ACLS: Tiếp cận có hệ thống

Post key: d23845bc-dac0-5855-a6a3-f3601a74f182
Slug: acls-tiep-can-co-he-thong
Excerpt: Bài viết hướng dẫn tiếp cận có hệ thống trong ACLS (hồi sức tim phổi nâng cao) cho bệnh nhân bất tỉnh có ngừng tim/ngừng thở. Trình tự gồm: đánh giá BLS để khởi động hỗ trợ oxy hoá, thông khí và tuần hoàn; sau đó đánh giá sơ cấp theo ABCDE và đánh giá thứ cấp theo SAMPLE và 5H5T nhằm xác định các nguyên nhân có thể đảo ngược. Nội dung chi tiết các bước kiểm tra ý thức, đánh giá hô hấp–mạch, CPR và phá rung/phá rung qua AED, khai thông và duy trì đường thở (OPA/NPA hoặc thiết bị đường thở nâng cao kèm theo dõi ETCO2), cung cấp oxy và tránh thông khí quá mức, theo dõi chất lượng CPR (PETCO2), đánh giá nhịp/ECG và chỉ định sốc điện hoặc can thiệp huyết động. Phần chẩn đoán và xử trí nguyên nhân có thể đảo ngược tập trung vào 5H5T (đặc biệt giảm thể tích, thiếu oxy; PEA) và nhấn mạnh phân tích ECG để định hướng nguyên nhân; đồng thời đưa ra các hướng điều trị hỗ trợ trong bối cảnh quá liều/ngộ độc, bao gồm lựa chọn chiến lược hồi sức và các biện pháp đặc hiệu khi phù hợp. Tài liệu tham khảo: ACLS 2015–2018–2020.
Recognized tags: algorithm, cap-cuu, khan-cap, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Tiếp cận đánh giá bao gồm:
  • Đánh giá BLS
  • Đánh giá sơ cấp: ABCDE
  • Đánh giá thứ cấp: SAMPLE, 5T5H
TỔNG QUAN
Ấn tượng ban đầu: Tình huống là gì?
Sau khi xác định hiện trường an toàn, bước đầu tiên là đánh giá tình trạng ý thức của người bệnh dựa trên biểu hiện quan sát bên ngoài.
Nếu bệnh nhân bề ngoài bất tỉnh
- Sử dụng đánh giá BLS cho giai đoạn đánh giá ban đầu.
- Sau khi hoàn thành toàn bộ các bước tiếp cận theo BLS, tiến hành đánh giá sơ cấp và thứ cấp để thực hiện đánh giá nâng cao hơn và điều trị.
Nếu bệnh nhân bề ngoài tỉnh
- Dùng đánh giá sơ cấp cho đánh giá ban đầu và thực hiện tiếp đánh giá thứ cấp.
Tiếp cận có hệ thống

TIẾP CẬN

Tiếp cận BLS

Mục tiêu: Hỗ trợ hoặc phục hồi hiệu quả cung cấp Oxy, thông khí và tuần hoàn cho đến khi đạt tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hoặc cho đến khi thực hiện can thiệp ban đầu theo ACLS. Mục tiêu nhằm cải thiện đáng kể khả năng sống còn và kết cục thần kinh tốt.
  • Thở hổn hển là kiểu thở không bình thường, có thể xuất hiện trong những phút đầu sau ngừng tim xảy ra đột ngột.
  • Thông qua đánh giá BLS (không yêu cầu thao tác nâng cao), sử dụng hỗ trợ nhanh như: bóp bóng với Mask và ép tim.
Kiểm tra phản ứng
  • Vỗ vai và hỏi: (anh/chị có ổn không?).
  • Nếu không tỉnh: kêu gọi hỗ trợ (có bệnh nhân bất tỉnh thì có ai hỗ trợ tôi với), đồng thời người hỗ trợ kích hoạt hệ thống cấp cứu và lấy máy sốc điện AED. Trường hợp chỉ có một mình và không có điện thoại để kích hoạt cấp cứu, cần tạm thời để người bệnh ở lại, kích hoạt cấp cứu trước, sau đó quay lại tiếp tục CPR.
Kiểm tra hô hấp và mạch
  • Thực hiện đồng thời trong 5 – 10s.
  • Nếu không có mạch trong 10s: tiến hành CPR.
  • Nếu có mạch nhưng không thở hoặc thở hổn hển: hỗ trợ thông khí 6 giây/lần.
  • Kiểm tra lại mạch mỗi 2 phút.
Phá rung
  • Nếu không có mạch: AED sẽ kiểm tra nhịp và có thể sốc điện/phá rung ngay.
  • Tiến hành CPR ngay sau khi sốc.
Lưu ý:
Giảm thiểu tối đa sự gián đoạn trong ép tim (phá rung, phân tích nhịp, hỗ trợ hô hấp) không quá 10 giây, ngoại trừ tình huống đặc biệt như di chuyển bệnh nhân ra khỏi nơi nguy hiểm. Khi ngừng ép tim, dòng máu sẽ ngừng lên não và ngừng tim.
Xem thêm tại: Hồi sinh tim phổi cơ bản(BLS)

Tiếp cận ABCDE

Áp dụng cho người bệnh bất tỉnh kèm ngừng tim hoặc ngừng thở.
  • Nhân viên y tế nên thực hiện đánh giá sơ cấp sau khi hoàn thành đánh giá BLS.
Áp dụng cho người bệnh tỉnh, ở nhóm có khả năng cần đánh giá và kỹ thuật điều trị nâng cao hơn.
  • Nhân viên y tế nên tiến hành đánh giá sơ cấp trước.
Trong quá trình đánh giá sơ cấp, cần tiếp tục đánh giá đồng thời thực hiện các can thiệp thích hợp cho đến khi chuyển sang cấp độ chăm sóc tiếp theo. Nhiều thành viên của nhóm cấp cứu hiệu suất cao có thể tiến hành đánh giá và các hành động trong ACLS đồng thời.
Luôn ghi nhớ: đánh giá… sau đó thực hiện hành động (can thiệp) phù hợp.
A: Airway – đường thở
  • Khai thông đường thở.
  • Đường thở nâng cao và thán đồ.
Đánh giá:
  • Đường thở có bị tắc nghẽn không?
  • Có chỉ định đường thở nâng cao hay không?
  • Có dùng thiết bị xác định vị trí đường thở hay không?
  • Nội khí quản đã được đảm bảo và vị trí cần được xác định lại thường xuyên?
Biện pháp:
  • Duy trì khai thông đường thở ở bệnh nhân bất tỉnh bằng cách sử dụng ngửa đầu/nâng cằm, OPA, NPA.
  • Sử dụng đường thở nâng cao khi cần thiết.
  • Nếu sử dụng thiết bị đường thở nâng cao:
  • Xác định đúng sự liên hợp của CPR và thông khí.
  • Xác định vị trí đường thở nâng cao bằng khám lâm sàng và phân tích sóng capnography ETCO2.
  • Đảm bảo thiết bị phòng ngừa sự phá vỡ.
  • Theo dõi vị trí đường thở bằng phân tích sóng ETCO2 liên tục.
Xem thêm tại: Quản lý đường thở
B: Breathing – nhịp thở
  • Cung cấp O2 và thông khí.
  • Tránh thông khí quá mức.
Đánh giá:
  • Thông khí và cung cấp Oxy có đủ hay không?
  • Có theo dõi phân tích sóng capnography ETCO2 và độ bão hòa oxy SpO2 hay không?
Biện pháp:
  • Hỗ trợ Oxy khi có chỉ định: ngưng tim cho Oxy 100%, bệnh nhân khác cho Oxy để đạt SpO2 ≥ 94%.
  • Theo dõi để đảm bảo cung cấp Oxy và thông khí đủ bằng các tiêu chí lâm sàng (nở ngực và tím tái), ETCO2, SpO2.
  • Tránh thông khí quá mức.
C: Circulation – tuần hoàn
  • Theo dõi chất lượng CPR qua thán đồ.
  • Theo dõi ECG/phá rung.
  • Lập IV, thuốc.
  • Đường máu, nhiệt độ, tưới máu.
Đánh giá:
  • Ép tim có hiệu quả không?
  • Nhịp tim là gì?
  • Có chỉ định sốc điện/phá rung hay chuyển nhịp không?
  • Thiết lập IV/IO?
  • Có hiện diện ROSC hay không?
  • Bệnh nhân với mạch nhưng huyết động không ổn định?
  • Có cần thuốc cho nhịp hoặc huyết áp không?
  • Có cần truyền dịch cho hồi sức hay không?
Biện pháp:
  • Theo dõi chất lượng CPR: nếu PETCO2 < 10 mmHg, cần cải thiện chất lượng CPR; nếu có huyết áp động mạch xâm lấn và PETCO2 < 20 mmg ở thì tâm trương, cần cải thiện chất lượng CPR.
  • Gắn monitor/máy sốc điện cho rối loạn nhịp hoặc nhịp ngừng tim.
  • Cung cấp sốc điện/phá rung hoặc chuyển nhịp.
  • Thiết lập đường truyền IV/IO.
  • Cho thuốc phù hợp để kiểm soát nhịp và huyết áp.
  • Truyền dịch khi cần.
  • Kiểm tra glucose và nhiệt độ.
  • Kiểm tra tưới máu mô.
D: Disability – ý thức, vận động
  • Kiểm tra chức năng thần kinh.
  • Đánh giá nhanh mất đáp ứng, mức độ ý thức và độ dãn đồng tử.
  • A-V-P-U: tỉnh/đáp ứng với lời nói/đáp ứng với kích thích đau/không đáp ứng.
E: Exposure – phơi bày
  • Cởi quần áo và thực hiện khám lâm sàng, quan sát các dấu hiệu hiện diện của chấn thương, chảy máu, bỏng, vết rạch bất thường hoặc vòng tay cảnh báo y tế.

SAMPLE

S: Signs and symptoms - Dấu hiệu và triệu chứng
A: Allergies - Dị ứng
M: Medications - Thuốc đang dùng
P: Past Medical History - Tiền sử bệnh
L: Last Meal - Bữa ăn cuối cùng
E: Events - Sự kiện dẫn tới bệnh hiện tại

5H5T

5H
  1. HYPOVOLEMIA - Giảm thể tích
  2. HYPOXIA - Thiếu O2
  3. HYDROGEN ION EXCESS - Toan chuyển hóa (metabolic acidosis)
  4. HYPO/HYPERKALEMIA - Hạ / tăng Kali máu
  5. HYPOTHERMIA - Hạ thân nhiệt
Lưu ý thêm HYPOGLYCEMIA - Hạ đường huyết
5T
  1. TOXINS - Ngộ độc
  2. TAMPONADE - Ép tim cấp
  3. TENSION PNEUMOTHORAX - Tràn khí màng phổi áp lực
  4. THROMBOSIS CORONARY - Thuyên tắc mạch vành
  5. THROMBOSIS PULMONARY- Thuyên tắc phổi
Trong đó Giảm thể tích và giảm Oxy máu là 2 nguyên nhân cơ bản phổ biến nhất, đồng thời là nguyên nhân có tiềm năng đảo ngược của PEA.
Xem thêm tại: Hội chứng vành cấp
Xem thêm tại: Đột quỵ não cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC

  • Xem xét các nguyên nhân thường gặp của PEA dựa trên 5H5T.
  • Phân tích ECG để tìm manh mối về nguyên nhân cơ bản.
  • Nhận biết giảm thể tích.
  • Nhận biết quá liều thuốc/ngộ độc.

Giảm thể tích

Là nguyên nhân phổ biến của PEA, nhịp nhanh – QRS hẹp (nhịp xoang nhanh) thường tạo ra tăng huyết áp tâm trương và giảm huyết áp tâm thu. Nếu tình trạng mất máu còn tiếp diễn, huyết áp có thể giảm xuống, thậm chí trở nên không đo được, nhưng QRS hẹp và tần số vẫn tiếp tục nhanh. Nguyên nhân thường gặp của giảm thể tích không do chấn thương gồm: xuất huyết nội và mất nước nghiêm trọng. Cần cân nhắc truyền dịch cho PEA liên quan đến nhịp nhanh QRS hẹp.

Tình trạng tim phổi

Hội chứng vành cấp liên quan đến một lượng lớn cơ tim có thể biểu hiện dưới dạng PEA. Sự tắc nghẽn động mạch vành của thân chung hoặc đoạn gần LAD nhánh liên thất trước có thể xuất hiện với quá trình sốc tim sớm đến ngừng tim và PEA. Tuy vậy, ở bệnh nhân ngừng tim cần loại trừ thuyên tác phổi (PE). Điều trị tiêu sợi huyết thường quy trong quá trình CPR sẽ không cần thiết và không khuyến cáo.
  • Thuyên tắc phổi cũng là nguyên nhân của suy tim phải cấp. Ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết PE là lý do, có thể xem xét cho thuốc tiêu sợi huyết.
  • Tràn dịch màng tim có thể đảo ngược tình trạng. Truyền dịch trong tình huống này có thể hữu ích trong khi chờ biện pháp đặc hiệu.
  • Tràn khí màng phổi áp lực có thể điều trị hiệu quả chỉ một lần khi đã xác định.
  • Ghi nhớ: chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, thuyên tắc phổi lớn không thể được điều trị nếu chưa xác định. Siêu âm tại giường là kỹ năng giúp nhận định nhanh tình trạng tràn dịch màng tim, PE và tràn khí màng phổi.
  • Tràn khí màng phổi cần dẫn lưu khí một lần bằng kim và đặt ống dẫn lưu màng phổi. Thủ thuật này nằm ngoài phạm vi của khóa học ACLS.

Quá liều thuốc hoặc ngộ độc

Có thể dẫn đến dãn mạch ngoại vi và/hoặc suy chức năng cơ tim gây tụt huyết áp. Tình trạng xảy ra rất nhanh và có thể giới hạn thời gian. Trong hoàn cảnh này, suy chức năng cơ tim và rối loạn nhịp tim có thể đảo ngược. Điều trị có thể cung cấp các mức hỗ trợ bao gồm:
  • Kéo dài CPR cơ bản trong tình huống hồi sức riêng biệt.
  • CPR ngoài cơ thể.
  • Bơm bóng trong động mạch.
  • Lọc máu.
  • Truyền tĩnh mạch nhũ tương lipid.
  • Thuốc giải độc đặc hiệu (digoxin - Fab miễn dịch, glucagon, bicarbonate).
  • Tạo nhịp tim.
  • Điều chỉnh rối loạn điện giải nghiêm trọng (kali, mg, calci, toan).
  • Tác nhân hỗ trợ đặc hiệu.
Ghi nhớ: nếu bệnh nhân có dấu hiệu của ROSC, cần bắt đầu chăm sóc sau ngừng tuần hoàn.

Tài liệu tham khảo

  1. ACLS 2015 - 2018 - 2020