Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não

Post key: d8762e64-07b9-51d2-9ef1-23d2dc245032
Slug: du-phong-thuyen-tac-huyet-khoi-tinh-mach-o-benh-nhan-phau-thuat-chan-thuong-so-nao
Excerpt: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM)—bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi—là tình trạng cấp tính có cùng cơ chế bệnh lý. Cần đánh giá nguy cơ và triển khai dự phòng TTHKTM thường quy cho bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não. Hướng dẫn dựa trên: sử dụng thang điểm VTE–TBIs để phân tầng nguy cơ (nguy cơ cao khi >5 điểm); trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông cần xét nghiệm công thức máu (đặc biệt tiểu cầu), chức năng thận và các xét nghiệm đông máu (INR, aPTT…). Chọn phương pháp dự phòng theo nguy cơ xuất huyết: - Chống chỉ định tuyệt đối thuốc chống đông: suy gan nặng, xuất huyết não, xuất huyết đang tiến triển, xuất huyết giảm tiểu cầu/HIT, giảm tiểu cầu nặng (<50.000/µl), dị ứng thuốc chống đông, rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (ví dụ hemophilia. - Chống chỉ định tương đối/thận trọng: trì hoãn đến khi nguy cơ xuất huyết giảm; chọc dò tủy sống; suy thận nặng (MLCT ≤30 ml/phút); đang dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…); tiểu cầu <100.000/µl; tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát; mới phẫu thuật sọ não/tuỷ sống hoặc có xuất huyết nội nhãn; thai kỳ giai đoạn chuyển dạ nguy cơ chảy máu cao. - Lưu ý: bệnh nhân nhập viện đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông không chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông. Dự phòng VTE ở phẫu thuật chấn thương sọ não: - Mọi bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não nặng được xếp nguy cơ cao bị VTE. - Khởi động dự phòng cơ học bằng IPC ngay khi nhập viện. - Thời điểm dùng dự phòng dược lý cần phối hợp nhóm phẫu thuật thần kinh: ở bệnh nhân không có xuất huyết nội sọ có thể bắt đầu ngay; nếu có xuất huyết nội sọ cần trì hoãn đến khi cầm máu thỏa đáng (thường sau ~48 giờ). Theo dõi áp lực nội sọ đơn thuần không được xem là chống chỉ định. - Lựa chọn dự phòng dược lý: UFH 5000 đơn vị tiêm dưới da 2–3 lần/ngày hoặc enoxaparin 40 mg tiêm dưới da mỗi ngày. - Thời gian: dự phòng cơ học tiếp tục cho đến khi phục hồi vận động như kỳ vọng/được chấp nhận trên lâm sàng hoặc đến khi xuất viện. Dự phòng dược lý tối thiểu 7 ngày; nếu có chấn thương tủy sống cấp và chấn thương sọ não gây giảm vận động đáng kể, tiếp tục đến 3 tháng sau phẫu thuật hoặc đến khi vận động trở về mức kỳ vọng/được chấp nhận lâm sàng. Tài liệu tham khảo: Quyết định QĐ 3908/QĐ-BYT (20/10/2023) và Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam năm 2022 về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM.
Recognized tags: bo-y-te, du-phong, chong-dong, xet-nghiem, dieu-tri

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi đều là biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình bệnh lý, được gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch . Do đó, việc xác định nguy cơ và triển khai biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là cần thiết cho tất cả người bệnh có nguy cơ.
Chỉ định: Quy trình dự phòng TTHKTM(thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch) được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân thuộc các khoa trong Trung tâm phẫu thuật thần kinh. Quy trình áp dụng đối với cả bệnh nhân mới nhập viện và bệnh nhân đang nằm điều trị tại Trung tâm; quy trình được thực hiện hằng ngày trong quá trình khám và điều trị tại mỗi khoa.
Mục tiêu: Chuẩn hóa các bước dự phòng nhằm bảo đảm giảm thiểu tối đa tình trạng hình thành huyết khối tĩnh mạch và các biến chứng thuyên tắc mạch.

ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ

Đánh giá nguy cơ TTHKTM

Áp dụng thang điểm VTE - TBIs để phân tầng nguy cơ TTHKTM; người bệnh được xếp vào nhóm nguy cơ cao khi tổng điểm > 5.

Xem xét chống chỉ định khi sử dụng kháng đông trong phẫu thuật chấn thương sọ não

Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, cần thực hiện xét nghiệm công thức máu (đặc biệt chú ý tiểu cầu), đánh giá chức năng thận và một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…
Chống chỉ định tuyệt đối (1)
Không sử dụng chống đông khi có ít nhất 1 yếu tố dưới đây; khi đó cần ưu tiên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.
  • Suy gan nặng
  • Xuất huyết não
  • Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
  • Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, đặc biệt là HIT
  • Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl (lưu ý: tiêu chí này không nhắc đến trong HD của BYT 2023, nhưng được đề cập trong HD của Hội TMH VN 2022)
  • Dị ứng với thuốc chống đông
  • Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải (ví dụ hemophilia)
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Trì hoãn sử dụng thuốc chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết giảm.
  • Chọc dò tuỷ sống
  • Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
  • Đang sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
  • Số lượng tiểu cầu <100.000/µl
  • Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát
  • (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
  • Mới phẫu thuật sọ não, mới phẫu thuật tuỷ sống hoặc có xuất huyết nội nhãn cầu
  • Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)
(1) Tất cả người bệnh nhập viện đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông thì không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.

Hướng dẫn dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương não

Các biện pháp dự phòng VTE được trình bày dưới đây.
Hướng dẫn dự phòng VTE ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não
Nguy cơ VTE Tất cả người bệnh phẫu thuật chấn thương sọ não nặng đều được xem là nhóm nguy cơ cao bị VTE
Dự phòng - Khởi động IPC (thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng) ngay khi nhập viện
- Trong bối cảnh chấn thương sọ não, thời điểm bắt đầu dự phòng dược lý cần được thảo luận với nhóm phẫu thuật thần kinh. Nhìn chung:
  • Ở người bệnh không có xuất huyết nội sọ, có thể bắt đầu dự phòng dược lý ngay
  • Ở người bệnh có xuất huyết nội sọ, cần trì hoãn dự phòng dược lý đến khi đạt khả năng cầm máu thỏa đáng (thường sau 48 giờ)
  • Việc theo dõi áp lực nội sọ đơn thuần không được xem là chống chỉ định đối với dự phòng dược lý
  • Các lựa chọn dự phòng dược lý:
    • UFH 5000 đơn vị TDD 2 -3 lần mỗi ngày
    • LMWH: Enoxaparin 40 mg TDD hàng ngày
Thời gian
  • Dự phòng cơ học: tiếp tục cho đến khi khả năng vận động đạt như kỳ vọng hoặc được chấp nhận trên lâm sàng hoặc đến khi người bệnh xuất viện
  • Dự phòng dược lý: sử dụng tối thiểu 7 ngày. Nếu có chấn thương tủy sống cấp tính và chấn thương sọ não gây giảm vận động đáng kể, tiếp tục dự phòng dược lý VTE trong 3 tháng sau phẫu thuật hoặc cho đến khi khả năng vận động trở về mức kỳ vọng/được chấp nhận trên lâm sàng

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - QĐ 3908/QĐ-BYT ngày 20/10/2023 của BYT
  2. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022