi nghi ngờ có chảy máu sau phúc mạc, cần thực hiện chụp CLVT bụng để khẳng định chẩn đoán.
Tùy theo mức độ mất máu, tiến hành bù dịch/máu để đảm bảo tuần hoàn và hội chẩn phẫu thuật cấp để điều trị cầm máu.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não. 2020. Bộ Y Tế. số 5331/QĐ-BYT
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024