GIỚI THIỆU
Cơn đau xuất hiện khi sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản. Đặc điểm vị trí đau thường tương ứng với vị trí gây tắc nghẽn đường tiết niệu. Trong bối cảnh cấp cứu, trọng tâm điều trị là giảm đau, đồng thời xử trí các tình huống có biến chứng và nhận diện sớm những trường hợp cần can thiệp ngoại tiết niệu cấp cứu.
CHẨN ĐOÁN
Dù sỏi có thể tự đào thải mà không tạo ra triệu chứng, song trên thực hành lâm sàng triệu chứng thường khởi phát khi sỏi đang trong quá trình đào thải. Những biểu hiện và dấu hiệu thường gặp nhất là đau (đau quặn thận hoặc đau vùng hông lưng) và tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Các triệu chứng kèm theo có thể gồm buồn nôn, nôn, tiểu khó và tiểu gấp. Sỏi thận có thể làm tắc nghẽn kéo dài, từ đó gây tổn thương thận vĩnh viễn nếu không được điều trị kịp thời. Cần nghĩ đến sỏi thận ở những bệnh nhân có biểu hiện đau quặn thận hoặc đau hông lưng, có hoặc không kèm tiểu máu, đặc biệt khi có tiền sử bệnh sỏi tiết niệu. Người bệnh cần được thực hiện các xét nghiệm cơ bản và chẩn đoán hình ảnh để xác nhận sự hiện diện của sỏi, đồng thời đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu (ví dụ, thận ứ nước).
Hỏi bệnh
- Tiền căn có tiểu ra sỏi?
- Đau lần đầu cách nay bao lâu
- Đau lần này cách nay bao lâu?
- Những lần đau trước đã được điều trị thế nào?
- Tiền căn gia đình có ai mắc các bệnh về sỏi tiết niệu, suy thận..?
- Tiền căn có điều trị bệnh sỏi tiết niệu ?
- Phụ nữ: có trễ kinh ? đang có thai ?
Đánh giá người bệnh
Đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Có sốt ?
- Môi khô lưỡi bẩn ?
Tình trạng bài niệu
- Thể tích nước tiểu 24 giờ qua
- Màu sắc nước tiểu: có máu ?
- Triệu chứng kèm theo khi đi tiểu : tiểu đau, buốt gắt, nhiều lần, rặn..
Tình trạng đau
- Vị trí đau ban đầu (đau thắt lưng hông)
- Tình huống xuất hiện cơn đau (thường đột ngột)
- Hướng đau (lan xuống hạ vị, lan ra bìu, bộ phận sinh dục ngoài)
- Thời gian đau
- Tư thế giảm đau (đau quặn thận không có tư thế giảm đau)
- Các triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn
Thăm khám lâm sàng
- DH toàn thân: DH sinh tồn, DH nhiễm trùng
- Bụng mềm hay có phản ứng thành bụng ?
- Dấu chạm thận
- Dấu rung thận
- Điểm đau niệu quản
- Phụ nữ: khám cơ quan sinh dục ngoài đánh giá tình trạng viêm của miệng niệu đạo, âm đạo, âm hộ. Thăm âm đạo cổ tử cung, thân tử cung, cùng đồ Douglas có căng phồng ? ấn đau?
Chẩn đoán sơ bộ
- Cơn đau quặn thận kèm nhiễm trùng
- Cơn đau quặn thận không kèm nhiễm trùng
Chỉ định cận lâm sàng thường quy
- Tổng phân tích nước tiểu
- Tổng phân tích tế bào máu (công thức máu)
- Chức năng thận: ure, creatinin, điện giải đồ
- Qick test thử thai
Chỉ định cận lâm sàng bổ sung
- Siêu âm bụng tổng quát
- X quang hệ niệu không chẩn bị (KUB)
- CT bụng không tiêm thuốc cản quang
- Đối với phụ nữ mang thai: siêu âm thận và bàng quang là thăm dò ban đầu được ưu tiên.
- Đối với bệnh nhân béo phì (BMI > 30 kg/m2) hoặc cân nặng > 130 kg(ở nam) hoặc > 115 kg (ở nữ): CT liều bức xạ chuẩn không tiêm thuốc cản quang
- Đối với người lớn không mang thai, không béo phì: CT liều bức xạ thấp bụng - chậu, phương pháp này có độ chính xác chẩn đoán cao, phát hiện thận ứ nước đáng tin cậy và mô tả chính xác kích thước và vị trí sỏi để lập kế hoạch điều trị.
- Trường hợp CT không sẵn có và/hoặc đã từng chụp CT nhiều lần để phát hiện sỏi thận (tích lũy bức xạ): Siêu âm ± X quang.
Chẩn đoán xác định, phân biệt và nguyên nhân
Chẩn đoán xác định
- Siêu âm bụng: thận ứ nước, nhìn thấy vị trí sỏi
- XQ KUB: có bóng cản quang ở vị trí thận, theo đường niệu quản
- CT bụng: hình ảnh sỏi ở vị trí thận, đường đi của niệu quản
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm ruột thừa
- Viêm túi thừa đại tràng
- Viêm phần phụ
- Viêm phúc mạc chậu
- Thai ngoài tử cung
- Xoắn thừng tinh
- Phình động mạch chủ bụng vỡ (BN nam > 50 tuổi, đau quặn thận lần đầu tiên bên trái)
Chẩn đoán nguyên nhân
- 80% sỏi là sỏi canxi, chủ yếu là canxi oxalat hoặc ít gặp hơn là canxi phosphat.
- Các loại sỏi khác: sỏi axit uric, sỏi struvite (magiê amoni phosphat), và sỏi Cystine.
- Mỗi viên sỏi có thể chứa nhiều hơn 1 thành phần.
- Phân tích sỏi là một phần thiết yếu của quá trình đánh giá. Bệnh nhân được khuyến khích lấy sỏi để phân tích, mặc dù các kỹ thuật chụp CT mới có thể cho phép phân biệt không xâm lấm giữa các phân nhóm chính của sỏi tiết niệu. Tương tự, sỏi được phẫu thuật lấy ra cũng nên được gửi đi phân tích.
- Lọc nước tiểu: hướng dẫn bệnh nhân lọc nước tiểu trong vài ngày và mang bất kỳ viên sỏi nào đạt được yêu cầu phân tích. Việc phân tích sỏi sẽ cung cấp thông tin hữu ích về các thành phần giúp hỗ trợ quyết định điều trị sỏi hiện có và ngăn ngừa hình thành sỏi mới.
Phân tầng nguy cơ
- Đau quặn thận kèm nhiễm trùng
- Đau quặn thận kèm vô niệu
- Đau quặn thận ở phụ nữ có thai
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
- Chỉ định: đánh giá sỏi có khả năng tự thoát ra qua đường tự nhiên và chưa gây biến chứng tại đường tiết niệu.
- Khả năng sỏi thoát ra tự nhiên phụ thuộc đường kính sỏi, với tỷ lệ: sỏi < 4mm (80%), 4 - 6 mm (59%), > 6 mm (21%).
- Ngoài việc kiểm soát cơn đau: lượng nước uống vào cần đảm bảo lượng nước tiểu > 2 lít/ 24 giờ.
- Phát hiện và điều trị nhiễm trùng niệu.
- Theo dõi đồng thời điều chỉnh pH thích hợp.
- Nếu có suy giảm chức năng thận hoặc có nhiễm trùng: thực hiện can thiệp lấy sỏi ngay.
- Nếu sau 06 tuần điều trị nội khoa mà sỏi không thay đổi vị trí hoặc làm tăng độ ứ nước của thận: tiến hành can thiệp lấy sỏi.
Thuốc tống sỏi
Khả năng sỏi di chuyển và thoát ra phụ thuộc kích thước (yếu tố chính quyết định) và vị trí của sỏi (sỏi nhỏ hơn và ở vị trí xa hơn có xu hướng thoát ra nhiều hơn mà không cần can thiệp).
- Sỏi có đường kính ≤ 5 mm: hầu hết tự đào thải, thường không cần điều trị đặc hiệu.
- Sỏi có đường kính > 5 mm và ≤ 10 mm: khi đường kính > 5mm thì tỷ lệ thoát ra giảm dần; lựa chọn điều trị bằng liệu pháp tống sỏi, ưu tiên chẹn alpha (Tamsolusin,..), xem phần bên dưới.
- Sỏi > 10 mm và/hoặc sỏi ở niệu quản gần: ít có khả năng thoát ra; do đó thường cần can thiệp và nên chuyển đến khoa tiết niệu để điều trị.
Các liệu pháp tống sỏi nhằm tăng tốc độ di chuyển của sỏi niệu quản bao gồm: chẹn alpha, chẹn kênh canxi và thuốc chống co thắt; có thể sử dụng kết hợp glucocorticoid hoặc không.
Chỉ định liệu pháp tống sỏi: sỏi niệu quản có đường kính > 5 mm và ≤ 10 mm.
- Alpha Blocker (chẹn alpha): Tamsulosin 0.4mg uống vào buổi tối trước khi đi ngủ trong tối đa 4 tuần (thuốc thay thế khác: terazosin, doxazosin, alfuzosin hoặc silodosin).
- Ưu tiên sử dụng thuốc chẹn alpha hơn chẹn kênh canxi (ví dụ: nifedipine), do dữ liệu cho thấy tỷ lệ tống sỏi cao hơn và sỏi tống nhanh hơn khi dùng chẹn alhpha.
- Không khuyến cáo sử dụng thường quy các liệu pháp tống sỏi khác, ví dụ: Tadalafil (Phosphodiesterase type 5 inhibitors - PDEI-5 - cũng là thuốc điều trị rối loạn cường dương; 10mg uống vào buổi tối trước khi đi ngủ; có hiệu quả tương đương tamsulosin trong 1 thử nghiệm 285 bệnh nhân, nhưng kém hơn so với silodosin) và glucocorticoid, cho đến khi có thêm dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả.
Xử trí giảm đau cấp cứu
- Lựa chọn ban đầu: Non-Steroid (IM): diclofenac 75mg, meloxicam 15mg, Ketorolac (Cân nặng ≥50 kg và < 65 tuổi: IV: 30 mg một lần. IM: 60 mg một lần; Cân nặng <50 kg hoặc ≥65 tuổi: IV: 15 mg một lần. IM: 30 mg một lần). Nếu không giảm được đau: có thể dùng Ketamine (gây mê, giãn cơ, giảm đau). Nếu vẫn không giảm đau: sử dụng morphin. Nếu đã dùng morphin mà vẫn không kiểm soát được đau: nội soi niệu quản tán sỏi (nếu không có nhiễm trùng) hoặc đặt sonde JJ.
- Duy trì đường uống hoặc đặt hậu môn: NSAID-paracetamol, ibuprofen/naproxen hoặc codeine.
- có chống chỉ định với NSAID,
- suy giảm chức năng thận (vd eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2),
- không đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ khi dùng NSAID.
Xử trí chống nôn ói
- Metoclopramide 10 mg (IV, IM, hoặc dạng viên đường uống), không dùng cho người < 20 tuổi hoặc
- Procholorperazine 12.5 IM (hoặc đường uống: 20mg, sau đó duy trì: 5 - 10mg) hoặc
- Cyclizine 50mg IM (hoặc đường uống dạng viên 50mg).
Xác định sỏi đã thoát ra
Giảm đau không nhất thiết đồng nghĩa với việc sỏi đã thoát ra. Cần hướng dẫn bệnh nhân lọc nước tiểu trong vài ngày và mang theo sỏi đã thoát ra để làm xét nghiệm. Ở bệnh nhân sỏi không thoát ra sau 4 tuần dùng liệu pháp tống sỏi, cần chụp chẩn đoán hình ảnh và chuyển đến chuyên khoa tiết niệu để can thiệp.
- Mặc dù CT không thuốc cản quang là thăm dò có độ nhạy cao nhất để phát hiện sỏi thận, nhưng do mức độ tiếp xúc bức xạ và chi phí, lựa chọn này kém hấp dẫn hơn.
- Ưu tiên chụp X-quang cắt lớp vùng chậu kỹ thuật số (digital pelvic tomosynthesis - kỹ thuật chụp X-quang tạo hình 3D chi tiết vùng chậu bằng cách sử dụng tia X liều thấp và tái tạo hình ảnh từ nhiều góc độ khác nhau; gọi tắt là DT) kết hợp với siêu âm thận và bàng quang để đánh giá tình trạng sỏi thoát ra và tình trạng ứ nước ở thận. DT đã được chứng minh là phương pháp thay thế hiệu quả cho CT không thuốc cản quang trong theo dõi sỏi thận.
- Nếu không có DT, có thể lựa chọn thay thế: chụp X-quang bụng chậu kết hợp với siêu âm thận và bàng quang để đánh giá tiến triển của sỏi cản quang đã biết; hoặc chụp CT không cản quang để đánh giá tiến triển của sỏi đã biết nhưng không quan sát được bằng X-quang tiêu chuẩn.
Điều trị nhiễm trùng tiết niệu
Bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) đồng thời cần được điều trị kháng sinh kịp thời. Lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và mức độ nghiêm trọng của bệnh (như nhiễm trùng huyết nặng, tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính,..), các yếu tố nguy cơ đối với mầm bệnh vi khuẩn kháng thuốc MDR (khu vực có tỷ lệ lưu hành vi khuẩn sinh ESBL trong cộng đồng cao,..) và các yếu tố cá thể người bệnh (nguy cơ tác dụng phụ của thuốc,..). Xem chi tiết tại: Phân loại UTI ở người lớn.
Hội chẩn chuyên khoa Tiết niệu
Cần hội chẩn khẩn cấp ở bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau đây:
- Nhiễm trùng đường tiết niệu
- Tổn thương thận cấp
- Vô niệu
- Đau dai dẳng, buồn nôn hoặc nôn.
- Có sỏi với đường kính > 10 mm
- và/hoặc bệnh nhân không tống được sỏi ra ngoài sau 4 tuần thử nghiệm điều trị bảo tồn, bao gồm cả liệu pháp tống sỏi; đặc biệt nếu sỏi có đường kính > 5 mm hoặc nếu cơn đau không được kiểm soát tốt.
Các lựa chọn điều trị cho sỏi niệu quản không đào thải được bao gồm:
URS và ESWL đều có thể xem là lựa chọn điều trị đầu tay cho sỏi niệu quản. Nhiều nghiên cứu ghi nhận URS có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn nhưng tỷ lệ biến chứng cao hơn một chút so với ESWL. Đối với sỏi thận lớn hơn (ví dụ: > 1,5 cm), sỏi thận có thành phần cứng hơn (ví dụ: Cystine hoặc Canxi oxalat monohydrat), hoặc sỏi ở vị trí phức tạp trong thận hoặc niệu quản (ví dụ: cực dưới đài thận hoặc niệu quản giữa), phương pháp tán sỏi nội soi bằng URS hoặc PCNL được ưu tiên.- Tán sỏi bằng kích sóng ngoài cơ thể (ESWL)
- Nội soi niệu quản ngược dòng (URS) kết hợp tán sỏi laser
- Tán sỏi thận qua da (PCNL)
- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi (LAP) (trong một số ít trường hợp)
- Phẫu thuật hở lấy sỏi niệu quản (hiếm khi)
Phẫu thuật
Phương pháp điều trị sỏi thận
- Kích thước sỏi < 2 cm: ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy - tán sỏi bằng kích sóng ngoài cơ thể).
- Kích thước sỏi > 2 cm: ESWL hoặc PCNL (Percutaneous nephrolithotomy - tán sỏi thận qua da) hoặc phối hợp.
- Sỏi đài thận dưới: ESWL: 50%, PCNL: 90%, URS (Ureteroscopy - nội soi niệu quản ngược dòng): 80%.
- Sỏi san hô: phối hợp ESWL và PCNL.
- Sỏi san hô phức tạp: phẫu thuật mổ hở.
- Sỏi trong túi thừa đài thận: PCNL.
- Vai trò của LAP (Laparoscopic - phẫu thuật nội soi): sỏi bể thận, sỏi trong túi thừa đài thận, sỏi thận móng ngựa (hướng dẫn chọc kim PCNL).
Phương pháp điều trị sỏi niệu quản
- Sỏi < 5mm không tự ra sau 06 tuần điều trị nội khoa: ESWL.
- Sỏi niệu quản 1/3 trên < 10 mm: ESWL; nếu thất bại >> URS hoặc PCNL >> vẫn thất bại >> LAP hoặc mổ mở.
- Sỏi niệu quản trên > 10 mm: nếu có Laser thì dùng URS >> nếu không có: ESWL hoặc PCNL >> LAP hoặc mổ mở là biện pháp sau cùng.
- Sỏi niệu quản 1/3 dưới: tán sỏi Laser.
Tai biến/biến chứng trong thủ thuật/phẫu thuật
Chảy máu, thủng niệu quản: xử trí tùy thuộc vào kỹ thuật thực hiện.
Các trường hợp đặc biệt
Kèm sốc nhiễm khuẩn
- Cấy nước tiểu.
- Kháng sinh.
- Đánh giá mức độ đáp ứng sau 24 giờ.
- Giải quyết bế tắc đường tiết niệu trên bằng cách mở thận ra da qua da hoặc đặt thông niệu quản.
Ở phụ nữ có thai
- Chẩn đoán xác định bằng siêu âm/ MRI.
- Tuyệt đối không dùng thuốc cản quang để chẩn đoán.
- Nếu đã chẩn đoán xác định sỏi niệu quản: có thể nội soi bàng quang đặt sonde JJ hoặc tán sỏi Laser. Không tán sỏi bằng siêu âm vì có thể ảnh hưởng đến thính lực của thai.
Vô niệu
- Giải quyết bế tắc đường niệu trên bằng mở thận ra da hoặc thông niệu quản.
- Nếu có suy thận cấp có chỉ định lọc máu, chỉ định thận nhân tạo hỗ trợ trước phẫu thuật khi: tăng Kali, nhiễm toan máu không điều chỉnh được bằng nội khoa, Ure máu > 10 lần bình thường.
- Sau thận nhân tạo 24 giờ, tiến hành can thiệp giải quyết bế tắc.
THEO DÕI RA VIỆN
Tiêu chuẩn xuất viện
- Hết sốt.
- Hết đau.
- Nước tiểu vàng trong.
Hướng điều trị tiếp theo
- Điều trị nhiễm trùng.
- Không để dị vật trong đường tiết niệu.
- Sửa chữa các dị tật bẩm sinh.
Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân
- Ngăn ngừa sỏi tái phát: uống nhiều nước đảm bảo > 2 lít/ 24 giờ.
- Kiêng các thức ăn chứa nhiều Oxalat: cây đại hoàng (rhubarb), rau bina (spinach), ca cap, trà, các loại đậu, sản phẩm từ đậu nành, dây tây (strawberries), cám lúa mì (wheat bran).
- Đạm động vật > 0.8 - 1 g/kg cân nặng cơ thể/ ngày.
- Muối < 3g / ngày.
- Kiếng các thức ăn chứa nhiều Urat: gan, cật, da gia cầm, vài loại cá: cá trích (herring), cá mòi (sardines), cá cơm (anchovies).
Tài liệu tham khảo
- Renal Colic Summary Camden Guidance. Based on BAUS guidelines
- Renal colic during pregnancy. Diagnostic and therapeutic aspects. Literature review. Cent European J Urol. 2017; 70(1): 93–100.
- Tamsulosin versus tadalafil as a medical expulsive therapy for distal ureteral stones: A prospective randomized study. Investig Clin Urol. 2016 Sep; 57(5): 351–356.
- EAU Guidelines on. Urolithiasis
- Kidney stones in adults: Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis. Uptodate 2025
- Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. Uptodate 2025