ACLS(bản đầy đủ) - Phần 3: Nhóm hiệu suất cao ⇨ ❸ Ngừng tim: Rung thất/ Nhịp nhanh thất vô mạch (VF/pVT)

Do nhiều bệnh nhân trải qua ngừng tim đột ngột và xuất hiện rung thất (VF) tại một thời điểm trong quá trình ngừng tim, đa số nhân viên ACLS sẽ theo dõi nhánh VF/pVT trong Lưu đồ Ngừng tim ở Người lớn ( Hình 41). Việc xử trí nhanh VF theo trình tự này là cách tiếp cận phù hợp để đạt mục tiêu Tái lập tuần hoàn tự nhiên.

Nhánh Vô tâm thu/PEA của Lưu đồ trình bày trình tự các hành động cần thực hiện khi nhịp tim không thể sốc điện.

• Bắt đầu CPR ( Bước 1 )

Một thành viên trong nhóm tiếp tục thực hiện CPR chất lượng cao cho đến khi có người mang máy sốc điện đến và gắn thiết bị vào bệnh nhân. Người Trưởng nhóm phân công vai trò, trách nhiệm và tổ chức can thiệp nhằm giảm thiểu gián đoạn trong ép tim. Mục tiêu là tối ưu việc thực hiện các can thiệp trọng yếu cho VF hoặc pVT: duy trì CPR với thời gian gián đoạn ép tim tối thiểu và thực hiện sốc điện khử rung trong những phút đầu tiên của ngừng tim. Chất lượng CPR phải được theo dõi theo thời gian thực bằng thiết bị phản hồi âm thanh – hình ảnh, bao gồm CCF và capnography (thán đồ) dạng sóng định lượng, với các thông số sau:

Nhân viên y tế có thể tính CCF dựa trên thiết bị phản hồi hoặc tính thủ công bằng cách sử dụng 2 đồng hồ bấm giờ. Dùng đồng hồ thứ nhất để ghi nhận tổng thời gian cấp cứu, từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc hoặc đến khi tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Dùng đồng hồ thứ hai để ghi tổng thời gian ép tim. Mỗi khi ngừng ép tim, tạm dừng đồng hồ thứ hai cho đến khi tiếp tục ép tim. CCF được tính theo công thức:

CCF = Thời gian ép tim thực tế ÷ Tổng thời gian cấp cứu

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) không khuyến cáo tiếp tục sử dụng AED (hoặc chế độ tự động) khi đã có sẵn máy sốc điện thủ công và nhân viên y tế có khả năng diễn giải nhịp tim đầy đủ. Việc phân tích nhịp và thực hiện sốc điện bằng AED có thể làm kéo dài thời gian gián đoạn ép tim. Trong quá trình máy sốc điện thủ công đang nạp năng lượng, nhân viên y tế cần tiếp tục ép tim. Việc rút ngắn thời gian giữa lần ép tim cuối cùng và cú sốc điện chỉ trong vài giây có thể cải thiện khả năng thành công của sốc điện (khử rung và tái lập tuần hoàn tự nhiên – ROSC); vì vậy cần luyện tập để phối hợp hiệu quả giữa CPR và sốc điện. Ví dụ, sau khi xác nhận nhịp có thể sốc điện và bắt đầu nạp năng lượng cho máy khử rung, một nhân viên y tế khác phải tiếp tục ép tim và duy trì cho đến khi máy được nạp đầy. Thực hiện cú sốc ngay khi người ép tim rút tay khỏi ngực bệnh nhân và toàn bộ nhân viên đã “clear” khỏi tiếp xúc với bệnh nhân. Người ép tim đó phải ngay lập tức tiếp tục ép tim ngay sau khi sốc điện được thực hiện.

Lưu ý:

Mặc dù máy sốc điện thủ công có thể giảm thời gian gián đoạn cần thiết cho phân tích nhịp tim, các nhân viên y tế chưa có kinh nghiệm phân tích nhịp cần sử dụng AED để tránh các tình huống chậm trễ hoặc sốc điện không phù hợp.

Hình 42. Mối liên hệ giữa CPR chất lượng cao và áp lực tưới máu vành (CPP), cho thấy sự cần thiết phải giảm thiểu các gián đoạn trong ép tim.

Ngay khi xác định nhịp là nhịp có thể sốc điện (VF hoặc pVT), cần tiến hành sốc điện 1 lần. Mức năng lượng phù hợp tùy thuộc loại máy sốc điện khử rung—1 pha hay 2 pha.

• Nhịp ban đầu phổ biến trong các trường hợp ngừng tim đột ngột ngoài bệnh viện có người chứng kiến là rung thất (VF).
• Nhịp nhanh thất vô mạch (pVT) nhanh chóng xấu đi chuyển thành VF, khiến tim rung và ngừng bơm máu.
• Sốc điện là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị VF (bằng cách sốc để ngừng VF) và pVT.
• Khả năng sốc điện thành công giảm nhanh theo thời gian.
• Nếu không điều trị, VF sẽ tiến triển thành vô tâm thu.

Càng sốc điện sớm thì tỷ lệ sống sót càng cao. Khi VF xảy ra, CPR chỉ cung cấp một lượng máu nhỏ đến tim và não và không thể phục hồi nhịp tim có tổ chức. Khả năng khôi phục nhịp có tưới máu (có khả năng bơm máu) cao hơn nếu CPR được bắt đầu ngay và sốc điện được thực hiện trong vòng vài phút sau khi ngừng tim (Hình 43).

Hình 43. Mối liên hệ giữa tỷ lệ sống sót sau ngừng tim đột ngột do VF và thời gian từ lúc ngã gục đến khi sốc điện.

Với mỗi phút trôi qua từ lúc trụy mạch đến khi thực hiện sốc điện, khả năng sống sót sau ngừng tim đột ngột được chứng kiến do rung thất giảm 7% đến 10% mỗi phút nếu không có người chứng kiến thực hiện CPR. Khi người chứng kiến thực hiện CPR, mức giảm này xảy ra chậm hơn, trung bình khoảng 3% đến 4% mỗi phút. Thực hiện CPR sớm có thể làm tăng gấp đôi hoặc gấp ba tỷ lệ sống sót sau ngừng tim đột ngột được chứng kiến ở hầu hết các thời điểm sốc điện.

• “Tránh ra. Sốc điện. - Clear. Shocking.” Bạn không nhất thiết phải dùng đúng nguyên văn, nhưng phải cảnh báo cho mọi người rằng bạn sắp thực hiện sốc điện và tất cả phải tránh xa bệnh nhân.
  • Kiểm tra để bảo đảm không có bất kỳ tiếp xúc nào với bệnh nhân, cáng hoặc các thiết bị khác.
  • Quan sát bằng mắt nhằm xác định không ai đang chạm vào bệnh nhân hoặc cáng.
  • Đảm bảo không có oxy đang thổi qua ngực bệnh nhân.
• Khi nhấn nút sốc, người vận hành máy sốc điện cần quay mặt về phía bệnh nhân, không phải phía máy. Điều này hỗ trợ phối hợp với người ép tim và xác minh rằng không ai đã quay lại tiếp xúc với bệnh nhân.

• Thực hiện CPR trong 2 phút.
  • Ngay lập tức tiếp tục CPR, bắt đầu bằng ép tim. Không kiểm tra nhịp tim hoặc mạch tại thời điểm này, trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu của sự sống, chẳng hạn như tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC).
• Thiết lập đường truyền IV/IO.
  • Trong khi đang tiến hành CPR, nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch hoặc trong xương (IV/IO), một thành viên khác trong nhóm hồi sức cần thiết lập đường truyền nhằm sẵn sàng cho việc dùng thuốc.

Các Hướng dẫn khuyến cáo rằng nhân viên y tế nên điều chỉnh trình tự các hành động cứu hộ dựa trên nguyên nhân suy đoán (giả định) của tình trạng ngừng tim. Đồng thời, nhân viên ACLS có thể lựa chọn phương pháp tiếp cận thích hợp nhất (trong chu kỳ 2 phút) nhằm tối ưu hiệu quả nhóm hiệu suất cao, giảm thiểu gián đoạn trong ép tim và cải thiện tỷ lệ thời gian ép tim (CCF). Một số phác đồ bao gồm: Hình 44 minh họa sự tiến triển từ người cứu hộ không chuyên đến nhân viên y tế được đào tạo chuyên sâu và thành thạo trong việc thực hiện CPR.

Hình 44. Sự tiến triển từ người cứu hộ không chuyên đến nhân viên y tế được đào tạo chuyên sâu và thành thạo trong việc thực hiện CPR.

Hình 44. Sự tiến triển từ người cứu hộ không chuyên đến nhân viên y tế được đào tạo chuyên sâu và thành thạo trong việc thực hiện CPR.

Sau 2 phút CPR, tiến hành kiểm tra nhịp tim nhưng phải cẩn trọng để giảm thiểu tối đa gián đoạn ép tim. Nếu nhịp tim thuộc nhóm có thể sốc điện, tiến hành sốc điện 1 lần và ngay lập tức tiếp tục CPR trong 2 phút sau sốc.

Thuốc vận mạch nhằm tối ưu hóa cung lượng tim và huyết áp; bằng chứng cho thấy việc sử dụng thuốc vận mạch hỗ trợ hồi sức ban đầu có liên quan đến tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Tuy nhiên, hiện vẫn còn thiếu các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của việc sử dụng thuốc vận mạch thường quy trong ngừng tim đến tỷ lệ sống sót khi xuất viện.

Kiểm tra nhịp tim sau 2 phút CPR, đồng thời bảo đảm giảm thiểu việc gián đoạn ép tim. Nếu nhịp có chỉ định sốc điện, thực hiện 1 cú sốc điện và ngay lập tức tiếp tục CPR trong 2 phút sau cú sốc.

Nhân viên y tế có thể cân nhắc sử dụng thuốc chống loạn nhịp trước hoặc sau sốc điện. Mục tiêu trọng tâm là dùng thuốc càng nhanh càng tốt, nhưng không được làm trì hoãn sốc điện. Hiện chưa có đủ bằng chứng xác đáng chứng minh rằng việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong ngừng tim liên quan đến tăng tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện. Amiodarone hoặc lidocaine có thể được cân nhắc ở bệnh nhân VF/pVT không đáp ứng với sốc điện. Các thuốc này đặc biệt hữu ích trong bối cảnh ngừng tim có người chứng kiến, khi thời gian từ ngừng tim đến lúc dùng thuốc có thể ngắn hơn.

• Amiodarone : 300 mg tiêm IV/IO bolus; có thể thêm liều 150 mg IV/IO nếu cần.
  – Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp nhóm III, tuy nhiên có đặc tính điện sinh lý của các nhóm khác. Amiodarone chẹn kênh natri ở tần số kích thích nhanh (tác dụng nhóm I), có tác dụng chống giao cảm không cạnh tranh (tác dụng nhóm II). Một trong các tác dụng chính khi sử dụng kéo dài là kéo dài điện thế hoạt động tim (tác dụng nhóm III).
• Lidocaine : Liều đầu 1–1,5 mg/kg IV/IO, sau đó 0,5–0,75 mg/kg IV/IO mỗi 5–10 phút, tối đa 3 mg/kg.
  – Lidocaine ức chế tính tự động của mô dẫn truyền tim bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện của tâm thất, hệ thống His-Purkinje và khử cực tự phát của thất trong thời kỳ tâm trương thông qua tác động trực tiếp lên các mô.
  – Lidocaine ngăn chặn tính thấm màng tế bào thần kinh với ion natri, gây ức chế khử cực và ngăn chặn sự dẫn truyền.

Nhân viên y tế nên cân nhắc sử dụng magie sulfat cho tình trạng xoắn đỉnh (torsades de pointes) liên quan đến khoảng QT dài.

• Magnesium sulfate : trong trường hợp xoắn đỉnh, liều nạp: 1–2 g IV/IO pha loãng trong 10 mL (ví dụ: Dextrose 5% hoặc NaCl 0,9%) tiêm IV/IO bolus, thường trong 20 phút.
  – Magnesium có thể được xem là chất chủ vận bơm natri/kali. Magnesium có một số tác dụng điện sinh lý gồm: ức chế kênh calci loại L và T ở tâm nhĩ và ức chế hậu-khử cực ở tâm thất.
  → Không khuyến cáo dùng magnesium sulfate thường quy trong ngừng tim, trừ khi có xoắn đỉnh.

Tìm kiếm và xử trí các nguyên nhân căn bản có thể điều trị được gây ngừng tim, chẳng hạn như các chữ H và T.

Lưu đồ hình tròn về ngừng tim ở người lớn (Hình 45) tóm tắt trình tự CPR được khuyến cáo, kiểm tra nhịp tim, sốc điện và sử dụng thuốc dựa trên đồng thuận chuyên gia. Hiện vẫn chưa xác định chính xác số chu kỳ CPR và số lần sốc điện tối ưu trước khi bắt đầu dùng thuốc; tuy nhiên, việc kiểm tra nhịp tim và sốc điện được tổ chức quanh 5 chu kỳ CPR hoặc 2 phút nếu nhân viên y tế theo dõi thời gian ngừng tim. Không được trì hoãn sốc điện. Tiếp tục CPR trong khi chuẩn bị thuốc, sử dụng thuốc và sạc máy khử rung. Chỉ gián đoạn ép tim trong thời gian tối thiểu cần thiết để thực hiện thông khí (cho đến khi đặt được đường thở nâng cao), kiểm tra nhịp tim và tiến hành sốc điện.

Giá trị PETCO₂ trong quá trình CPR phụ thuộc chủ yếu vào lượng máu đến được phổi (cung lượng tim - CO). Trong CPR ở bệnh nhân đã đặt nội khí quản, PETCO₂ liên tục thấp dưới 10 mm Hg (Hình 46B) cho thấy khả năng tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) kém; vì vậy phù hợp khi tập trung cải thiện ép tim và điều trị thuốc vận mạch. Nếu PETCO₂ đột ngột tăng lên mức bình thường từ 35 đến 45 mm Hg hoặc cao hơn, thì cần xem đây là chỉ dấu của ROSC.

Tăng áp lực tưới máu vành (CPP) có mối tương quan với cả lưu lượng máu cơ tim và tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Trong quá trình CPR, ARP (áp lực giãn nở động mạch, “tâm trương”) là một chỉ số thay thế hợp lý cho CPP và có thể đo bằng catheter động mạch. Nếu ARP thấp hơn 20 mm Hg (Hình 46B), thì hợp lý khi điều chỉnh để cải thiện ép tim và sử dụng liệu pháp vận mạch.

Dùng đường tĩnh mạch ngoại vi để tiêm thuốc và truyền dịch, trừ trường hợp đã có sẵn đường truyền trung tâm. Trong đa số ca hồi sức, không cần thiết đặt đường trung tâm vì có thể làm gián đoạn CPR và gây biến chứng trong lúc đặt, gồm rách mạch máu, tụ máu, chảy máu, huyết khối và nhiễm trùng. Đặt đường trung tâm vào mạch máu không có khả năng ép cầm máu được xem là chống chỉ định tương đối (không tuyệt đối) đối với liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS).

Không cần ngừng CPR để đặt đường IV ngoại vi; tuy nhiên, thuốc thường cần 1–2 phút để đến tuần hoàn trung tâm qua đường này. Nếu sử dụng thuốc qua đường IV ngoại vi, thực hiện theo nguyên tắc sau:

Nếu thiết lập không thành công hoặc không khả thi đường truyền tĩnh mạch (IV), có thể truyền thuốc và dịch an toàn và hiệu quả qua đường trong xương (IO) trong quá trình hồi sức. Các điểm quan trọng về đường IO bao gồm:

Đặt kim IO cung cấp tiếp cận đám rối tĩnh mạch tủy xương không bị xẹp; đây là đường truyền nhanh, an toàn và đáng tin cậy trong hồi sức để đưa vào thuốc, dịch tinh thể, dịch keo và máu. Kỹ thuật này yêu cầu sử dụng kim cứng, tốt nhất là kim IO chuyên dụng hoặc kim tủy xương có trong bộ dụng cụ đặt đường IO.

Để biết thêm thông tin về đường IO, tham khảo mục Access for Medications(đường dùng thuốc) trong Tài liệu học viên ACLS.

IV và IO được ưu tiên hơn so với đường nội khí quản (ET). Tuy nhiên, nếu xem xét sử dụng thuốc qua đường ET trong CPR, cần lưu ý:

Các nghiên cứu cho thấy hệ tuần hoàn có thể hấp thu các thuốc như epinephrine, vasopressin và lidocaine khi được sử dụng qua đường ET. Khi sử dụng thuốc qua đường này, pha loãng liều thuốc trong 5 đến 10 mL nước vô trùng hoặc natri clorid sinh lý (NaCl 0,9%) và tiêm trực tiếp vào ống nội khí quản.

Điều chỉnh việc truyền dịch và cân nhắc sử dụng thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim tùy theo nhu cầu nhằm tối ưu huyết áp, cung lượng tim và tưới máu toàn thân. Huyết áp tối ưu sau ngừng tim vẫn chưa được xác định; tuy nhiên, huyết áp động mạch trung bình (MAP) từ 65 mmHg trở lên là một mục tiêu hợp lý.

Ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, thể tích dịch ngoại bào (ECF) thường được hồi phục bằng natri clorid 0,9% (nước muối sinh lý) hoặc dung dịch Ringer lactat. Tránh sử dụng D5W(Dextrose 5% trong nước) vì có thể làm giảm natri huyết thanh quá nhanh. Theo dõi điện giải huyết thanh phù hợp.