Thông khí nhân tạo không xâm nhập

GIỚI THIỆU

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (NIV) là hình thức hỗ trợ hô hấp thực hiện qua mặt nạ, không cần đặt ống nội khí quản. Nhờ đó, phương pháp này giúp hạn chế các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn. Người bệnh thường dễ chịu hơn, có thể giao tiếp cũng như ăn uống trong quá trình áp dụng. NIV có thể triển khai tại cơ sở y tế và cả tại nhà. Ở bệnh nhân giảm oxy máu đơn thuần, có thể ưu tiên phương thức CPAP. Ngược lại, BiPAP hoặc CPAP/PS phù hợp hơn ở người bệnh giảm oxy máu kèm tăng CO ₂ máu.
Các nội dung liên quan có thể xem thêm: Thở máy không xâm nhập NIV , Quy trình kỹ thuật: Thông khí không xâm nhập với CPAP , Quy trình kỹ thuật: Thông khí xâm nhập PSV , Quy trình kỹ thuật: Thông khí BIPAP , FCCS: Chương 5 - thở máy (Mechanical Ventilation) .

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Trong suy hô hấp cấp mức độ vừa và nặng: đợt cấp COPD, cơn hen phế quản cấp, phù phổi cấp huyết động, ALI (tổn thương phổi cấp), ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển), nhiễm trùng hô hấp cấp tính...
Trong quá trình cai thở máy: có thể rút nội khí quản sớm và áp dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập (NIV).
Suy hô hấp mạn tính (COPD) và hội chứng ngừng thở khi ngủ.

Chống chỉ định

Suy hô hấp cấp nguy kịch
Chấn thương hoặc biến dạng mặt
Ngừng thở
Tăng tiết đờm nhiều, ho khạc kém
Rối loạn nhịp tim
Rối loạn huyết động
Tắc nghẽn đường hô hấp trên
Bệnh nhân không hợp tác, hôn mê
Không tự bảo vệ được đường thở

CÁC PHƯƠNG THỨC CƠ BẢN THƯỜNG ÁP DỤNG

CPAP (continous positive airway pressure)

Trong CPAP luôn tồn tại một áp lực dương cố định trong đường thở; vì vậy, mức cài đặt CPAP cũng đồng nghĩa với PEEP.

Khi thở ra, PEEP giúp mở các phế nang và mở các đường thở, từ đó giảm công hô hấp.
Khi hít vào, PEEP hỗ trợ một phần cho gắng sức hô hấp của bệnh nhân, giúp giảm công hô hấp khi thở vào.
Thể tích khí lưu thông (Vt) và tần số thở trong thở tự nhiên do bệnh nhân hoàn toàn quyết định.
Chỉ định trong suy hô hấp cấp mức độ trung bình và suy hô hấp mạn tính. Lợi ích lâm sàng của CPAP thể hiện rõ nhất ở trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu, vì áp lực đường thở dương chủ yếu làm tăng oxy thông qua cơ chế huy động (chiêu mộ) các phế nang, tăng dung tích cơ năng còn sót và giảm Shunt (tình trạng bất cân xứng thông khí - tưới máu). CPAP thường ít gây khó chịu hơn các chế độ NIV khác và có thể cải thiện khả năng dung nạp.

Thông khí hỗ trợ áp lực PSV (pressure support ventilation)

Máy đẩy khí vào với một áp lực đã cài đặt sẵn khi bệnh nhân có nhịp tự thở.
Áp lực đẩy vào được đặt theo chỉ định của bác sĩ.
Có thể thiết lập CPAP (hoặc PEEP); PSV có PEEP hoặc CPAP/PS.
Thể tích khí lưu thông (Vt) phụ thuộc vào PS (Presure Support - áp lực hỗ trợ) và sức cản của hệ hô hấp.
Tần số thở phụ thuộc vào bệnh nhân.
Giảm công hô hấp tốt hơn CPAP vì có hỗ trợ áp lực (PS).

BiPAP (bilevel positive airway pressure)

Wave Form CPAP/PS máy R860 với cài đặt backup Mode kiểm soát/ hỗ trợ áp lực.

1. Paw - sóng áp lực đường thở.
2. PS - Pressure Support - áp lực hỗ trợ (áp lực nằm trên mức PEEP hoặc trên mức CPAP), hỗ trợ áp lực để đẩy khí vào khi bệnh nhân hít vào.
3. Backup Tinsp - thời gian hít vào dự phòng.
4. PEEP = CPAP - áp lực đường thở dương liên tục.
5. Flow waveform - sóng dòng khí (phía trên là thì hít vào, phía dưới là thì thở ra).
6. Backup Pinsp - áp lực dự phòng (khi bệnh nhân không kích hoạt đủ tần số thở, máy sẽ kích hoạt nhịp thở dự phòng với áp lực và thời gian thì hít vào tương ứng với Backup Pinsp và Backup Tinsp).
7. Minimum rate backup breath - tần số thở dự phòng tối thiểu.
8. Tidal Volume (Vt) - thể tích khí lưu thông.

Với nhận cảm dòng rất nhạy, cơ chế khởi động nhanh. BiPAP là phương thức sử dụng 2 mức áp lực đã được đặt trước:

IPAP, EPAP được đảm bảo hằng định trong suốt quá trình thở.
IPAP: áp lực thở vào.
EPAP: áp lực thở ra, tương đương CPAP hay PEEP.
Trong đó: IPAP - EPAP = PS.
Điều chỉnh thể tích khí lưu thông (Vt) bằng cách điều chỉnh chênh lệch giữa IPAP và EPAP hay giữa IPAP và mức PS. Tuy nhiên, không thể thiết lập chính xác do Vt thay đổi theo mỗi nhịp thở, và tần số không cố định nên không thể thiết lập được thông khí phút.
Tần số (f) thở do bệnh nhân quyết định.

Mode có ý nghĩa tương tự: CPAP/PS

BiPAP thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp do giảm oxy máu kèm tăng CO ₂ máu .

LỰA CHỌN MẶT NẠ

Tại Việt Nam hiện thường áp dụng 2 loại mặt nạ phổ biến.

Mặt nạ mũi

Ưu điểm:

Chỉ tì lên vùng mặt quanh mũi.
Bệnh nhân dễ chịu, dễ hợp tác.
Có thể nói, ăn uống, ho khạc trong khi thở máy.

Nhược điểm:

Thoát khí qua miệng.
Chỉ giới hạn cho thông khí giới hạn áp lực.

Mặt nạ mặt

Ưu điểm:

Kín, ít bị thoát khí.
Có thể sử dụng cho cả phương thức thông khí giới hạn thể tích.

Nhược điểm:

Tì vào xương hàm dưới có thể gây trật khớp hàm.
Bệnh nhân có thể cảm thấy ngột ngạt, khó chịu.
Dễ gây chướng hơi dạ dày khi áp lực đường thở > 25 cmH2O.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sơ đồ tiếp cận thở máy không xâm lấn

Các thiết lập ban đầu

Đánh giá kỹ chỉ định và chống chỉ định.
Ghi nhận đầy đủ tần số thở, SpO ₂ , mạch, HA và tình trạng bệnh nhân.
Chọn mặt nạ phù hợp kích thước cho bệnh nhân.
Lựa chọn phương thức thở.
Thiết lập PEEP=5 cmH ₂ O, PS ban đầu là 5 cmH ₂ O (hoặc IPAP 10 cmH ₂ O), đồng thời đặt FiO ₂ theo mục tiêu duy trì SpO ₂ > 92% (mục tiêu SpO ₂ có thể điều chỉnh tùy theo tình trạng cụ thể của bệnh).
Cố định mặt nạ tạm thời bằng tay vào người bệnh để bệnh nhân thích nghi dần.
Cố định chắc chắn bằng khung và hệ thống dây cố định sau khi bệnh nhân đã dung nạp được mặt nạ.

Điều chỉnh các thông số

Điều chỉnh PS (IPAP): tăng 2 -3 cmH ₂ O mỗi lần cho đến khi đạt Vte (thể tích khí lưu thông thở ra) phù hợp; đồng thời duy trì tần số < 30/phút.
Điều chỉnh FiO ₂ nhằm duy trì SpO ₂ > 92% (đạt mục tiêu).

Người bệnh đáp ứng tốt nếu:

Bệnh nhân dễ chịu, thở theo máy tốt.
Mặt nạ không bị hở: SpO ₂ > 92%, tần số thở < 30/phút, tần số tim không quá 120 % so với tần số lúc đầu.

Trong trường hợp: Người bệnh không thở theo máy, cảm giác khó thở, không ngậm chặt miệng; SpO ₂ < 92%, tần số thở > 30/phút, tần số tim vượt quá 120% tần số lúc ban đầu. Khi đó cần kiểm tra:

Mặt nạ có hở hay không.
PS có không đủ hay không.
FiO ₂ có thấp hay không.

Nếu đã điều chỉnh mặt nạ và các thông số máy thở nhưng người bệnh vẫn không đáp ứng tốt >> cần đặt ống nội khí quản, chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

BIẾN CHỨNG

Đỏ da vùng mặt; có thể gây hoại tử da do đè ép (thường gặp nhất là loét gốc mũi).
Khô mắt, khô mũi, khô miệng do thoát khí.
Chướng hơi dạ dày do khí vào đường tiêu hoá.
Sặc dịch vị.
Có thể gặp chấn thương áp lực.
Cảm giác khó chịu (do mặt nạ, dây buộc, hở khí quanh mặt nạ).

Tài liệu tham khảo

Quy trình kỹ thuật. Bộ Y Tế
Noninvasive Ventilation. Critical Care 2018
Mechanical Ventilation. FCCS 2021