ECMO hỗ trợ tim phổi ở trẻ em

Post key: d669750f-9e56-512f-a0ce-6bcb2bab82e3
Slug: ecmo-ho-tro-tim-phoi-o-tre-em
Excerpt: ECMO (tim-phổi nhân tạo) hỗ trợ trẻ em trong suy hô hấp–tuần hoàn cấp nặng: trình bày liệu pháp VA-ECMO (veno–arterial) và phạm vi áp dụng. Bài viết nêu rõ chỉ định (sốc tim trơ sau mổ tim có khả năng hồi phục; ghép tim/phổi; viêm cơ tim cấp; thuyên tắc phổi nặng đe dọa tử vong/ARDS; sau mổ tim hở không cai được tuần hoàn ngoài cơ thể) và chống chỉ định (suy gan thận giai đoạn cuối/MOF, bệnh tim phổi mạn giai đoạn cuối trừ chờ ghép, rối loạn đông máu nặng/xuất huyết nội sọ; chống chỉ định liên quan heparin; tuổi >70 hoặc quá kg; ung thư tiến triển/AIDs; v.v.). Hướng dẫn chuẩn bị: nhân sự chuyên đào tạo, đánh giá lại tiêu chuẩn chỉ định/chống chỉ định, xét nghiệm chức năng gan thận/khí máu/đông máu trước chạy, siêu âm tim và Doppler mạch máu lớn; chuẩn bị dụng cụ hệ thống ECMO và thuốc (đặc biệt heparin). Quy trình kỹ thuật gồm kiểm tra hồ sơ–đặt cannula theo đường tĩnh mạch–động mạch/tĩnh mạch–tĩnh mạch, dùng heparin trước khi chạy (đạt ACT mục tiêu), kết nối hệ thống và chỉnh lưu lượng (khởi đầu ~20 ml/kg, đạt flow mong muốn; VA target 70–80 ml/kg/phút; mục tiêu SpO2 tùy loại ECMO). Theo dõi trong khi chạy: flow mục tiêu, vị trí cannula/khớp nối, oxygenator và huyết khối/trào huyết tương; theo dõi SvO2, SpO2, Hb/Hct và kế hoạch chống đông với ACT (thường 160–200 giây; duy trì liều heparin); theo dõi xét nghiệm đông máu và công thức máu, khí máu/điện giải/ chức năng gan thận; chụp X-quang ngực, siêu âm tim định kỳ và đánh giá lâm sàng. Kế hoạch cai ECMO dựa trên hồi phục tim–phổi và diễn tiến, thường cai trong 24–48 giờ khi ổn định; rút bỏ ECMO trong phòng mổ và hỗ trợ khi cần. Nhấn mạnh biến chứng: chảy máu (liên quan heparin/giảm tiểu cầu), tắc mạch phổi, biến chứng liên quan cannula (chảy máu, nhiễm trùng).
Recognized tags: thu-thuat, dieu-tri, theo-doi, tre-em, phong-mo, cap-cuu, chong-dong

GIỚI THIỆU

Từ khi ECMO (tim-phổi nhân tạo) được áp dụng thành công lần đầu vào năm 1971, kỹ thuật ECMO đã trải qua nhiều cải tiến và hiện được sử dụng hiệu quả trong nhiều chỉ định suy hô hấp–tuần hoàn cấp tính.
ECMO ở trẻ em
Liệu pháp Veno-Arterial ECMO (tim phổi nhân tạo VA) là phương pháp thực hiện bằng cách rút máu từ tĩnh mạch trung tâm, cho đi qua màng trao đổi oxy, sau đó trả về một động mạch trung tâm khác thông qua hệ thống bơm. Mục tiêu là hỗ trợ cho tim và phổi trong giai đoạn các cơ quan này bị tổn thương nặng. Đặc biệt trong phẫu thuật tim hở, ECMO được xem như một phương thức hỗ trợ bệnh nhân suy tuần hoàn cấp sau mổ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau mổ tim.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Bệnh nhân suy tim cấp nặng sau phẫu thuật tim nhưng có khả năng hồi phục

  • Sốc tim trơ sau điều trị nội khoa quy ước và IABP.
  • Sau mổ tim hở không cai được tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).
  • Suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
  • Viêm cơ tim cấp.
  • Thuyên tắc phổi nặng đe dọa tử vong, ARDS.

Ghép tim, ghép phổi

  • Thải ghép sớm trong bệnh cảnh ghép tim và/hoặc ghép phổi.
  • Bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng (giai đoạn bắc cầu).

Chống chỉ định

  • Suy gan thận giai đoạn cuối hoặc suy đa cơ quan (MOF).
  • Bệnh tim phổi mạn giai đoạn cuối (trừ khi chờ ghép tạng).
  • Hở van 2 lá, động mạch chủ rất nặng.
  • Ngừng tim > 60 phút hoặc ngừng tim không có người chứng kiến (tổn thương não nghiêm trọng); hôn mê sâu.
  • Rối loạn đông máu nặng hoặc xuất huyết nội sọ.
  • Bất cứ chống chỉ định nào liên quan đến việc dùng heparin liên tục.
  • Tăng áp ĐMP nặng; nhiễm trùng huyết nặng.
  • Bất thường hoặc tắc, hẹp nặng hay phình mạch máu vùng bẹn-đùi; > 70 tuổi hoặc bệnh nhân quá kg (>140 kg).
  • Ung thư tiến triễn hoặc AIDS.
  • Tiền sử ghép tủy xương, ghép tạng (>30 ngày).

CHUẨN BỊ

  • 01 bác sĩ Hồi sức cấp cứu, tim mạch được đào tạo về kỹ thuật ECMO.
  • 02 điều dưỡng Hồi sức cấp cứu đã được đào tạo về kỹ thuật ECMO.
  • 02 bác sĩ phẫu thuật tim mạch và 02 điều dưỡng phẫu thuật tim.
  • 01 bác sĩ và 01 KTV THNCT đã được đào tạo về kỹ thuật ECMO.

Nhân viên

  • 01 bác sĩ Hồi sức cấp cứu, tim mạch được đào tạo về kỹ thuật ECMO.
  • 02 điều dưỡng Hồi sức cấp cứu đã được đào tạo về kỹ thuật ECMO.
  • 02 bác sĩ phẫu thuật tim mạch và 02 điều dưỡng phẫu thuật tim.
  • 01 bác sĩ và 01 KTV THNCT đã được đào tạo về kỹ thuật ECMO.

Người bệnh

  • Đánh giá lại các tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật ECMO trên bệnh nhân.
  • Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm về chức năng gan thận, khí máu, các xét nghiệm đông máu trước khi thực hiện kỹ thuật.
  • Siêu âm tim và Doppler các mạch máu lớn.
  • Giải thích các tai biến và cho gia đình bệnh nhân ký cam kết trước khi thực hiện kỹ thuật.

Hồ sơ bệnh án

  • Ghi chỉ định kỹ thuật.
  • Cam kết của gia đình bệnh nhân (và bệnh nhân nếu được) đồng ý thực hiện kỹ thuật ECMO.

Dụng cụ và thuốc

Dụng cụ

  1. Hệ thống máy ECMO:
    • Hệ thống điều khiển bơm, bơm và đẩy cơ bản, bộ phận điều khiển bằng tay, hệ thống tạo khí máu và oxy áp lực, hệ thống sưởi ấm máu.
    • Màng trao đổi oxy (oxygenation) và hệ thống dây tuần hoàn ngoài cơ thể.
    • Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực trong hệ thống ECMO và theo dõi các chỉ số Hb, Hct, PH, PO 2, PCO 2, SvO 2.
  2. Cannula lựa chọn theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích cơ thể và bệnh lý. Thường chọn canula ĐM đùi 19-21F, canula TM đùi 19-21-23F. Ở trẻ em, chạy ECMO qua các canula đặt trong ĐMC lên và TMC trên và TMC dưới (sau mổ tim hở).
  3. Dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
  4. Đèn phẫu thuật.
  5. Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút).
  6. Máy theo dõi chức năng sống.

Thuốc

  • Fentanyl; Midazolam; Pancuronium; Heparin; NatriClorua 9%.
  • Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi, đông lạnh..
  • Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, champ mổ.

TIẾN HÀNH KỸ THUÂT

Bước 1

  • Kiểm tra hồ sơ.
  • Kiểm tra lại chỉ định và chống chỉ định; khám bệnh nhân trước thủ thuật; đặt cannula ECMO theo chỉ định (động mạch – tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch – tĩnh mạch).
  • Bệnh nhân được cho Heparine 100 UI/kg TM đạt ACT 280-300 giây 3 phút trước khi chạy ECMO hoặc kiểm tra ACT sau phẫu thuật tim hở khi chưa trung hòa Heparine.
  • Đường máu lấy ra: Cannula lấy máu ra khỏi cơ thể thường đặt ở tĩnh mạch đùi phải; siêu âm để đưa đầu của cannula nằm tại giao điểm tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải.
  • Đường máu bơm về: động mạch đùi bên phải; siêu âm để đưa đầu của cannula nằm ở động mạch chậu chung.
  • Đặt đường máu tưới ngược dòng (canula 7F hoặc 9F) để tưới máu phần xa chi.
  • Đối với trẻ em: sử dụng canula ĐM và TM đã đặt trong mổ từ trước.
  • Chú ý: kỹ thuật có thể được đặt theo phương pháp guidewire xuyên da hoặc mở động–tĩnh mạch trực tiếp.

Bước 2

  • Kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể máy ECMO với canula ĐM–TM.

Bước 3

Chỉnh lưu lượng ECMO.
  • Khởi đầu 20 ml/kg; tăng dần trong 10-20 phút để đạt flow mong muốn.
  • VA ECMO flow mong muốn 70-80 ml/kg/phút.
  • Trong quá trình tăng flow, theo dõi vị trí cannula thích hợp để đạt flow mong muốn, SaO 2 >90 % đối với VA ECMO, SaO 2 đạt 75-85% đối với VV ECMO.
  • Chỉnh flow khí tỉ lệ 1:2 so với flow máu, FiO 2 50%.

THEO DÕI

  1. Hệ thống ECMO vận hành để bảo đảm flow mục tiêu. Kiểm tra các bất thường tại các vị trí cannula, khớp nối, bơm ly tâm, oxygenator đang hoạt động (vết nứt, chảy máu, huyết khối, hiện tượng trào huyết tương báo hiệu bộ trao đổi khí bắt đầu hư…), có thể gắn thêm các dây theo dõi áp lực trên đường máu về và vào bệnh nhân.
  2. SvO 2 mục tiêu > 65%.
  3. SaO 2: 75-85 % đối với VV ECMO; > 90 % đối với VA ECMO.
  4. HCT: giữ HCT 30 % hoặc Hb 8-14 g/L.
  5. Chống đông: Heparine là thuốc chống đông được sử dụng.
    • Liều nạp 100 UI/kg bảo đảm ACT 300 giây 3 phút trước khi vận hành ECMO.
    • Duy trì 10-50 đơn vị /kg/h.
    • ACT mục tiêu 160-200 giây. Trong giai đoạn đầu, thực hiện ACT mỗi giờ; sau khi ổn định, đo ACT mỗi 4-6 giờ.
    • Theo dõi đông máu toàn bộ mỗi ngày hoặc khi có vấn đề chảy máu trong khi chạy. Duy trì tiểu cầu > 100 000/mm 3, aPTT 60-70 giây, PT > 60 %, Fibrinogen > 1 g/L.
    • Bổ sung các yếu tố đông máu theo kết quả đông máu toàn bộ.
    • Theo dõi công thức máu mỗi ngày, chức năng gan thận mỗi ngày, khí máu và điện giải đồ.
    • Theo dõi Hb tự do/huyết tương mỗi ngày để đánh giá mức độ tán huyết (<0.1d/dL).
  6. X quang ngực thẳng mỗi ngày.
  7. Siêu âm tim mỗi 2 ngày; đặc biệt có ý nghĩa quyết định trước khi cai ECMO.
  8. Các dấu hiệu lâm sàng: M, HA, Nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, tưới máu chi, nước tiểu…

CAI ECMO

  • Tùy theo mục đích và diễn tiến, bệnh nhân được đánh giá mức độ hồi phục tim và phổi về lâm sàng cũng như cận lâm sàng. Khi các thông số hô hấp–tuần hoàn hồi phục, tiến hành cai ECMO trong 24-48 giờ.
  • Bác sĩ Phẫu thuật sẽ thực hiện rút bỏ hệ thống ECMO trong phòng mổ. Bác sĩ Gây mê và đội THNCT hỗ trợ trong quá trình ngưng ECMO. Có thể cần đặt IABP hỗ trợ trong và sau khi cai ECMO.

BIẾN CHỨNG

Chảy máu

  • Chảy máu là biến chứng do sử dụng chống đông heparin liên tục và do giảm tiểu cầu.
  • Có thể xảy ra chảy máu tại chân canula hoặc chảy máu mặt cắt sau phẫu thuật tim.
  • Phòng ngừa: theo dõi và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 170-190 giây ở các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao; duy trì số lượng tiểu cầu trên 100.000/mm 3.

Tắc mạch phổi

  • Tắc mạch phổi có thể xảy ra do cục máu đông hình thành trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, đi vào cơ thể và gây tắc mạch phổi.
  • Đề phòng: sử dụng chống đông bằng heparin liên tục và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 210–230 giây. Quan sát biểu hiện của sự hình thành cục máu đông trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bao gồm thường quy quan sát các điểm nối và theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá).

Biến chứng liên quan đến canula

  • Chảy máu tại chỗ.
  • Nhiễm trùng.

Tài liệu tham khảo

  1. Kỹ thuật chạy máy hỗ trợ tim phổi (ECMO) ở trẻ em. Quy trình kỹ thuật 2021. Viện tim TP. HCM
  2. Poonam M Kapoor. Manual of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in the ICU. 2014. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
  3. Robert M. Bojar. Manual of Postoperative Care in Adult Cardiac Surgery. 6th edition. 2021. Wiley Blackwell.
  4. Glenn P. Gravlee. Cardiopulmonary Bypass and Mechanical Support: Principles and Practice. 2015. Wolters-Kluwer.
  5. F Sangalli, N Patroniti, A Pesenti. ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults. 2014. Springer-Verlag Mailand.
  6. C Mossadegh, A Combes Nursing Care and ECMO. Springer 2017.