Ngộ độc chì

GIỚI THIỆU

Chì không đảm nhiệm vai trò có lợi về sinh lý đối với cơ thể. Nồng độ chì máu toàn phần bình thường thường được ghi nhận < 10 µg/dL (theo số liệu của Mỹ), trong khi mục tiêu lý tưởng là 0 µg/dL. Ở các nước đang phát triển, nồng độ chì máu cho phép có thể được sử dụng theo ngưỡng 20 mcg/dl.

NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC CHÌ

Thuốc: thuốc cam và thuốc sài không rõ nguồn gốc.
Môi trường: ô nhiễm không khí, nguồn nước sinh hoạt, bụi đất và tình trạng ô nhiễm từ hoạt động sản xuất công nghiệp có chì.
Nghề nghiệp: sản xuất và tái chế chì; sơn; xăng loại có chì; sửa chữa bộ tản nhiệt động cơ; sản xuất thủy tinh; thu gom phế liệu; nung, nấu chì; tinh chế chì; đúc, cắt chì; sơn; công nhân xây dựng (làm việc với sơn chì); sản xuất nhựa polyvinyl chloride; phá, dỡ bỏ tàu; sản xuất, sửa chữa và tái sử dụng ắc quy.
Thực phẩm: đồ hộp có chất hàn gắn hộp sử dụng chì; đồ nấu ăn bằng chì; các nguồn thực phẩm bị ô nhiễm từ môi trường do không được kiểm soát tốt.
Tai nạn: bệnh nhân bị bắn đạn chì tồn tại lâu trong cơ thể mà không được gắp bỏ.
Nguồn khác: vật dụng (ví dụ: đồ gốm, sứ thủ công có chì); pin có chì; đồ chơi có chì.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng của ngộ độc chì ở trẻ em

Mức độ	Nồng độ chì máu(µg/dL)	Lâm sàng
Nhẹ	< 45	Kín đáo hoặc không triệu chứng
Trung bình	45 - 70	Thần kinh trung ương: tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏ chơi, quấy khóc. Tiêu hoá: nôn từng lúc, đau bụng, chán ăn.
Nặng	> 70	Thần kinh trung ương: bệnh lý não (thay đổi hành vi, co giật, hôn mê, phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ). Tiêu hoá: nôn kéo dài. Biểu hiện thiếu máu, có thể kết hợp thiếu sắt.

Triệu chứng ngộ độc chì ở người lớn

Mức độ	Nồng độ chì máu(µg/dL)	Lâm sàng
Không triệu chứng hoặc kín đáo	< 40	Sinh sản: giảm số lượng tinh trùng, nguy cơ sẩy thai. Thần kinh: có thể có thiếu hụt kín đáo (tiếp xúc kéo dài). Tim mạch: nguy cơ tăng huyết áp. Tăng protoporphyrin hồng cầu.
Nhẹ	40 - 69	Thần kinh trung ương: mệt mỏi, hay buồn ngủ, giảm trí nhớ. Có thể có các thiếu hụt về thần kinh tâm thần khi thực hiện các test đánh giá. Thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi. Cơ quan khác: các test đánh giá về tâm thần cho thấy suy giảm, bệnh lý thận, bắt đầu có thiếu máu, giảm khả năng sinh sản, tăng huyết áp, rối loạn tiêu hoá.
Trung bình	70 - 100	Thần kinh trung ương: đau đầu, mất trí nhớ, giảm tình dục, mất ngủ, nguy cơ cao biểu hiện bệnh lý não. Thần kinh ngoại vi: có thể có bệnh lý thần kinh ngoại biên, giảm dẫn truyền thần kinh. Tiêu hoá: vị kim loại, đau bụng, chán ăn, táo bón. Thận: bệnh thận mạn tính. Cơ quan khác: thiếu máu nhẹ, đau cơ, yếu cơ, đau khớp.
Nặng	> 100	Thần kinh trung ương: bệnh lý não (hôn mê, co giật, trạng thái mù mờ, sảng, rối loạn vận động khu trú, đau đầu, phù gai thị, viêm thần kinh thị giác, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ). Thần kinh ngoại vi: liệt ngoại biên. Tiêu hoá: cơn đau quặn bụng, nôn. Máu: thiếu máu, có thể kết hợp thiếu sắt. Thận: bệnh lý thận.

Chẩn đoán xác định

Bệnh sử cần khai thác các yếu tố nguy cơ gợi ý ngộ độc chì, bao gồm tiền sử dùng thuốc cam không rõ nguồn gốc, tính chất nghề nghiệp, môi trường sống xung quanh, và các thành viên sống cùng môi trường...

Triệu chứng: các biểu hiện thường không đặc hiệu, phụ thuộc mức độ ngộ độc và ngộ độc cấp hay mãn tính.

Thần kinh: ngộ độc cấp có thể biểu hiện đau đầu, kích thích, nôn mửa, hôn mê, phù não-điện não kèm sóng bất thường với kiểu động kinh (các sóng theta, delta...), trong khi ngộ độc mãn có thể không triệu chứng.
Huyết học: thiếu máu, tan máu, hồng cầu hạt ưa kiềm.
Tiêu hoá: có thể gặp cơn đau bụng chì, táo bón, tiêu chảy. Chụp XQ có thể ghi nhận hình ảnh cản quang nếu ngộ độc thuốc dạng nang hoàn.
Cơ xương khớp: có thể đau khớp; XQ có thể thấy tổn thương tăng đậm độ sụn khớp đầu xương dài.
Thận: có thể tổn thương ống thận.

Nồng độ chì máu toàn phần: > 10 µg/dL là tiêu chuẩn quan trọng nhất.

Chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm mẫu thuốc uống, mẫu nước sinh hoạt, các vật dụng nghi ngờ nhiễm chì...v.v

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Xác định nguồn chì và ngừng phơi nhiễm.
Phân loại mức độ ngộ độc và xây dựng kế hoạch theo dõi điều trị: nhập viện đối với ngộ độc mức độ trung bình và nặng hoặc khi diễn biến phức tạp, cần theo dõi sát và thăm dò kỹ hơn.
Mục tiêu điều trị: chì máu < 10 µg/dL và ổn định (hai lần xét nghiệm cuối cùng cách nhau 3 tháng).

Điều trị cụ thể

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ

Xử trí các cấp cứu như suy hô hấp, co giật, hôn mê, tăng áp lực nội sọ,... theo phác đồ cấp cứu.
Dùng thuốc chống co giật đường uống nếu có sóng động kinh trên điện não.
Truyền máu khi có tình trạng thiếu máu nặng.
Dùng thuốc chống co thắt nếu đau bụng.

Hạn chế hấp thu, đào thải độc chất

Rửa dạ dày: khi mới uống, nuốt chì dạng viên thuốc, bột trong vòng 6 giờ.
Rửa ruột toàn bộ.
Nội soi lấy dị vật có chì khi có hình ảnh mảnh chì, viên thuốc có chì ở vị trí dạ dày trên phim chụp xquang bụng, mảnh chì, viên thuốc có chì vẫn còn ở đại tràng mặc dù đã rửa ruột toàn bộ.

Sử dụng thuốc giải độc (gắp chì)

Việc chỉ định thuốc gắp chì dựa trên nồng độ chì máu, tuổi và biểu hiện triệu chứng của bệnh nhân.

Dùng thuốc gắp chì ở người lớn

Triệu chứng, chì máu (µg/dL)	Liều	Cách dùng/ 1 đợt
Bệnh não do chì	Dùng kết hợp: BAL: 450mg/m²/24h (24 mg/kg/24h)	- Chia làm 6 lần, tiêm bắp 75mg/m²/lần (4mg/kg/lần), 4 giờ/lần - Dùng 5 ngày/đợt
Bệnh não do chì	Và: CaNa₂EDTA 1500 mg/m²/24h (50-75mg/kg/24h), tối đa 2-3 gam/24h	- Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ. - Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. - Dùng 5 ngày/đợt, nghỉ ít nhất 2 ngày trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo.
Có triệu chứng gợi ý bệnh não, hoặc chì máu >100	Dùng kết hợp: BAL: 300 - 450mg/m²/24h (18-24mg/kg/24h)	- Chia làm 6 lần, tiêm bắp 50-75mg/m²/lần (3 - 4mg/kg/lần), 4 giờ/lần - Dùng 3-5 ngày/đợt - Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng
Có triệu chứng gợi ý bệnh não, hoặc chì máu >100	Và: CaNa₂EDTA 1000–1500 mg/m²/24h (25-75mg/kg/24h)	- Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ - Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. - Dùng 5 ngày/đợt - Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng
Triệu chứng nhẹ hoặc chì máu 70 – 100	Succimer 700-1.050 mg/m²/24h (20-30mg/kg/24h)	- Dùng 350mg/m²/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Nếu không có chỉ định gắp nhanh chóng thì cần tạm nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo.
Triệu chứng nhẹ hoặc chì máu 70 – 100	D-penicillamin: 25-35mg/kg/ngày, bắt đầu liều nhỏ hơn 25% liều này, sau 2 tuần tăng về liều trung bình. Vì nhiều tác dụng phụ chỉ nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả.	- Liều trong ngày chia thành các liều nhỏ, uống xa bữa ăn. - Nếu không có chỉ định gắp nhanh chóng thì chỉ nên dùng trong 1 tháng, sau đó tạm nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo. Các đợt nghỉ sau có thể 2 tuần hoặc kéo dài hơn.
Không triệu chứng và chì máu <70	- Thường không có chỉ định - Cân nhắc nếu phụ nữ có kế hoạch muốn có thai, người bị một số bệnh mà chì máu có thể làm bệnh nặng hơn (VD động kinh, tăng huyết áp,...)	- Nếu dùng thuốc gắp chì thì dùng succimer hoặc D-penicillamin như trên

Dùng thuốc gắp chì ở trẻ em

Triệu chứng, chì máu (µg/dL)	Liều	Cách dùng/ 1 đợt
Bệnh não do chì	Dùng kết hợp: BAL: 450 mg/m²/24h (24 mg/kg/24h)	- Chia làm 6 lần, tiêm bắp 75mg/m²/lần (4mg/kg/lần), 4 giờ/lần - Dùng 5 ngày/đợt
	Và: CaNa₂EDTA 1500mg/m²/24h (50-75mg/kg/24h)	- Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ. - Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. - Dùng 5 ngày/đợt
	Dùng kết hợp: Succimer 700-1050mg/m2/24h (20-30mg/kg/24h) Và: CaNa₂EDTA 1000-1500mg/m²/24h (25-75mg/kg/24h)	Thuốc Succimer: - Uống 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Thuốc CaNa₂EDTA: - Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ - Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. - Dùng 5 ngày/đợt - Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng
Chì máu >70 hoặc có triệu chứng	Dùng kết hợp: BAL: 300 - 450mg/m2/24h (18-24mg/kg/24h)	- Chia làm 6 lần, tiêm bắp 50-75mg/m2/lần (3 - 4mg/kg/lần), 4 giờ/lần - Dùng 3-5 ngày/đợt - Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng
	Và: CaNa2EDTA 1000–1500 mg/m²/24h (25-75mg/kg/24h)	- Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ - Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. - Dùng 5 ngày/đợt
	Dùng kết hợp: Succimer 700-1050 mg/m2/24h (20-30mg/kg/24h) Và: CaNa₂EDTA 1000-1500 mg/m2/24h (25-75mg/kg/24h)	Thuốc Succimer: - Uống 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Thuốc CaNa₂EDTA: - Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ - Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. - Dùng 5 ngày/đợt - Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng
Chì máu 45 – 70	Succimer 700-1050 mg/m2/24h (20-30mg/kg/24h)	- Dùng 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày.
	Hoặc: CaNa₂EDTA 1000 mg/m²/24h (25-50mg/kg/24h)	- Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ, hoặc chia 2-4 để truyền ngắt quãng trong ngày, đợt 5 ngày
	Dùng kết hợp: Succimer 700-1050 mg/m2/24h (20-30mg/kg/24h) Và CaNa₂EDTA 1000 – 1500 mg/m²/24h (25-75mg/kg/24h)	Thuốc Succimer: - Uống 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Thuốc CaNa₂EDTA: - Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ - Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. - Dùng 5 ngày/đợt - Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng.
	Hoặc (hiếm khi): D-penicillamin: 25-35mg/kg/ngày, bắt đầu liều nhỏ hơn 25% liều này, sau 2 tuần tăng về liều trung bình.	- Liều trong ngày chia thành các liều nhỏ, uống xa bữa ăn. - Nếu không có chỉ định gắp nhanh chóng thì chỉ nên dùng trong 1 tháng, sau đó tạm nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo. Các đợt nghỉ sau có thể 2 tuần hoặc kéo dài hơn. - Vì nhiều tác dụng phụ chỉ nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
Chì máu 10 - 44	- Không chỉ định gắp thường quy. - Dùng thuốc gắp nếu: trẻ <2 tuổi, gợi ý có triệu chứng kín đáo, chì máu 35-44 µg/dL, chì máu vẫn không giảm sau ngừng phơi nhiễm 2 tháng	- Nếu dùng succimer hoặc Dpenicillamin, dùng như trên.
Chì máu < 10	- Không chỉ định gắp - Ngừng phơi nhiễm - Theo dõi sự phát triển của trẻ và nồng độ chì máu mỗi 6 tháng

Theo dõi dùng thuốc

Triệu chứng lâm sàng, tác dụng không mong muốn của thuốc.
Chì máu, chì niệu: trước, trong và sau mỗi đợt
Xét nghiệm cận lâm sàng khác trước, trong, sau đợt điều trị: Công thức máu, Chức năng thận, gan, glucose máu, điện giải, Canxi, sắt, ferritin, Tổng phân tích nƣớc tiểu, microalbumin niệu.
Truyền dịch hoặc uống nước, thuốc lợi tiểu nếu cần để tăng lưu lượng nước tiểu.
Bổ sung các khoáng chất: canxi, kẽm, sắt,…(lưu ý không bù sắt khi đang dùng BAL)

TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ DỰ PHÒNG

Tiến triển và biến chứng

Nồng độ chì > 70 µg/dL thường gây hội chứng não cấp ở trẻ nhỏ.
Khi có hội chứng não cấp dễ tử vong hoặc di chứng thần kinh, tâm thần nặng nề: tỷ lệ tử vong là 65% khi chưa có thuốc gắp chì và giảm xuống <5% khi có các thuốc gắp chì có hiệu quả; 25-30% trẻ sẽ bị di chứng vĩnh viễn bao gồm chậm phát triển trí tuệ (mất khả năng học tập và tự phục vụ), co giật, mù, liệt.
Phần lớn các trẻ có chì máu tăng nhưng không có triệu chứng rõ và vẫn có nguy cơ chậm phát triển trí tuệ và thể chất, cần phải điều trị.
Có mối liên quan tỷ lệ nghịch giữa chỉ số IQ của trẻ em và nồng độ chì máu; cứ mỗi 1 µg/dL tăng trong máu có thể làm giảm 1.4 điểm IQ ngay cả khi nồng độ chì máu thấp.

Dự phòng

Không dùng thuốc cam, thuốc sài không rõ nguồn gốc có chứa chì.
Không bán, sử dụng xăng, sơn có chứa chì....
Các ngành sản xuất công nghiệp có chì, tái chế, sản xuất ắc quy cần có vật dụng bảo hộ lao động an toàn, nơi sản xuất cách xa địa bàn dân cư sinh sống.
Phối hợp các ngành chức năng y tế dự phòng, truyền thông ...phát hiện các vùng địa bàn nhiễm chì và nguy cơ nhiễm chì, khuyến cáo người dân phòng tránh và khám chữa bệnh kịp thời.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015