GIỚI THIỆU
Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) được xếp cùng bệnh võng mạc và biến chứng thần kinh vào nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ. Bệnh lý thận do ĐTĐ gặp ở khoảng 20-40% người bệnh ĐTĐ; thường xuất hiện sau khoảng 10 năm mắc ĐTĐ typ 1 và có thể quan sát thấy ở bất kỳ thời điểm nào kể từ khi ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối tại các nước phát triển. Ở cả nhóm người bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 kèm BTM, nguy cơ bệnh tim mạch và chi phí chăm sóc sức khoẻ đều tăng đáng kể. Tỉ lệ tử vong sau 10 năm ở người bệnh ĐTĐ: nếu không có bệnh thận là 4,1%; nếu có albumin niệu tăng lên 17,8%; nếu giảm MLCT tăng lên 23,9%; và nếu đồng thời có cả 2 tiêu chí này thì tăng đến 47%.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Bệnh thận ĐTĐ có thể đồng thời tồn tại với bệnh lý mạch máu lớn. Trong thực hành, biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là sự phối hợp giữa béo phì, hội chứng chuyển hoá và bệnh thận.
- Tổn thương thận do ĐTĐ điển hình thường hình thành sau 15 đến 20 năm mắc ĐTĐ týp 1. Ở một số người bệnh ĐTĐ týp 2, diễn tiến có thể bắt đầu bằng tăng siêu lọc cầu thận (tăng MLCT) và tăng kích thước thận, sau đó là xuất hiện albumin niệu vi lượng (30-300 mg/24 giờ), rồi dần tiến triển đến bệnh thận ĐTĐ ở mức lâm sàng: bao gồm albumin niệu đại lượng (>300 mg/24giờ), THA, giảm chức năng thận và cuối cùng là bệnh thận giai đoạn cuối. Ở người bệnh ĐTĐ týp 2, bệnh thận ĐTĐ cũng có thể biểu hiện bằng giảm MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 mà không có albumin niệu; tình huống này có thể liên quan đến biến chứng mạch máu lớn.
- Các biến chứng mạch máu nhỏ khác bao gồm tổn thương võng mạc (gặp ở tất cả người bệnh ĐTĐ týp 1 nhưng chỉ gặp ở 50%-60% người bệnh ĐTĐ týp 2 có protein niệu) và tổn thương đa dây thần kinh ngoại biên do ĐTĐ. Vì vậy, ở người bệnh ĐTĐ týp 2, nếu không có tổn thương võng mạc thì vẫn không thể loại trừ bệnh thận ĐTĐ.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường được sử dụng trong chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ bao gồm:
- Albumin niệu: xét nghiệm tốt nhất là định lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ; chẩn đoán được xác định khi albumin niệu > 30 mg/24 giờ ít nhất ở 2 trong 3 mẫu xét nghiệm.
- Tỉ số albumin niệu/creatinine niệu trên mẫu nước tiểu bất kỳ, do xét nghiệm nước tiểu 24 giờ không phải lúc nào cũng sẵn có trong điều kiện ngoại trú.
- Giải phẫu bệnh: giai đoạn sớm sau khi chẩn đoán ĐTĐ. Về đại thể, thận thường tăng 15% trọng lượng và kích thước; về vi thể có tăng thể tích cầu thận và lòng mao mạch cầu thận, kèm phì đại mô kẽ. Màng đáy dần dày lên, có thể đạt gấp 3 lần bình thường. Các nốt tổn thương Kimmelstiel-Wilson xuất hiện ở cầu thận giữa các quai mao mạch do giãn các vi phình mạch; ly giải các tế bào gian mạch và các mảnh vụn gian mạch được ghi nhận ở 10% - 50% các mẫu sinh thiết thận ở người bệnh ĐTĐ týp 1 và týp 2. Có thể gặp các tế bào bọt xung quanh các nốt tổn thương. Tổn thương xơ chai cầu thận lan toả gặp ở > 90% người bệnh ĐTĐ týp 1 được chẩn đoán > 10 năm và ở 25% đến 50% người bệnh ĐTĐ týp 2; mức độ lan toả tương quan với tình trạng giảm chức năng thận. Khi bệnh tiến triển nặng, thành mao mạch dày lên và các khoang gian mạch giãn rộng dẫn đến hẹp lòng mao mạch, hyalin hoá và xơ hoá quanh cầu thận. Chân bào tương của tế bào biểu mô tạng bị dính, mật độ tế bào giảm. Thành tiểu động mạch đến và đi bị hyalin hoá. Miễn dịch huỳnh quang thường âm tính nhưng có thể ghi nhận lắng đọng IgG dọc quai mao mạch. Mô kẽ bị xơ hoá, kèm teo ống thận; mức độ tổn thương tương quan với mức độ giảm MLCT.
Chẩn đoán xác định
- Bối cảnh bệnh cầu thận xuất hiện trên nền người bệnh ĐTĐ với thời gian mắc bệnh phù hợp.
- Albumin niệu/creatinin niệu ≥ 30mg/g, được khẳng định bởi ít nhất hai lần xét nghiệm trong khoảng thời gian cách nhau 3-6 tháng và/hoặc.
- Giảm MLCT ước tính xuống dưới 60 ml/phút/1,73m2 da mà không có nguyên nhân nguyên phát khác của tổn thương thận.
- Kết quả mô bệnh học phù hợp.
Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương thận không do ĐTĐ như bệnh cầu thận nguyên phát, bệnh hệ thống, hẹp động mạch thận…. Chẩn đoán xác định thường dựa vào kết quả sinh thiết thận.
Chỉ định sinh thiết thận ở người bệnh ĐTĐ mắc BTM bao gồm:
- Protein niệu ở mức thận hư hoặc suy giảm chức năng thận mà không kèm bệnh võng mạc do ĐTĐ.
- Protein niệu ở mức thận hư hoặc suy giảm chức năng thận trên người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ dưới 5 năm.
- Protein niệu mức thận hư kèm chức năng thận bình thường.
- Cặn lắng nước tiểu bất thường (hồng cầu, bạch cầu, trụ tế bào nước tiểu).
- Suy thận tiến triển nhanh ở người bệnh trước đó có chức năng thận bình thường.
- Có triệu chứng của bệnh hệ thống.
Tầm soát và phát hiện bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ
- Đánh giá tỉ số albumin niệu/creatinin niệu trong mẫu nước tiểu bất kỳ và MLCT ước tính ít nhất một lần mỗi năm cho người bệnh ĐTĐ týp 1 được chẩn đoán ≥5 năm và cho tất cả người bệnh ĐTĐ týp 2 tại thời điểm bệnh được chẩn đoán.
- Những người bệnh có albumin niệu/creatinin niệu >30 mg/g và/hoặc MLCT <60 ml/phút/1,73m2 cần làm xét nghiệm theo dõi hai lần mỗi năm để xây dựng kế hoạch quản lý phù hợp.
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu
- Mục tiêu điều trị là làm giảm albumin niệu, bảo tồn chức năng thận và giảm biến cố tim mạch, đồng thời giảm tử vong.
Chiến lược
- Chiến lược chăm sóc toàn diện người bệnh ĐTĐ mắc BTM nhằm cải thiện kết cục thận và tim mạch bao gồm: điều chỉnh lối sống và tự quản lý; điều trị thuốc bậc 1 tùy theo đặc tính bệnh; sử dụng các thuốc bảo vệ thận và tim dựa trên đánh giá nguy cơ tồn dư; và các can thiệp khác khi cần thiết để kiểm soát thêm các yếu tố nguy cơ.
| Tiếp cận toàn diện để cải thiện kết cục của bệnh nhân ĐTĐ và BTM | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lối sống |
|
||||||
| Điều trị thuốc | Kiểm soát đường máu | Kiểm soát huyết áp | Bệnh tim mạch do xơ vữa và lipid máu | ||||
| Thuốc hàng thứ 1 | Ức chế SGLT2 (khởi đầu ĐLCTƯĐ ≥ 20, tiếp tục tới khi lọc máu hoặc ghép thận)
|
Metformin (nếu ĐLCTƯĐ ≥ 30)
|
Ức chế RAS với liều tối đa dung nạp (nếu THA)
|
Statin liều trung bình hoặc cao
|
|||
| Điều trị thêm dựa trên nguy cơ | GLP-1 RA nếu cần để đạt mục tiêu đường huyết cá thể hóa
|
ns-MRA nếu ACR ≥ 30 mg/g (≥ 30 mg/mmol) và kali máu bình thường
|
Dihydropyridine CCB và/hoặc lợi tiểu nếu cần để đạt mục tiêu huyết áp cá thể hóa
|
Kháng tiểu cầu cho bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng
|
Ezetimibe, PCSK9i hoặc isosapent nếu có chỉ định dựa trên nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa và lipid máu
|
||
| Thuốc hạ đường huyết khác nếu cần để đạt mục tiêu đường huyết cá thể hóa
|
Steroid MRA nếu cần cho THA kháng trị nếu ĐLCTƯĐ ≥ 45
|
||||||
|
|||||||
ĐLCTƯĐ: Độ lọc cầu thận ước đoán.
Chỉ đái tháo đường type 2
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 1 và 2
Tim mạch;
Thận;
Đường huyết;
Huyết áp;
Cân nặng
- Thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn thụ thể angiotensin II nên là điều trị THA bậc 1 khi bệnh nhân có albumin niệu, ngoài ra cũng có thể cân nhắc thuốc chẹn kênh canxi (CCB) nhóm dihydropyridine hoặc lợi tiểu.
- Thuốc đối vận thụ thể mineralocorticoid không steroid (ns-MRA) có thể là lựa chọn tiếp theo với các chế phẩm được chứng minh là mang lại lợi ích cho thận và tim mạch trên lâm sàng.
Thay đổi lối sống
Cần triển khai can thiệp thay đổi lối sống cho tất cả người bệnh ĐTĐ mắc BTM, bao gồm:
- Khuyến cáo chế độ ăn phù hợp theo từng cá thể: tăng cường nhiều rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, chất xơ, đậu, protein từ thực vật, mỡ không bão hoà và các loại hạt; đồng thời giảm thịt chế biến sẵn, carbohydrate tinh chế và thức uống có đường. Chỉ khuyến cáo chế độ ăn giảm kali cho người bệnh ở giai đoạn nặng (G4-5). Người bệnh chưa lọc máu cần giảm lượng protein ăn vào, xuống khoảng 0,8 g/kg/ngày; hạn chế lượng natri ăn vào (Na<2g hoặc <90 mmol/ngày, hoặc NaCl < 5 g/ngày).
- Khuyến cáo hoạt động thể lực cường độ trung bình, ít nhất 150 phút/tuần, hoặc ở mức phù hợp với tình trạng tim mạch và thể chất của người bệnh.
- Khuyến khích giảm cân, đặc biệt ở người bệnh có MLCT ước tính < 30 ml/phút/1,73 m2.
- Tư vấn ngừng hút thuốc.
Can thiệp bằng thuốc
- Kiểm soát huyết áp (HA): Ưu tiên sử dụng nhóm thuốc ức chế hệ RAA/RAAS gồm ƯCMC và ƯCTT, đặc biệt ở bệnh nhân có albumin niệu, khi không có chống chỉ định. Nên dùng liều tối đa có thể dung nạp được cho bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận mạn (BTM) có tăng huyết áp và albumin niệu vượt mức bình thường. Mục tiêu HA được khuyến cáo <130/80mmHg khi có albumin niệu; có thể cân nhắc mục tiêu HA tâm thu < 120mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được.
- Cân nhắc dùng ƯCMC, ƯCTT cho bệnh nhân đái tháo đường có albumin niệu nhưng HA bình thường.
- Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose loại 2 (SGLT2i) (Dapagliflozin 10mg/ngày, Empagliflozin 10mg hoặc 25mg/ngày) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 kèm BTM với MLCT ≥ 20 ml/phút/1,73m 2 nhằm bảo vệ thận và tim mạch. Lựa chọn này đặc biệt ưu tiên cho bệnh nhân có albumin niệu trên mức bình thường nhưng HA bình thường.
- Khuyến cáo sử dụng thuốc đối vận thụ thể mineralocorticoid không steroid (ns-MRA) nhằm giảm albumin niệu và bảo vệ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có MLCT ≥ 25 ml/phút/1,73m 2, Kali máu bình thường và có albumin niệu (tỉ số albumin niệu/creatinin niệu 1 mẫu nước tiểu ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)) sau khi đã dùng thuốc ức chế RAAS ở liều tối đa dung nạp được. Nhóm thuốc này phù hợp nhất khi bệnh nhân có nguy cơ tiến triển BTM và biến cố tim mạch dù đã được điều trị theo phác đồ chuẩn, thông thường gồm ức chế RAAS và SGLT2i.
- Kiểm soát đường máu tích cực: Việc duy trì đường máu gần như bình thường giúp làm chậm khởi phát và tiến triển của albumin niệu, đồng thời giảm tốc độ suy giảm MLCT ước tính ở bệnh nhân đái tháo đường mắc BTM. Khuyến cáo dùng HbA1c để theo dõi kiểm soát đường máu dài hạn: 2 lần/năm khi HbA1c đạt mục tiêu ổn định. Nếu cần điều chỉnh thuốc hạ đường máu hoặc chưa đạt mục tiêu, có thể xét nghiệm HbA1c đến 4 lần/năm. Lưu ý độ tin cậy của HbA1c giảm khi bệnh nhân BTM tiến triển (G4-G5) và khi đang lọc máu. Mục tiêu HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường kèm BTM chưa lọc máu nhìn chung từ 6,5% đến <8% và có thể điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân và các bệnh đồng mắc.
| Các yếu tố cần cân nhắc khi đặt mục tiêu HbA1C | ||
|---|---|---|
| Tốt | Yếu tố | Xấu |
| < 6.5% | HbA1C | < 8.0% |
| BTM GĐ 1 | Độ nặng của bệnh thận mạn | BTM GĐ 5 |
| Ít | Các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn/ các bệnh đồng mắc | Nhiều |
| Trẻ | Tuổi | Già |
| Dài | Kỳ vọng sống | Ngắn |
| Có | Nguồn lực để xử trí hạ đường huyết | Không có |
| Nhiều | Nhận biết được hạ đường huyết | Ít |
| Thấp | Điều trị có xu hướng gây hạ đường huyết | Cao |
- Metformin và SGLT2i là lựa chọn hàng đầu; nếu đường máu chưa đạt mục tiêu đã đề ra, có thể phối hợp thêm thuốc thuộc nhóm khác. Khuyến cáo sử dụng Metformin ưu tiên cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 kèm BTM khi MLCT >30 ml/phút/1,73m 2. Cần theo dõi MLCT cho các bệnh nhân dùng Metformin và tăng tần suất theo dõi khi MLCT ≤ 45 ml/phút/1,73m 2.
| Lựa chọn thuốc hạ đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và BTM | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Điều trị lối sống | Hoạt động thể lực, Dinh dưỡng, Giảm cân | ||||
| Điều trị hàng thứ 1 | Metformin | Ức chế SGLT2 | |||
| eGFR <45 | eGFR <30 | Lọc máu | eGFR <20 | Lọc máu | |
| Giảm liều | Ngưng thuốc | Ngưng thuốc | Khởi đầu | Ngưng thuốc | |
Điều trị thuốc bổ sung khi cần để kiểm soát đường huyết:
|
|
||||
| Chỉnh liều metformin theo chức năng thận | ||||
|---|---|---|---|---|
| Mức lọc cầu thận | eGFR ≥ 60 | eGFR 45-59 | eGFR 30-44 | eGFR < 30 |
| Khởi động liều |
Thuốc tác dụng ngắn:
Thuốc tác dụng kéo dài:
|
Khởi động liều 1/2 và tăng dần liều cho tới 1/2 liều tối đa được khuyến cáo | Ngưng Metformin, không khởi động Metformin | |
| Theo dõi vitamin B12 | Hằng năm nếu dùng Metformin hơn 4 năm hoặc có nguy cơ thiếu vitamin B12 | |||
| Theo dõi chức năng thận | Ít nhất mỗi năm | Ít nhất mỗi 3-6 tháng | ||
| Mức lọc cầu thận | eGFR ≥ 60 | eGFR 45-59 | eGFR 30-44 | eGFR < 30 |
| Điều chỉnh liều sau đó | Tiếp tục liều tương tự |
Tiếp tục liều tương tự
Cân nhắc giảm liều trong một số tình huống |
Nửa liều | Ngưng Metformin, không khởi động Metformin |
- Khuyến cáo bổ sung thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 tác dụng kéo dài nếu đường máu không đạt mục tiêu đã xác định cho cá thể khi đã dùng Metformin và SGLT2i, hoặc nếu bệnh nhân không thể sử dụng 2 thuốc này. Khởi trị thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với liều thấp, sau đó tăng liều dần dần để giảm tác dụng phụ đường tiêu hoá.
| Liều thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cho BN mắc BTM | ||
|---|---|---|
| Đồng vận thụ thể GLP-1 | Liều | Chỉnh liều cho bệnh thận mạn |
| Liraglutide | 1,2 mg và 1,8 mg 1 lần/ngày |
Không chỉnh liều Ít dữ liệu cho BTM nặng |
| Lixisenatide | 10 μg và 20 μg, 1 lần/ngày |
Không chỉnh liều Ít dữ liệu cho BTM nặng Không khuyến cáo với MLCT ước tính < 15 ml/phút/1,73 m 2 |
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Các yếu tố nguy cơ làm bệnh thận do đái tháo đường tiến triển bao gồm: tăng đường máu, tăng huyết áp, hút thuốc, di truyền, gia đình, tăng lipid máu, ăn nhiều protein, đề kháng insulin, béo phì, thai kỳ và bệnh thần kinh tim tự động.
PHÒNG BỆNH
- Kiểm soát huyết áp.
- Kiểm soát đường máu.
- Điều trị hạ lipid máu.
- Điều chỉnh lối sống.
- Aspirin hoặc thuốc ức chế kết tập tiểu cầu khác nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế
- KDIGO 2022