GIỚI THIỆU
Nhồi máu cơ tim cấp có thể diễn tiến và kèm theo nhiều nhóm biến chứng thường gặp, bao gồm: biến chứng cơ học, rối loạn nhịp tim, rối loạn huyết động/suy tim cấp; ngoài ra còn có sốt, đau ngực kéo dài…
BIẾN CHỨNG CƠ HỌC
Thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim
- Tình trạng thủng vách liên thất thường xuất hiện sau 24 giờ (nguy cơ tử vong cao nhất) đến 10 ngày sau nhồi máu cơ tim, và ảnh hưởng đến 2 - 4% các trường hợp NMCT.
Biểu hiện lâm sàng
Diễn tiến lâm sàng xấu đi nhanh chóng với tiếng thổi thô ráp toàn tâm thu (nghe rõ nhất tại vùng thấp bờ trái xương ức), tưới máu ngoại vi kém và phù phổi. Trường hợp cung lượng tim thấp có thể không nghe rõ tiếng thổi.
Chẩn đoán
- Siêu âm tim: Trên siêu âm 2D, ghi nhận lỗ thủng; đồng thời trên siêu âm Doppler màu thấy luồng thông trái-phải. Nhồi máu cơ tim thành trước thường đi kèm thủng vách liên thất vùng mỏm; nhồi máu cơ tim thành sau đi kèm thủng vách liên thất vùng đáy. Không thấy luồng thông trên siêu âm cũng không loại trừ được tình trạng thông liên thất.
- Thông tim phải và động mạch phổi: Quan sát bước nhảy bão hòa oxy giữa nhĩ phải và thất phải nhằm khẳng định chẩn đoán và đánh giá luồng thông.
Xử trí
Cần cố gắng ổn định tạm thời toàn trạng cho đến khi bít hoặc vá được lỗ thông; đồng thời xử trí tụt huyết áp và phù phổi theo các nguyên tắc kinh điển. Các điểm nguyên tắc quan trọng bao gồm:
- Theo dõi huyết áp xâm lấn: Thiết lập đường động mạch ngoại biên và/hoặc động mạch phổi để hướng dẫn xử trí huyết động. Áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít giúp quyết định bù dịch hoặc lợi tiểu. Cung lượng tim, huyết áp trung bình và trở kháng động mạch dùng để xác định nhu cầu thuốc vận mạch.
- Nếu huyết áp tâm thu > 100 mmHg: Sử dụng thận trọng các thuốc giãn mạch. Nitroprusside làm giảm sức cản mạch hệ thống và giảm luồng thông ngược lại; nitrates làm giãn tĩnh mạch và tăng luồng thông (do đó nên tránh dùng). Không sử dụng thuốc giãn mạch nếu có suy thận.
- Nếu huyết áp tụt nhiều: Cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, khởi đầu với Dobutamine; tuy nhiên có thể phải sử dụng Adrenaline tùy thuộc vào đáp ứng huyết động. Cần lưu ý: tăng sức cản mạch hệ thống sẽ làm tăng luồng thông. Đa số trường hợp cần đặt bóng đối xung động mạch chủ để hỗ trợ huyết động và tăng tưới máu động mạch vành.
- Cân nhắc phẫu thuật vá lỗ thông sớm: Phẫu thuật có tỷ lệ tử vong chu phẫu khá cao (20 - 70%), đặc biệt trong bối cảnh sốc tim, nhồi máu cơ tim sau dưới và nhồi máu cơ tim thất phải. Phẫu thuật vá lỗ thông sớm nên được thực hiện cho nhóm nguy cơ cao, kết hợp phẫu thuật bắc cầu chủ-vành; có thể kèm sửa hoặc thay van hai lá.
- Nếu điều trị thuốc và hỗ trợ cơ học ổn định được huyết động: Có thể trì hoãn phẫu thuật sau 2 - 4 tuần nhằm liền sẹo một phần cơ tim hoại tử (khi đó vá sẽ kín hơn).
- Có thể bít dù lỗ thông liên thất: Qua đường ống thông để ổn định bệnh nhân nặng, nhưng không thể chắc chắn về kết quả do tiến triển của vùng hoại tử.
- Người bệnh cần chụp động mạch vành trước mổ: Để xác định động mạch vành thủ phạm và giải phẫu mạch vành, nhằm tạo cầu nối trong phẫu thuật.
Hở van hai lá cấp sau nhồi máu cơ tim
- Hở van hai lá cấp sau nhồi máu cơ tim thường do rối loạn chức năng hoặc do đứt một phần cơ nhú bị thiếu máu; tình trạng này xuất hiện từ 2 - 10 ngày sau nhồi máu. Khi cơ nhú bị đứt hoàn toàn sẽ gây hở van hai lá tối cấp và thường dẫn đến tử vong.
- Hở van hai lá thường gặp ở các nhồi máu cơ tim thành sau (rối loạn chức năng cơ nhú sau trong) nhiều hơn so với nhồi máu cơ tim thành trước (cơ nhú trước bên).
- Hở van hai lá thầm lặng khá phổ biến; do đó cần nghĩ đến chẩn đoán ở mọi bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim khi huyết động xấu đi mà không giải thích được bằng nguyên nhân khác.
Chẩn đoán
- Bằng hình ảnh hở van trên siêu âm tim.
- Thông tim phải cho thấy hình ảnh tăng áp lực với sóng “V” lớn.
Xử trí
- Điều trị bằng thuốc giãn mạch, thường sử dụng nitroprusside; cần bắt đầu càng sớm càng tốt khi có thể theo dõi huyết động.
- Thông khí nhân tạo khi cần thiết.
- Liên hệ phẫu thuật sớm đối với các trường hợp có thể sửa chữa.
Giả phình và vỡ thành tự do
- Tỷ lệ vỡ thành tự do có thể gặp ở 6% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và tiên lượng thường xấu: đột tử tới 2/3 các trường hợp; một số ca có thể biểu hiện bán cấp với sốc tim.
- Đối với chẩn đoán ở giai đoạn bán cấp, cần kết hợp triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng tim, ép tim cấp với siêu âm tim. Các trường hợp vỡ lớn thường diễn tiến đột ngột gây ngừng tuần hoàn kèm hoạt động điện vô mạch (phân ly điện cơ) rồi tử vong dù đã cố gắng cấp cứu.
- Bệnh nhân được tiêu sợi huyết sớm thường ít nguy cơ bị vỡ thành tim hơn.
- Cấp cứu bệnh nhân theo các nguyên tắc tương tự như sốc tim và cần hội chẩn sớm với phẫu thuật viên để tìm phương án sửa chữa nếu còn có thể.
BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN NHỊP TIM
Nhịp tự thất gia tốc
- Rối loạn nhịp này thường gặp (tới 20%) ở các bệnh nhân được tái tưới máu sớm trong 48 giờ đầu.
- Thường thoáng qua và không ảnh hưởng đến huyết động.
- Nếu có triệu chứng, có thể làm tăng nhịp xoang bằng cách tạo nhịp nhĩ hoặc sử dụng atropine.
Ngoại tâm thu thất
- Ngoại tâm thu thất thường gặp và không liên quan đến tỷ lệ nhịp nhanh thất bền bỉ/rung thất.
- Chủ yếu điều trị bảo tồn bằng điều chỉnh thăng bằng kiềm toan và các rối loạn điện giải; cần duy trì nồng độ kali > 4,0 mmol/L và magie > 1,0 mmol/L.
- Sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm giúp giảm nguy cơ ngoại tâm thu thất.
Nhịp nhanh thất và rung thất
- Có thể gặp: Cơn nhanh thất đơn dạng, cơn nhanh thất không bền bỉ, cơn nhanh thất đa hình thái, cơn nhanh thất tái phát, và cơn nhanh thất tiến triển thành rung thất.
- Các rối loạn nhịp thất bền bỉ xuất hiện 48 giờ sau nhồi máu máu dù đã tái thông mạch vành và điều trị nội khoa thường có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng của bệnh nhân. Trong khi đó, vai trò của các rối loạn nhịp thất không bền bỉ (đặc biệt nếu xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau nhồi máu) đối với tiên lượng của bệnh nhân còn nhiều tranh cãi.
- Điều trị cơ bản là tái thông mạch vành sớm; sử dụng chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định; đồng thời điều chỉnh các rối loạn toan kiềm và điện giải nếu có.
- Các rối loạn nhịp thất có huyết động không ổn định: Khi cơn nhanh thất tái phát nhiều lần hoặc sốc điện không thành công, cần sử dụng amiodarone đường tĩnh mạch.
- Nếu không đáp ứng với cả sốc điện và amiodarone đường tĩnh mạch, có thể tiến hành tạo nhịp vượt tần số hoặc đốt sóng cao tần (RF) tại các trung tâm có kinh nghiệm.
- Các trường hợp rối loạn nhịp thất khác: Ưu tiên chẹn beta giao cảm/amiodarone đường tĩnh mạch.
Rối loạn nhịp nhanh trên thất sau nhồi máu cơ tim
- Nhóm rối loạn nhịp nhanh trên thất bao gồm: cơn nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ và cuồng nhĩ.
- Nếu huyết động không ổn định, cần sốc điện chuyển nhịp đồng bộ ngay lập tức.
- Nếu huyết động ổn định, có thể điều trị bằng digoxin, thuốc chẹn beta và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi.
- Amiodarone có thể chuyển nhịp xoang hiệu quả nhưng hiệu quả không cao trong việc kiểm soát tần số.
- Cần tránh sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm I do làm tăng tỷ lệ tử vong.
- Nếu có rung nhĩ và cuồng nhĩ, bệnh nhân nên được dùng thuốc chống đông nhằm giảm biến cố tắc mạch do huyết khối.
Rối loạn nhịp chậm sau nhồi máu cơ tim và chỉ định đặt máy tạo nhịp
- Block nhánh phải hoặc block nhánh trái hoàn toàn xuất hiện xen kẽ hoặc độc lập trong bối cảnh NMCT cấp không cần đặt máy tạo nhịp, trừ khi tình trạng huyết động không ổn định hoặc tiến triển thành block nhĩ thất độ cao.
- Block hai phân nhánh mới xuất hiện hoặc block nhánh kèm block nhĩ thất độ I có thể cân nhắc chỉ định đặt máy tạo nhịp dự phòng tùy thuộc vào tình huống lâm sàng.
- Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch không được làm trì hoãn điều trị tái thông mạch vành. Các đường vào thường dùng gồm tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn.
- Để tiết kiệm thời gian có thể tạo nhịp tạm thời ngoài lồng ngực; sử dụng atropin (liều khởi đầu 0,25-0,5 mg, có thể tiêm tĩnh mạch nhắc lại nhiều lần với tổng liều 1,5-2,0 mg). Ngoài ra có thể dùng adrenalin/vasopressin.
Block nhĩ thất cấp I
- Rối loạn nhịp này thường gặp và không cần điều trị.
- Khoảng PR kéo dài đáng kể (>0,24 giây) là chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta.
Block nhĩ thất cấp II
Block nhĩ thất cấp II là dấu hiệu cho thấy cơ tim bị nhồi máu trên diện rộng, làm ảnh hưởng đến hệ thống dẫn truyền; đồng thời tỷ lệ tử vong thường tăng ở nhóm bệnh nhân này.
Block nhĩ thất cấp II Mobitz 1:
- Tự hồi phục và thường không có triệu chứng.
- Nhìn chung không cần điều trị đặc biệt.
- Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc có tiến triển thành block nhĩ thất hoàn toàn.
Block nhĩ thất cấp II Mobitz 2:
- Kiểu 2:1 hoặc 3:1; cần xử trí đặt máy tạo nhịp tạm thời bất kể có tiến triển thành block nhĩ thất hoàn toàn hay không.
Block nhĩ thất cấp III
- Trong bệnh cảnh NMCT thành dưới, nếu block nhĩ thất cấp III xuất hiện thoáng qua thì không cần thiết đặt máy tạo nhịp tạm thời, trừ khi huyết động không ổn định hoặc có nhịp thoát < 40 nhịp/phút.
- Cần tạo nhịp tạm thời trong nhồi máu cơ tim thành trước có block nhĩ thất cấp III.
BIẾN CHỨNG HUYẾT ĐỘNG/SUY TIM
- Các biến chứng tụt huyết áp và sốc tim được thảo luận trong mục Hồi sức sốc tim sau nhồi máu cơ tim.
CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC
Sốt
- Sốt là tình trạng thường gặp và xuất hiện phổ biến nhất vào ngày thứ 3-4 sau nhồi máu cơ tim.
- Sốt đi kèm tăng số lượng bạch cầu và CRP.
- Cần tìm kiếm các nguyên nhân khác gây sốt như nhiễm khuẩn (phổi, đường tiết niệu, đường vào mạch máu…), viêm tắc/huyết khối tĩnh mạch, viêm màng ngoài tim, phản ứng thuốc…
Đau ngực kéo dài
Đau ngực sau nhồi máu cơ tim không chỉ được xem như cơn đau thắt ngực đơn thuần. Cần khai thác tiền sử một cách hệ thống, đồng thời theo dõi các biến đổi trên điện tâm đồ và các thăm dò hình ảnh để phân biệt bản chất của từng cơn đau.
Cảm giác đau kiểu chấn thương và đau kiểu cơ-xương
- Thường gặp trong 24 - 48 giờ đầu, đặc biệt ở người bệnh đã được cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc sốc điện nhiều lần nhưng bôi không đủ gel vào vùng sốc điện.
Tái nhồi máu
Tái nhồi máu là thuật ngữ rộng, bao gồm cả sự lan rộng của vùng nhồi máu ban đầu hoặc tình trạng nhồi máu mới xảy ra ở một vùng khác. Nguyên nhân chủ yếu do tắc lại stent, thường liên quan đến kỹ thuật can thiệp hoặc việc dùng không đủ/không đúng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông.
- Thường có hình ảnh đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ.
- Nếu các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho cơ tim chưa trở về bình thường, thì sự tăng gấp hai lần giá trị thấp nhất trước đó mới được coi là có ý nghĩa.
- Người bệnh cần được chụp mạch vành qua da và tái thông ngay lập tức. Đồng thời, nên đánh giá lại kết quả can thiệp lần đầu bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch vành (IVUS, OCT). Tắc lại stent thường đi kèm tình trạng huyết động bất ổn trên lâm sàng và có thể cần các biện pháp cơ học hỗ trợ tuần hoàn.
Đau thắt ngực sau nhồi máu
- Cơn đau thắt ngực xuất hiện trong vòng 10 ngày sau nhồi máu.
- Ưu tiên điều trị bằng nội khoa tối ưu; đồng thời cân nhắc chụp lại mạch vành và tái thông các tổn thương hẹp đáng kể còn lại.
Viêm màng ngoài tim
- Biểu hiện kiểu đau nhói (đau kiểu màng phổi) và phụ thuộc tư thế.
- Thường xuất hiện trong 1-3 ngày sau nhồi máu, đặc biệt ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
- Khám lâm sàng có thể nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim.
- Hiếm khi ghi nhận các biến đổi trên điện tâm đồ.
- Điều trị bằng aspirin liều cao (uống 600mg x 4 lần/24h) phối hợp với thuốc ức chế bơm proton.
- Tránh các loại NSAIDs khác do tăng nguy cơ vỡ thành tự do thất trái và tăng co thắt mạch vành.
Tràn dịch màng ngoài tim
- Thường gặp ở người nhồi máu cơ tim thành trước, nhất là khi có suy tim kèm theo.
- Mức độ tràn dịch thường không nhiều, chủ yếu phát hiện được bằng siêu âm tim; lâm sàng thường thuyên giảm dần sau vài tháng mà không cần điều trị đặc hiệu nào.
- Ép tim cấp hiếm gặp, nếu xảy ra thì thường là hậu quả của vỡ thành thất và/hoặc do tràn máu màng tim liên quan đến can thiệp (thủng đoạn xa hoặc gần của mạch vành). Khi đó phải xử trí giải ép cấp (chọc tháo dịch màng tim) kết hợp với xử lý nguyên nhân (nếu có).
Thuyên tắc động mạch phổi
- Có thể xảy ra ở người suy tim và bất động kéo dài.
- Nguồn gốc huyết khối thường từ hệ tĩnh mạch chi dưới và/hoặc thất phải.
- Cân nhắc điều trị dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp kết hợp với vận động sớm.
Tài liệu tham khảo
- Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành. 2020. Bộ Y Tế. Số 5332/QĐ-BYT