Viêm phổi cộng đồng

Post key: ded6d7c7-12da-562a-b3d2-03d6babbb87e
Slug: viem-phoi-cong-dong
Excerpt: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) ở người lớn là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện; biểu hiện bằng hội chứng đông đặc và/hoặc hình ảnh tổn thương phế nang, phế quản-phế nang hoặc mô kẽ trên X-quang/CT. Bài viết trình bày: chẩn đoán xác định (lâm sàng, xét nghiệm, X-quang, CT, siêu âm phổi), phân độ mức độ nặng (PSI, CURB-65, tiêu chuẩn nhập ICU theo IDSA/ATS), chẩn đoán nguyên nhân (cấy máu, nhuộm Gram/cấy đờm, tìm Lao/nấm, kháng nguyên Legionella…), chẩn đoán phân biệt và biến chứng. Phần điều trị nêu nguyên tắc dùng kháng sinh sớm (lấy bệnh phẩm trước kháng sinh, lựa chọn theo kinh nghiệm và điều chỉnh theo kháng sinh đồ, hiệu chỉnh theo chức năng thận, cân nhắc thuốc diệt khuẩn), phác đồ ban đầu theo mức độ (ngoại trú, nội trú, ICU), điều chỉnh theo tác nhân và chuyển IV→uống; tiêu chuẩn xuất viện, xử trí không đáp ứng và điều trị bổ sung (glucocorticoid trong trường hợp nặng/ARDS/sốc nhiễm trùng). Cuối cùng là phòng ngừa, lưu ý tương tác thuốc và danh mục tài liệu tham khảo (Hướng dẫn Bộ Y Tế 2020; Uptodate; ATS).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, bo-y-te, khang-sinh, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn (CAP) là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, trong cộng đồng; phạm vi bao gồm viêm phế nang, viêm ống và túi phế nang, viêm tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Biểu hiện đặc trưng bởi hội chứng đông đặc phổi và/hoặc hình ảnh bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (P. aeruginosae, E. coli …), virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao.
  • Các yếu tố nguy cơ: tuổi cao, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu bia, hút thuốc, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
  • Tác nhân gây viêm phổi xâm nhập theo các đường: hô hấp, máu, bạch huyết, kế cận phổi.
  • Viêm phổi thùy: có thể khu trú tại một phân thùy, một thùy hoặc nhiều thùy; tiến triển qua các giai đoạn sung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám và lui bệnh.
  • Viêm phế quản phổi: tổn thương rải rác hai phổi xen kẽ với các vùng phổi lành, không đều nhau và có thể để lại xơ.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:
  • Khởi phát cấp tính trong vài ngày.
  • Hình thái điển hình gồm sốt, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi).
Triệu chứng thực thể:
  • Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn,.. (giai đoạn đầu thường không rầm rộ ở bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc suy giảm miễn dịch).
  • Hội chứng đông đặc: rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, ran nổ.
  • Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: sốt > 39 độ C, rét run; ban đầu ho khan, sau đó ho đờm mủ; có thể khạc đờm rỉ sắt, đau ngực tại vùng tổn thương. Tuy nhiên, người lớn tuổi có thể không sốt; có thể biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở > 30 lần/ phút,…
  • Viêm phổi do tác nhân không điển hình: triệu chứng âm thầm hơn; sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, mệt mỏi giống nhiễm virus; khám có thể không rõ hội chứng đông đặc, nhưng có thể ghi nhận rải rác ran nổ.

Xét nghiệm

  • Bạch cầu tăng > 10.000/mm3, NEU chiếm ưu thế; hoặc BC < 4.400 / mm3.
  • Máu lắng VSS tăng.
  • CRP/CRP hs tăng, Pro-calcitonin tăng.

X - quang phổi

  • Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất (một thùy hoặc một phân thùy), có thể kèm xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản.
  • Tổn thương phế quản phổi: mờ rải rác, không đồng nhất; tổn thương dạng mờ chồng lên nhau tạo thành các hình mờ đậm hơn.
  • Tổn thương mô kẽ: mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở cả hai bên phổi; đôi khi xuất hiện mờ rải rác ở thùy dưới.
  • Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn, giới hạn rõ > 1cm.
Âm tính giả:
  • Béo phì, khí phế thũng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương phổi.
  • Viêm phổi ở giai đoạn quá sớm.
  • Mất nước nặng, giảm bạc cầu hạt làm tổn thương viêm không lộ rõ.
  • Nhiễm P.Jijovecii ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: do tổn thương chủ yếu mô kẽ nên không thể hiện rõ trên X-quang.
Dương tính giả:
  • Phù phổi do suy tim sung huyết, hẹp hai lá.
  • Nhồi máu phổi.
  • HC ARDS.
  • Chảy máu phế nang.
  • K phế quản hoặc K di căn phổi.
  • Xẹp phổi.
  • Viêm phổi sau xạ trị.
  • Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do nhiễm dịch bao gồm phản ứng thuốc).
  • Tăng bạch cầu ái toan (ấu trùng giun đũa di chuyển qua phổi).
  • Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.

CT ngực

Chỉ định:
  • Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp.
  • Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
  • Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được.
  • Nghi ngờ viêm phổi nhưng X quang không rõ tổn thương.
Đặc điểm tổn thương trên CT:
  • Tổn thương phế nang: đám mờ đồng nhất; có thể có hình ảnh xẹp phân thùy hoặc hạ phân thùy do tắc nghẽn đường dẫn khí có kích thước nhỏ.
  • Tổn thương phế quản: nhiềm đám mờ thâm nhiễm và rải rác ở các phân thùy.
  • Tổn thương mô kẽ: dày thành phế quản; tổn thương dạng nốt không đều hoặc dạng lưới.

Siêu âm phổi

- Tổn thương đông đặc (gan hóa) có di động theo nhịp thở.
- Tràn dịch màng phổi.

Chẩn đoán mức độ nặng

Ghi chú: Y = Yes: có, N = No: không
(1) Mặc dù chẩn đoán căn nguyên thường được xác định sau khi nhập viện, đặc điểm lâm sàng hoặc dịch tể hướng đến mầm bệnh viêm phổi tiến triển nhanh (vd: viêm phổi do vi khuẩn sau Cúm, ARDS, HC hô hấp Trung Đông, Cúm gia cầm[vd:H5N1, H7N9], viêm phổi do Legionella) nên được xem xét có khả năng xảy ra và yêu cầu nhập viện.
(2) Thang điểm PSI đánh giá chính xác hơn và được khuyến cáo hơn CURB-65, tuy nhiên cũng phức tạp hơn do yêu cầu nhiều thông số hơn. Lựa chọn tùy thuộc vào điều kiện cận lâm sàng của cơ sở y tế cũng như kinh nghiệm của Bác sĩ.
(3) Sử dụng thang điểm CURB-65 nếu bệnh nhân có một điểm vì ≥ 65 tuổi mà không kèm bệnh lý nặng thì không nhất thiết phải nhập viện.
(4) Sử dụng phân tầng nguy cơ PSI mức II-III cũng có thể được hưởng lợi khi xem xét điều trị ngoại trú bằng dịch vụ y tế tại nhà “ bệnh viện gia đình” (vd: y tá thăm khám, truyền dịch tĩnh mạch, tiêm kháng sinh tĩnh mạch).

Chẩn đoán nguyên nhân

  • Cấy máu 2 lần.
  • Nhuộm Gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn.
  • Nhuộm kháng cồn - acid và cấy đờm tìm Lao nếu X-quang phổi nghi ngờ Lao.
  • Soi cấy đờm tìm nấm, thực hiện huyết thanh chẩn đoán nấm nếu X-quang nghi ngờ nấm.
  • Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch; dịch phế quản; dịch phế quản qua nội soi; dịch rửa phế quản-phế nang.
  • Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella peneumophila (vùng dịch tể hoặc khi có địch).
  • Soi đờm tìm P.jijovecii nếu lâm sàng hoặc X-quang phổi nghi ngờ.
  • Huyết thanh chẩn đoán M. Pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella .spp, virus hô hấp (vùng dịch tể hoặc khi có dịch).

Chẩn đoán phân biệt

  1. Lao phổi.
  2. Tắc động mạch phổi.
  3. Ung thư phổi.
  4. Giãn phế quản bội nhiễm (Ts: ho khạc đờm mủ kéo dài, sốt).
  5. Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc (vd: Cordarone).
  6. Phù phổi bán cấp không điển hình.
  7. Viêm phổi do hít (hay gặp do sặc dầu).
  8. HC loeffer (tăng bạch cầu ái toan, do giun đũa di chuyển quan phổi gây viêm phổi).

Chẩn đoán biến chứng

Tại phổi:
  • Viêm phổi tiến triển lan rông gây suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn.
  • Xẹp phân thùy phổi do tắc phế quản bởi đờm.
  • Áp xe phổi.
Trong lồng ngực:
  • Tràn khí màng phổi, trung thất.
  • Tràn dịch/ mủ màng phổi.
  • Viêm màng ngoài tim.
Biến chứng xa:
  • Viêm nội tâm mạc cấp tính.
  • Viêm khớp.
  • Viêm màng não.
  • Viêm phúc mạc.
  • Nhiễm khuẩn huyết.
  • Sốc nhiễm khuẩn.

Một số thể bệnh

Viêm phổi do S. aureus, Klebsiella peneumoniae, P. aeruginosa, Bukhoderia pseudomalei, viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch..

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị kháng sinh

  • Cần bắt đầu điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm; khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.
  • Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học; hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.
  • Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện.
  • Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch.
  • Bệnh nhân nhập viện nên khởi đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều; sau vài ngày có thể chuyển sang đường uống nếu có đáp ứng lâm sàng.
  • Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang; thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae.
  • Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng.
  • Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần.
  • Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày.
  • Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72h; nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ.
  • Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được.
  • Xuất viện khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống để hoàn tất đủ liệu trình.

Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị ngoại trú

  • Bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định nhiễm cúm A hoặc B: chỉ định kháng virus sớm trong 48 giờ đầu. Oslertamivir 75mg (Tamiflu) x 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày; trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi và phối hợp với kháng sinh.
  1. Với bệnh nhân có tiền sử phản ứng nhẹ không qua trung gian IgE (ví dụ: ban sẩn) với Penicillin hoặc đã biết khả năng dung nạp Cephalosporin, có thể sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ sau theo hướng dẫn an toàn.
  2. Macrolide (Azithromycin/ Clarithromycin) được khuyến cáo phối hợp hơn so với Doxycyline. Tuy nhiên, cần tránh sử dụng Macrolide khi ngay từ đầu có biểu hiện hoặc có nguy cơ làm kéo dài khoảng QTc (ví dụ: Hạ kali máu, Hạ Mg máu, nhịp chậm đáng kể trên lâm sàng, sử dụng thuốc có khả năng làm kéo dài khoảng QTc).
  3. Đối với bệnh nhân có bệnh phổi cấu trúc (ví dụ: COPD), nguy cơ nhiễm Enterobacteriaceae (ví dụ: Escherichia Coli và Klebsiella spp) cao hơn, do đó nhóm Quinolon hô hấp nên được lựa chọn.
  4. ATS (hội lồng ngực Mỹ) và IDSA (hội bệnh truyền nhiễm Mỹ) đề xuất một cách tiếp cận khác: đơn trị liệu bằng Amoxicillin, Doxycycline hoặc Macrolide (Azithromycin/ Clarithromycin tại các nơi có kháng Macrolid thấp) ở những bệnh nhân không kèm bệnh mạn tính hoặc có yếu tố nguy cơ kháng S. pneumoniae thấp.
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Amoxicillin uống 1 g mỗi 8h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
500 mg mỗi 8h 500 mg mỗi 12h 500 mg mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Amoxicillin/ clavulanat uống 2g/125mg mỗi 12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không dùng cho bệnh nhân có CrCl < 30 ml/ph
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Cefpodoxime uống 200 mg mỗi 12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
200 mg mỗi 12h 200 mg mỗi 12h 200 mg mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Azithromycin Uống 500mg ngày đầu, 250mg những ngày sau
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Clarithromycin uống 500 mg mỗi 12h hoặc 1g loại tác dụng kéo dài mỗi 24 giờ
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
500 mg mỗi 12h 500 mg mỗi 12-24h 500 mg mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Doxycyclin uống 100 mg mỗi 12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Levofloxacin uống 750mg mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 20 - 49 < 20
750mg mỗi 24h 750mg mỗi 48h 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Moxiflloxacin uống 400 mg mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều

Điều trị nội trú tại khoa Nội

  1. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) cần tham chiếu phác đồ của ICU. Trường hợp bệnh nhân nhiễm cúm A hoặc B: sử dụng kháng virus sớm trong 48 giờ đầu. Oslertamivir 75mg (Tamiflu) x 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày; trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi và phối hợp với kháng sinh.
  2. Với bệnh nhân phản ứng nhẹ không qua trung gian IgE (ví dụ: ban sẩn) với Penicillin hoặc có khả năng dung nạp Cephalosporin đã biết, có thể dùng nhóm Cephalosporin thế hệ sau một cách an toàn.
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Levofloxacin IV 750mg mỗi 24h /hoặc 500mg mỗi 12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 20 - 49 < 20
750mg mỗi 24h /hoặc liều đầu 500mg, các liều sau 250 mg mỗi 12h 750mg mỗi 48h /hoặc liều đầu 500mg, các liều sau 250mg mỗi 24h 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h/hoặc liều đầu 500 mg, các liều sau 250 mg mỗi 48h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Moxiflloxacin IV 400 mg mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Amikacin IV 15-20 mg/kg mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>40 - 80 20 - 40 00 - 20
60-80 ml/ph: 12 mg/kg mỗi 24h
40-60 ml/ph: 7,5 mg/kg mỗi 24h 		30-40 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 24h
20-30 ml/ph: 7,5 mg/kg mỗi 48h 		10-20 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 48h
0-10 ml/ph: 3 mg/kg mỗi 72 giờ (sau lọc máu)
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Gentamicin IV 5-7 mg/kg mỗi 24
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
40 - 80 20 - 40 0 - 20
60-80 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 24h
40-60 ml/ph: 3,5 mg/kg mỗi 24h 		30-40 ml/ph: 2,5 mg/kg mỗi 24h
20-30 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 48h 		10-20 ml/ph: 3 mg/kg mỗi 48h
0-10 ml/ph: 2 mg/kg mỗi 72 giờ (sau lọc máu)
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Amoxicillin/ clavulanat Uống 2g/125mg mỗi 12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không dùng cho bệnh nhân có CrCl < 30 ml/ph
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Ampicillin/ sulbactam IV 1,5-3 g mỗi 6h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
1,5-3 g mỗi 6h 1,5-3 g mỗi 8-12h 1,5-3 g mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Ceftriaxone IV 1-2 g mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Cefotaxim IV 1-2 g mỗi 8h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
1-2 g mỗi 8-12h 1-2 g mỗi 12-24h 1-2 g mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Ertapenem IV 1 g mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
1 g mỗi 24h < 30 ml/ph: 500 mg mỗi 24h 500 mg mỗi 24h

Điều trị tích cực tại ICU

  • Bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định cúm A hoặc B: chỉ định kháng virus sớm trong 48 giờ đầu. Oslertamivir 75mg (Tamiflu) x 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày; trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi và phối hợp với kháng sinh.
1. Nguy cơ nhiễm Pseudomonas Aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh):
  • Bệnh phổi cấu trúc (xơ nang, COPD nặng, giãn phế quản), sử dụng kháng sinh thường xuyên trước đó, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng.
  • Căn cứ vào biểu hiện nhiễm độc: vẻ mặt lo âu, lú lẫn, sốt cao, rét run, mạch chậm, ho khạc đàm xanh hoặc vàng, bạch cầu tăng cao.
  • X quang: tổn thương lan tỏa hai phổi, thường có tràn dịch màng phổi và nhiều ổ Áp xe nhỏ hai phổi.
2. Nguy cơ nhiễm Staphylococus Aureus (tụ cầu vàng) kháng methicillin (MRSA):
  • Tiền sử: COPD, xơ nang, Ung thư phổi, bệnh nội khoa nặng (đái tháo đường, suy thận), đặt catheter TMTT.
  • Bệnh sử, nhiễm virus (cúm, sởi), có tổn thương da: nhiễm trùng da,..
  • Lâm sàng: khởi đầu sốt cao, rét run, mạch nhanh, khó thở, đau ngực, toàn thân suy sụp nhanh. Ho khạc đàm nhày mủ vàng.
  • Khám phổi có ran ẩm, ran nổ rải rác, gõ đục.
  • X quang: tổn thương phổi nhiều nơi và biến đổi nhanh, có nhiều ổ áp xe nhỏ ở hai phổi.
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Ceftriaxone IV 1-2 g mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Ertapenem IV 1 g mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
1 g mỗi 24h < 30 ml/ph: 500 mg mỗi 24h 500 mg mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Levofloxacin IV 750mg mỗi 24h /hoặc 500mg mỗi 12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 20 - 49 < 20
750mg mỗi 24h /hoặc liều đầu 500mg, các liều sau 250 mg mỗi 12h 750mg mỗi 48h /hoặc liều đầu 500mg, các liều sau 250mg mỗi 24h 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h/hoặc liều đầu 500 mg, các liều sau 250 mg mỗi 48h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Moxiflloxacin IV 400 mg mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Amikacin IV 15-20 mg/kg mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>40 - 80 20 - 40 00 - 20
60-80 ml/ph: 12 mg/kg mỗi 24h
40-60 ml/ph: 7,5 mg/kg mỗi 24h 		30-40 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 24h
20-30 ml/ph: 7,5 mg/kg mỗi 48h 		10-20 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 48h
0-10 ml/ph: 3 mg/kg mỗi 72 giờ (sau lọc máu)
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Piperacillin/ tazobactam IV 4,5 g mỗi 6h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>40 20 - 40 < 20
4,5 g mỗi 6h 3,375 g mỗi 6h 2,25 g /6h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Ceftazidim IV 2 g mỗi 8h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
2 g mỗi 8-12h 2 g mỗi 12-24h 2 g mỗi 24-48h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Cefepim IV 2 g mỗi 8h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>60 30 - 60 < 30
2 g mỗi 8 - 12h 2 g mỗi 12h 11-29 ml/ph: 2 g mỗi 24h
<10 ml/ph: 1 g mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Imipenem IV 500 mg mỗi 6h
(trường hợp nặng cân nhắc 1 g mỗi 8 h, tối đa 1 g mỗi 6 h)
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
250-500 mg mỗi 6-8h 250 mg mỗi 8-12h 125-250 mg mỗi 12h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Meropenem IV 1 g mỗi 8h (trường hợp nặng, nhiễm Pseudomonas
aeruginosae giảm nhạy cảm, cân nhắc 2 g mỗi 8 h)
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
1 g mỗi 8h 25-50 ml/ph: 1 g mỗi 12h
10-25 ml/ph: 500 mg mỗi 12h 		500 mg mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Ciprofloxacin IV 400 mg mỗi 8-12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 30 - 50 < 30
400 mg mỗi 8-12h 400 mg mỗi 12h 400 mg mỗi 24h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Vancomycin IV 15-30 mg/kg mỗi 12h (không quá 2 g/lần)
(cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong trường hợp nặng)
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
Theo dõi chức năng thận thường xuyên, cân nhắc chỉnh liều theo định lượng nồng độ trong máu
>50 - 90 10 - 50 < 10
15-30 mg/kg mỗi 12h 15 mg/kg mỗi 24-36h 7,5 mg/kg mỗi 48-72h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Teicoplanin IV Liều tải: 12 mg/kg mỗi 12h x 3 liều
Liều duy trì:12 mg/kg mỗi 24h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Liều duy trì: 12 mg/kg mỗi 24h Liều duy trì: 12 mg/kg mỗi 48h Liều duy trì: 12 mg/kg mỗi 72h
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Linezolid IV 600 mg mỗi 12h
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Azithromycin Uống 500mg ngày đầu, 250mg những ngày sau
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
Không cần chỉnh liều
Tên thuốc đường dùng Liều thường dùng
Clarithromycin Uống 500 mg mỗi 12h hoặc 1g loại tác dụng kéo dài mỗi 24 giờ
Chỉnh liều theo ClCr(ml/ph)
>50 - 90 10 - 50 < 10
500 mg mỗi 12h 500 mg mỗi 12-24h 500 mg mỗi 24h

Điều trị sau khi có kết quả vi sinh

Khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ (KSĐ), lựa chọn phác đồ điều trị theo đúng KSĐ.

S. Pneumoniae

  • Penicillin G: 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngày TTM
  • Ampicillin: 2g x 6 lần/ngày TTM.
  • Amox/clav.acid: 1g x 3 lần/ngày uống
  • Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM
  • Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM
  • Ceftriaxone: 1-2g 1 lần/ngày TTM
  • Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM
  • Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM
  • Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM
  • Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

H. influenzae, M. catarrhalis

  • Amox/clav.acid: 1g x 3 lần/ngày uống
  • Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM
  • Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM
  • Ceftriaxone: 1-2g TTM 1 lần/ngày
  • Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM
  • Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM
  • Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM
  • Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

K. pneumoniae

  • Ceftriaxone: 1-2g TTM 1 lần/ngày
  • Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 2 lần/ngày TTM
  • Cefepim: 1-2g x 3 lần/ngày TTM
  • Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM
  • Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM
  • Amikacin: 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)
  • Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM
  • Meropenem: 1g x 3 lần/ngày TTM khi chƣa loại trừ VK sinh ESBL

P. aeruginosa

Phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid.

  • Levofloxacine: 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM
  • Ciprofloxacin: 400 mg: 1 lọ x 3 lần/ngày TTM
  • Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM
  • Meropenem: 1g x 3 lần/ngày TTM
  • Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM
  • Piperacillin / tazobactam: 4,5g x 4 lần/ngày TTM
  • Amikacin: 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)

S. aureus

S. aureus nhạy methicillin (MSSA):
  • Sử dụng betalactam kết hợp aminoglycoside hay quinolon.
S. aureus kháng Methicillin (MRSA):
  • Vancomycin: 15-30mg/kg mỗi12h TTM, cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong trường hợp nặng
  • Teicoplanin: liều tải 12mg/kg mỗi 12h x 3 liều, duy trì 12mg/kg/24h TTM
  • Linezolid: 600mg x 2 lần/ngày TTM

Vi khuẩn không điển hình

(Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae): Macrolid thế hệ mới hoặc Quinolon hô hấp.

  • Azithromycin (uống hoặc TTM) hoặc
  • Clarithromycin (uống hoặc TTM) hoặc
  • Moxifloxacin 400mg x 1 lọ/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc44
  • Levofloxacin 750mg/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc
  • Doxycycline 200mg TTM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg TTM mỗi 12h x 4-11 ngày

Burkholderia pseudomallei

Giai đoạn tấn công:

kéo dài ít nhất hai tuần, sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch, trường hợp viêm phổi nặng hoặc viêm phổi phải nằm điều trị tại ICU, hạch trung thất, viêm phổi có kèm theo áp xe các cơ quan, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian có thể kéo dài 4-8 tuần hoặc dài hơn. Sử dụng một trong các phác đồ sau:

  • Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g tĩnh mạch mỗi 6h)
  • Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h)
  • Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h)
Pha thải sạch:

thực hiện ngay sau pha tấn công, thời gian kéo dài 3 tháng, trường hợp viêm phổi có kèm theo viêm tủy tủy, melioidosis thần kinh, thời gian kéo dài 6 tháng, sử dụng các thuốc kháng sinh đường uống, một trong các phác đồ sau:

  • Biseptol (trimethoprim-sulfamethoxazole): hiệu chỉnh liều theo tuổi và cân nặng. Trẻ em: 6mg/kg tính theo trimethoprim hoặc đến tối đa 240mg/liều x 2 lần/ngày. Người lớn: (1) cân nặng 40-60 kg, liều 240mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim; (2) cân nặng > 60kg, liều 320mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim. Nên bổ sung thêm acid folic đường uống 0,1mg/kg đến tối đa 5mg/ ngày.
  • Doxycycline: 100mg x 2 lần/ ngày
  • Amoxicillin-clavulanate: (20mg amoxicillin + 5mg clavulanate) /kg x 3 lần/ngày. (Phác đồ amoxicillin-clavulanate ưu tiên cho phụ nữ mang thai và trẻ em < 8 tuổi hoặc trong trường hợp không dung nạp với trimethoprim-sulfamethoxazole có thể thay bằng doxycycline.)

Cúm A/ B

  • Oslertamivir 75mg (Tamiflu) 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày, trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.
  • Nên dùng kháng sinh đi kèm vì bội nhiễm vi khuẩn sau đó sẽ làm nặng hơn tình trạng viêm phổi. S. aureus là vi khuẩn bội nhiễm thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi do cúm, tiếp đến là H. influenzae, Streptococcus nhóm A.

SARS-COV2

Tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SARS-COV-2 của Bộ Y Tế 2020

Chuyển đổi kháng sinh đường IV sang đường uống

Chỉ định:
  • Nhiệt độ ≤ 37,8oC
  • Nhịp tim ≤ 100 lần/phút
  • Nhịp thở ≤ 24 lần/phút
  • Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg
  • Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng
  • Có khả năng ăn uống
  • Sức khỏe tâm thần bình thường
Kháng sinh IV Kháng sinh đường uống
Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ
Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ
Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ
Linezolid 600mg mỗi 12 giờ Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ
Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ
Ampicillin 1-2g mỗi 6 giờ
Ampicillin/sulbactam (liều theo ampicillin)		 Amoxicillin 500mg - 1000 mg mỗi 8 giờ
Amoxicillin/acid clavulamic (liều theo amoxicillin)
Cefuroxim 750mg-1,5g mỗi 8 giờ Cefuroxim axetil 500mg-1g mỗi 12 giờ
Cloxacillin 1g mỗi 6 giờ Cloxacillin 500mg mỗi 6 giờ
Ceftazidim hoặc cefepim (2g mỗi 8 giờ) Ciprofloxacin (750 mg mỗi 12 giờ) hoặc levofloxacin (500 mg mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ)
Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi 24 giờ Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic 875/125 mg mỗi 12 giờ
Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ Clindamycin 300 - 450 mg mỗi 6 giờ
Vancomycin (liều theo khuyến cáo) Vancomycin (liều theo khuyến cáo)
Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ
Gentamicin 5 mg/kg mỗi 24 giờ Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ (750 mg mỗi 12 giờ cho P. aeruginosa)
Tobramycin 5 mg/kg mỗi 2 4 giờ Ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ (cho P. aeruginosa)

Tiêu chuẩn xuất viện

  • Bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn, uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện.
  • Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do S.pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi khuẩn gram âm, legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi.
  • Chuyển kháng sinh sang đường uống

Xử trí khi không đáp ứng với điều trị

  • Xem lại chẩn đoán: cần loại trừ các căn nguyên khác có triệu chứng giống viêm phổi nhưng không phải viêm phổi: Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường thở, xẹp phổi, …
  • Lưu ý biến chứng của viêm phổi như tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết…
  • Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết các tác nhân gây bệnh …
  • Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn lại + KSĐ, cấy máu, cấy dịch viêm (màng phổi, màng não, dịch khớp…), xét nghiệm tìm VK lao, cấy nấm …

Điều trị bổ sung khác

Glucocorticoids

Vai trò của điều trị glucocorticoid cho viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) ngày càng được cải thiện. Lý do sử dụng là nhằm giảm phản ứng viêm do viêm phổi, từ đó có thể làm giảm tiến triển thành tổn thương phổi, ARDS và tử vong. Dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên, lợi ích lớn nhất tập trung ở những bệnh nhân sắp suy hô hấp hoặc cần thở máy, đặc biệt khi dùng glucocorticoid sớm trong quá trình điều trị.

  • Đối với hầu hết bệnh nhân suy hô hấp do viêm phổi cộng đồng (CAP) có hệ miễn dịch bình thường, cần thở máy xâm lấn hoặc không xâm lấn, hoặc bị giảm oxy máu đáng kể (ví dụ: tỷ lệ PaO2:FiO2 <300 với nhu cầu FiO2 ≥50 % và sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao[HFNC] hoặc mặt nạ không thở lại), đề xuất truyền liên tục hydrocortisone 200 mg mỗi ngày (hoặc 50mg mỗi 6 giờ) trong 4 đến 7 ngày, sau đó giảm liều. Vì lợi ích về tỷ lệ tử vong dường như cao nhất khi bắt đầu sớm, lý tưởng nhất là nên bắt đầu hydrocortisone càng sớm càng tốt. Quyết định giảm liều glucocorticoid vào ngày thứ 4 hoặc ngày thứ 7 dựa trên đáp ứng lâm sàng.
  • Do việc sử dụng glucocorticoid có thể làm suy yếu khả năng kiểm soát miễn dịch đối với bệnh Cúm, bệnh Lao và các căn nguyên gây bệnh nấm, tránh sử dụng hydrocortisone ở những bệnh nhân mắc CAP do các tác nhân gây bệnh này gây ra hoặc đối với những bệnh nhân mắc đồng thời bệnh viêm gan siêu vi cấp tính hoặc nhiễm virus herpes đang hoạt động, vì các bệnh này cũng có thể trở nên trầm trọng hơn khi sử dụng glucocorticoid.
  • Đối với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, cần cân nhắc rủi ro và lợi ích khi sử dụng trên từng cá nhân (cá thể hóa).
  • Mặc dù không điều trị CAP bằng glucocorticoid trong hầu hết các trường hợp khác, nhưng không ngừng sử dụng glucocorticoid khi chúng được chỉ định vì những lý do khác, bao gồm: Sốc nhiễm trùng kháng trị, đợt cấp COPD cấp tính, COVID-19, Suy thượng thận, ..

Hướng dẫn Hydrocortisone trong viêm phổi cộng đồng mức độ nặng:

  • Bolus IV 200mg, sau đó truyền liên tục 10mg/giờ trong 7 ngày hoặc Truyền liên tục 200 mg/ngày trong 4 - 7 ngày (dựa theo đáp ứng lâm sàng), sau đó giảm liều dần trong tổng thời gian 8 - 14 ngày và ngừng thuốc khi rời ICU. (Hydrocortisone - Uptodate 2025)
  • ARDS giai đoạn sớm do viêm phổi cộng đồng nặng hoặc sốc nhiễm trùng kèm 200mg/ ngày truyền liên tục (hoặc 50mg mỗi 6 giờ) x 4 - 7 ngày, sau đó giảm liều. ± fludrocortisone nếu có sốc nhiễm trùng (dựa trên kết quả từ thử nghiệm CAPE-COD; phân nhóm APROCCHSS).
  • Các quy đổi tương đương: hydrocortisone 20 mg ≈ methylprednisolone 4 mg ≈ dexamethasone 0.75 mg.

PHÒNG NGỪA

  1. Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, quản lý triệt để các bệnh lý nền của bệnh nhân.
  2. Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh, loại bỏ kích thích có hại: rượu bia, thuốc lá.
  3. Tiêm phòng cúm 1 năm/lần ở người > 50 tuổi, chỉ định ở người mắc bệnh lý tim phổi mạn tính, đái tháo đƣờng, suy thận nặng, suy giảm miễn dịch.
  4. Tiêm phòng phế cầu: 5 năm/lần khi tiêm lần đầu dưới 65 tuổi, nếu lần đầu tiêm > 65 tuổi thì không cần nhắc lại, chỉ định ở người mắc bệnh tim phổi mạn, đái tháo đƣờng, nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, dò dịch não tủy, cắt lách, suy giảm miễn dịch.
  5. Tư vấn cai thuốc lá với chiến lược vấn ngắn 5A (Hỏi – Khuyên – Đánh giá – Hỗ trợ - Sắp xếp) hoặc tư vấn sâu. Trong các trường hợp nghiện thuốc lá thực thể mức độ nặng, có thể dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc, bao gồm nicotin thay thế, Bupropion hoặc Varenicline.

LƯU Ý TƯƠNG TÁC THUỐC

Tương tác thuốc
Tương tác thuốc
Tương tác thuốc

Tài liệu tham khảo

  1. Community-pneumonia in adults: Assessing severity and determining the appropriate site of care. Uptodate
  2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn. Bộ Y Tế 2020.
  3. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. ATS
  4. Corticosteroids in non-viral acute respiratory distress syndrome (ARDS): recommendations outpace evidence – a concise review 2025
  5. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial 2020
  6. Hydrocortisone plus fludrocortisone for community acquired pneumonia-related septic shock: a subgroup analysis of the APROCCHSS phase 3 randomised trial 2024
  7. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia 2023
  8. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. Uptodate 2025
  9. Hydrocortisone (systemic): Drug information. Uptodate 2025