Ngộ độc Cyanua

Cần khai thác tiền sử người bệnh có ăn sắn, măng tươi hoặc có tiếp xúc với nguồn có chứa cyanide.

• Giai đoạn khởi đầu có thể gồm: cảm giác nóng rưỡi lưỡi và họng, đau đầu, chóng mặt, kích thích, đau bụng, buồn nôn, kèm thở nhanh sâu.
• Khi tiến triển nặng: rối loạn ý thức, hôn mê, ngừng thở, tụt huyết áp và co giật. Các triệu chứng thường xuất hiện nhanh trong khoảng 30 phút đến 1-2 giờ sau ăn.
• Trong ngộ độc nặng có thể gặp đau ngực, mạch chậm và tụt huyết áp; đôi khi không có triệu chứng ban đầu. Khó thở nhanh sâu có thể xảy ra ngay lập tức, sau đó nhanh chóng dẫn đến hôn mê, co giật, rối loạn huyết động, toan chuyển hóa nặng (kiểu toan lactic) và ngừng tuần hoàn. Tử vong có thể xảy ra vài phút ngay sau ăn. Nếu điều trị sớm và kịp thời, thường không để lại di chứng.
• Thần kinh trung ương: đau đầu, lo lắng, lẫn lộn, chóng mặt, hôn mê, co giật.
• Tim mạch: giai đoạn đầu có thể nhịp nhanh, tăng huyết áp; sau đó chuyển thành nhịp chậm, hạ huyết áp, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.
• Hô hấp: giai đoạn đầu thở nhanh, sau đó thở chậm và phù phổi.
• Tiêu hóa: đau bụng, nôn.
• Da: giai đoạn đầu có thể đỏ như quả anh đào, sau đó chuyển tím.
• Thận: suy thận, tiêu cơ vân.
• Gan: hoại tử tế bào gan.
• Máu tĩnh mạch có màu đỏ tươi do giảm sử dụng oxy ở tổ chức, vì vậy nồng độ oxyhemoglobin trong máu tĩnh mạch cao. Do đó dù tụt huyết áp và ngừng thở kèm nhịp chậm, bệnh nhân có thể dường như không tím.

• Khí máu động mạch: biểu hiện toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion và lactat tăng cao. Lactat > 10 mmol/l gợi ý ngộ độc cyanide.
• Khí máu tĩnh mạch: chênh lệch độ bão hòa/áp lực riêng phần oxy giữa máu động mạch và tĩnh mạch thấp.
• Đo nồng độ carboxyhemoglobin và methemoglobin bằng máy CO-Oximetry, đặc biệt trong trường hợp nhiễm độc đồng thời với khí carbon monoxide (ví dụ trong hỏa hoạn hoặc cháy xe cộ) hoặc khi có nhiễm các thuốc gây methemoglobin.
• Đo nồng độ cyanide máu: nồng độ từ 0,5-1mg/l có thể gây nhịp nhanh và đỏ da; nồng độ từ 1-2,5 mg/l gây u ám; nồng độ từ 2,5-3 mg/l gây hôn mê; nồng độ >3mg/l gây tử vong.
• Đường mao mạch: sử dụng để loại trừ hôn mê do hạ đường huyết.
• Xét nghiệm acetaminophen, salicylate: nhằm loại trừ ngộ độc do thuốc dùng đồng thời.
• Điện tâm đồ: dùng để loại trừ các rối loạn dẫn truyền do thuốc gây ra QRS và QTc kéo dài.
• Test thử thai cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

• Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có ăn sắn, măng tươi hoặc tiếp xúc với nguồn có chứa cyanide, kèm theo triệu chứng của ngộ độc cyanide; đồng thời xét nghiệm ghi nhận toan chuyển hóa và lactat máu tăng cao, cùng với định lượng cyanide.

Ngộ độc cyanua được phân thành 3 mức độ, dựa trên: đường ngộ độc, thời gian bị nhiễm độc và lượng độc chất; tình trạng dạ dày rỗng và pH dạ dày.

Cần phân biệt ngộ độc sunphua hydro. Lâm sàng và cận lâm sàng có thể tương tự ngộ độc cyanua nhưng thường gợi ý bởi:

Các trường hợp suy hô hấp, tuần hoàn và hôn mê, co giật xuất hiện và tiến triển nhanh khác bao gồm:

• Ngộ độc khí carbon monoxide.
• Ngộ độc hóa chất diệt chuột gây co giật (tetramine, flouroacetamide, fluoroacetate, hóa chất bảo vệ thực vật clo hữu cơ).
• Các bệnh lý không phải ngộ độc (đặc biệt khi bệnh nhân đến muộn ở giai đoạn tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị, đã mất não hoặc tử vong): các dạng sốc, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, trạng thái động kinh, hen phế quản ác tính,…

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
• Bảo vệ đường thở khi có tổn thương; đặt ống nội khí quản khi cần.
• Oxy: cho bệnh nhân thở oxy 100% bằng mặt nạ không thở lại hoặc qua ống NKQ.
• Điều trị giảm huyết áp:
  • Người lớn: truyền 10-20ml/kg natriclorua 9%o trong 10 phút; nếu huyết áp chưa về bình thường thì nhắc lại liều truyền trên.
  • Trẻ em: truyền natrclorua 9%o 5-10ml/kg trong 5-10 phút; nếu huyết áp không lên thì truyền lại với liều trên.
• Nếu ngừng tuần hoàn: cấp cứu kéo dài có thể đến 3-5 giờ vẫn có khả năng phục hồi hoàn toàn.

• Rửa dạ dày nếu bệnh nhân đến sớm trước 1 giờ.
• Than hoạt: uống 1g/kg.

Cyanide được chuyển hóa và trung hòa theo 3 cơ chế:

1. Gắn với hydroxocobalamin. Hydroxocobalamin kết hợp với cyanide tạo thành cyanocobalamin không độc. Một lượng nhỏ cyanide không chuyển hóa được đào thải qua nước tiểu, mồ hôi và hơi thở.
2. Tạo thành methemoglobin máu.
3. Giải phóng sulfur. Quá trình này phụ thuộc con đường enzyme rhodanese. Rhodanese có ở nhiều tổ chức, đặc biệt tại gan và cơ. Thiosulfate là chất giải phóng sulfur trong phản ứng với rhodanese, chuyển cyanide thành thiocyanate, chất tan trong nước và được đào thải ra nước tiểu.

Ở châu Âu có thể phối hợp muối thiosulfate với hydroxocobalamin cho kết quả tốt trong ngộ độc nặng. Ở Mỹ dùng amyl nitrit và muối nitrite để tạo ra methemoglobin và dùng muối thiosulfate như một nguồn sulfur (không sử dụng hydroxocobalamin ở Mỹ).

• Chống chỉ định dùng amylnitrit và muối nitrite ở bệnh nhân ngộ độc đồng thời với khí CO.
• Hydroxocobalamin (Cyanokit): gắn trực tiếp với cyanide là tiền thân của vitamin B12; trong chế phẩm có một nửa là cobalt có khả năng gắn với cyanide trong tế bào (với ái tính cao hơn cytochrome oxidase), tạo thành cyanocobalamin. Chất này ổn định, ít độc và được thải ra qua nước tiểu. Liều dùng 70mg/kg (người lớn 5g); liều này hiệu quả cho hầu hết bệnh nhân. Có thể đưa thêm nửa liều phụ thuộc vào mức độ nặng của ngộ độc hoặc dựa theo đáp ứng điều trị. Thời gian bán thải 24-48 giờ. Với liều điều trị nêu trên, hydroxocobalamin có thể gây đỏ da, huyết thanh, nước tiểu và niêm mạc đỏ tạm thời, kéo dài 2-3 ngày; đồng thời có thể làm thay đổi giá trị của một số xét nghiệm sử dụng phép đo màu như creatinin, AST, bilirubin, magie.
• Dicobalt Edetate: dung dịch 1,5% tạo phức với cyanide. Truyền tĩnh mạch liều 20ml/phút. Thuốc có nhiều tác dụng phụ gây sốc phản vệ, co giật, giảm huyết áp, loạn nhịp; vì vậy chỉ dùng khi xác định chắc chắn là ngộ độc cyanide và khi không còn thuốc giải độc đặc hiệu nào khác.

Quá trình tạo methemoglobin:

• Việc tạo methemoglobin khi oxi hóa Fe++ của hemoglobin thành Fe+++ làm thay đổi vị trí gắn của cyanide, cạnh tranh trực tiếp với vị trí gắn của phức hợp cytochrome. Cyanide gắn với methemoglobin tạo thành cyanomethemoglobin ít độc hơn.
• Amyl nitrite, muối nitrite hoặc dimethylaminophenol. Bẻ ống amyl nitrite cho bệnh nhân khí dung mỗi 30 giây trong một phút, ngừng 30 giây để cung cấp đủ oxy. Amyl nitrite chỉ tạo ra 5% methemoglobin nên chỉ là biện pháp tạm thời.
• Muối nitrite 300 mg (hoặc 10mg/kg) tĩnh mạch chậm tạo ra khoảng 15-20% methemglobin; nồng độ này dễ dung nạp ở đa số bệnh nhân. Đối với trẻ nhỏ dưới 25 kg và người thiếu máu cần giảm liều vì methemoglobin có thể cao tới 20-30%, có thể gây tử vong ở trẻ và người thiếu máu.

Liều muối nitrite nồng độ 3% được điều chỉnh theo hemoglobin (Hb):

• Hb 7g/dl: liều nitrite là 0,19 ml/kg.
• Hb 8g/dl: liều nitrite là 0,22 ml/kg.
• Hb 9g/dl: liều nitrite là 0,25 ml/kg.
• Hb 10g/dl: liều nitrite là 0,27 ml/kg.
• Hb 11g/dl: liều nitrite là 0,30 ml/kg.

Khi điều trị bằng nitrite có thể gây tụt huyết áp, nhịp nhanh, đau khớp, đau cơ, nôn và tâm thần. Không dùng cho phụ nữ có thai.

• Cùng với tạo ra methemoglobin, nitrite cũng gây giãn mạch và giải phóng NO. Tác dụng giãn mạch làm tăng dòng máu tới gan và các tạng khác, do đó làm tăng chuyển hóa của cyanide.
• Với trẻ em khi khó lấy máu để đo nồng độ Hb: muối nitrite dung dịch 3% tính liều dựa theo cân nặng: 10mg/kg TMC hoặc 0,33 ml/kg. Tối đa không được vượt quá 10ml và không truyền quá 5ml/phút để tránh tụt huyết áp.
• Muối thiosulfate ít tác dụng phụ hơn nitrite nên được dùng ở trẻ em nhiều hơn.
• Nhóm giải phóng sulfur là rhodanese; có tác dụng chuyển cyanide thành thiocyante không độc và đào thải qua nƣớc tiểu. Về lý thuyết, với tỉ lệ 3 thiosulfat cho một cyanide là tốt nhất cho giải độc hoàn toàn.
• Muối thiosulfate nồng độ 25%. Liều đối với người lớn là 50ml hoặc 12,5 g truyền trong 30 phút. Nồng độ thiocyanate máu cao > 10mg/dl có thể rối loạn tâm thần, đau khớp, đau cơ, nôn. Với bệnh nhân suy thận có thể lọc máu để đào thải muối thiosulfate nhưng đa số bệnh nhân thì muối thiosulfate là an toàn.
• Dimethylaminophenol (4-DMAP) cũng tạo ra methemoglobin. Dung dịch 5% tiêm TMC hơn một phút, có tác dụng nhanh đạt nồng độ methemoglobin trong 5 phút; tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ như tăng hồng cầu lưới, độc với thận và gây tan máu.
• Oxy cao áp điều trị phối hợp cùng với thuốc giải độc có hiệu quả trong ngộ độc cyanide, làm tăng vận chuyển cyanide từ tổ chức vào máu làm tăng đào thải, cải thiện hô hấp và giảm lactat trong não.

Khuyến cáo điều trị thuốc giải độc:

• Với ngộ độc rõ: dùng muối thiosulfate và hydroxocobalamine.
• Với trường hợp có khả năng ngộ độc cyanide: ưu tiên thứ tự thuốc giải độc theo thứ tự:
  • Hydroxocobalamin.
  • Muối thiosulfate 25%: 1,65 ml/kg (tối đa 12,5g) và hydroxocobalamin 70mg/kg TMC (liều chuẩn 5g ở người lớn).

Với bệnh nhân không có chống chỉ định của nitrite, mà không có hydroxocobalamin: khuyến cáo dùng gói thuốc giải độc Akorn cyanide (Akorn Cyanide Antidote Package) gồm 3 loại thuốc. Amyl nitrite ống khí dung qua đường mũi hoặc qua nội khí quản 30 giây mỗi một phút trong 3 phút; muối nitrite 10mg/kg; và muối thiosulfate 25%: liều 1,65 ml/kg TMC (tối đa 12,5 g).

• Những bệnh nhân có chống chỉ định với nitrite mà không có hydroxocobalamin được khuyên dùng: muối thiosulfate 25%: 1,65ml/kg TMC (tối đa 12,5g). Hoặc dùng 4-dimethylaminphenol dung dịch 5%: 5ml TMC (4-DMAP), hoặc Dicobalt Edetate dung dịch 1,5% 20 ml TMC trên 1 phút.
• Sau khi tiêm thiosulfate cần làm lại các xét nghiệm như đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn, khí máu, đo nồng độ carboxyhemoglobin hoặc methemoglobin bằng máy CO-Oxymetry.

Tóm tắt lại điều trị thuốc giải độc đặc hiệu:

1. Ngộ độc nhẹ: thở oxy 40%, theo dõi sát và điều trị triệu chứng.
2. Ngộ độc trung bình: thở oxy 100% (không quá 12-24 giờ), Amyl nitrite, muối thiosulfat.
3. Ngộ độc nặng: thở oxy 100%, Amyl nitrite cùng với hydroxocobalamin hoặc muối nitrite, hoặc muối thiosulfat cùng với Dicobalt Edetate.

• Nếu điều trị muộn: tình trạng thiếu oxy do độc tố của axit cyanhydric cùng với huyết động không ổn định, suy hô hấp gây tổn thương não không hồi phục có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề như mất vỏ, hội chứng ngoại tháp hoặc tiểu não, rối loạn hành vi và giảm trí nhớ.
• Những người ngộ độc cyanide có thể xuất hiện di chứng muộn như Parkinson hoặc các di chứng thần kinh khác. Hạch nền rất nhạy cảm với cyanide và gây tổn thương trực tiếp tế bào hoặc tổn thương thứ phát do thiếu oxy. Phát hiện tổn thương bằng chụp CT não hoặc cộng hưởng từ sọ não vài tuần sau khi bị nhiễm cyanide. Khả năng hồi phục thay đổi rất nhiều giữa từng cá thể và chỉ có điều trị hỗ trợ.

• Để tránh ngộ độc sắn và măng tươi khi ăn, cần gột vỏ và cắt bỏ hai đầu của củ sắn (vì vỏ và hai đầu củ sắn chứa nhiều HCN), sau đó ngâm trong nước. Khi luộc sôi cần mở vung để cho HCN bay hơi. Sắn phơi khô hoặc ủ chua cũng giúp loại bỏ phần lớn độc tố. Tuy nhiên vẫn cần chú ý không ăn quá nhiều sắn khi đói.
• Không ăn quả hạt nhân, quả cherry, mận, đào, lê, mơ.
• Không tiếp xúc với các nguồn gốc khác có chứa cyanide như acetonitrile là chất dùng để làm sạch móng tay, chân, hút thuốc lá.
• Tuân thủ đúng quy trình an toàn trong sản xuất và phòng thí nghiệm.