Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Post key: e30b273c-1de5-57bf-bc72-d0fd799249da
Slug: tac-nghen-duong-ho-hap-tren-2
Excerpt: Tắc nghẽn đường hô hấp trên là tình trạng cấp cứu gây khó thở, thở rít, khàn tiếng và có thể diễn tiến nhanh đến suy hô hấp, tím tái, rối loạn ý thức. Bài viết hướng dẫn nhận diện dấu hiệu (kiểm tra vị trí nghi ngờ tắc nghẽn, sưng nề/dịch tiết, đánh giá mức độ suy hô hấp và tuần hoàn), chẩn đoán phân biệt (hen/COPD, thuyên tắc phổi, viêm phổi, tràn khí màng phổi, nhuyễn khí quản, viêm tiểu phế quản ở trẻ…), chỉ định thăm dò cận lâm sàng (khí máu động mạch, X-quang/CT sau khi đảm bảo đường thở, nội soi thanh quản/phế quản cấp cứu, nuôi cấy/xét nghiệm theo bối cảnh như HbCO, độc chất). Phần can thiệp ưu tiên các biện pháp chung (hút đàm, nâng cằm, cung cấp oxy) và bảo đảm đường thở khẩn cấp: cân nhắc đặt nội khí quản (sợi quang học nếu phù hợp), nong/đặt stent hoặc mở đường thở dự phòng khi nguy cơ thất bại. Can thiệp theo căn nguyên gồm: dị vật (vỗ lưng/Heimlich hoặc nội soi thanh quản/kìm Magill), dị ứng/sốc phản vệ (ngừng tác nhân, adrenalin bắp, thuốc giãn phế quản/corticoid, hồi sức), phù mạch do bradykinin (ngừng thuốc ức chế men chuyển, cân nhắc FFP/điều trị nhắm đích), nhiễm trùng (kháng nhiễm trùng và kiểm soát nguồn), tổn thương tắc nghẽn (nong ± đặt stent, phẫu thuật) và xử trí mất ý thức (đặt nội khí quản hoặc mở đường thở bằng tay theo nghi ngờ chấn thương cột sống cổ). Khuyến cáo hội chẩn khẩn với Tai Mũi Họng/Gây mê/Phẫu thuật/Nhi; phần điều trị tiếp theo tập trung theo dõi phản ứng dị ứng và điều chỉnh kháng sinh theo nuôi cấy, đồng thời nhấn mạnh cảnh báo biến chứng do thiếu oxy và do kỹ thuật mở đường thở.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Tắc nghẽn đường hô hấp trên là một cấp cứu y khoa, biểu hiện bằng khó thở, thở rít, khàn tiếng, và có thể tiến triển nhanh đến suy hô hấp kèm tím tái và rối loạn ý thức.

CÁC DẤU HIỆU

  • A: Đánh giá đường thở theo vị trí nghi ngờ tắc nghẽn; ghi nhận sưng nề và các kiểu dịch tiết.
  • B: Nhận diện tăng tần số thở, tăng công thở, khó thở, giảm lưu thông khí và sử dụng cơ hô hấp phụ.
  • C: Đánh giá tuần hoàn với tăng tần số tim, nhịp nhanh, hạ huyết áp và mạch nghịch thường.
  • D: Theo dõi thay đổi ý thức: đáp ứng với lời nói, đáp ứng với kích thích đau, bất tỉnh, mê sảng.
  • E: Khám tìm sưng nề, phù, chảy máu (thăm khám miệng/hầu họng/nắp thanh quản/amidan); đồng thời lưu ý tím tái, các dịch tiết, ho ra máu, sưng cổ, mẫn đỏ, dị vật, chấn thương. Khi khám họng cần chú ý kỹ thuật đè lưỡi/mỏ vịt nếu nghi ngờ viêm nắp thanh quản; kiểm tra miệng và hầu họng để phát hiện phù nề.
  • Lpc( Xét nghiệm nhanh): khí máu động mạch với giảm PaO2, tăng PaCO2, và SpO2.
  • Upc(Siêu âm tại chỗ): phát hiện hẹp đường thở.

BỆNH SỬ KHÁC

Các triệu chứng

Bệnh cảnh có thể kèm kích động, lú lẫn, chảy nước dãi, ho ra máu, khó nuốt, nuốt đau, và sưng cổ hoặc sưng mặt. Khó thở thường khởi phát theo đợt cấp khi gắng sức, và trong một số bệnh lý nhất định có thể kèm ± tím tái.

Dự đoán tình trạng

Các tình huống cần dự đoán/định hướng bao gồm: dị vật; phản ứng dị ứng; phù mạch; nhiễm trùng (viêm nắp thanh quản, hạch, áp xe quanh amidan); ung thư; rối loạn chức năng dây thanh âm; mất ý thức (LOC); chấn thương; chảy máu/ tụ máu; tổn thương do hít phải/ do nhiệt; các rối loạn sụn hoặc nhuyễn khí phế quản; và việc đặt/ rút ống nội khí quản/ mở khí quản gần đây.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt tắc nghẽn đường hô hấp trên với: hen/ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), thuyên tắc phổi (PE), viêm phổi, tràn khí màng phổi, nhuyễn khí quản và viêm tiểu phế quản ở trẻ em.

THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán hình ảnh

Nếu người bệnh có tổn thương đường thở nghiêm trọng hoặc ở trạng thái bất tỉnh hoặc giảm oxy máu, cần bảo đảm đường thở khẩn cấp bằng đặt nội khí quản; ưu tiên soi thanh quản bằng video hoặc sợi quang học nếu có chấn thương/ cố định cột sống cổ hoặc trong bối cảnh phẫu thuật mở đường thở (mở khí quản/ mở màng nhẫn – giáp cấp cứu là dự phòng cần thiết để đảm bảo đường thở). Sau đó cân nhắc các thăm dò hình ảnh:
  • Nội soi phế quản / Nội soi thanh quản cấp cứu.
  • X-Quang (X-Quang cổ bên, X-Quang lồng ngực) sau khi ổn định lâm sàng và đảm bảo đường thở.
  • Chụp CT scan cổ sau khi ổn định lâm sàng và đảm bảo đường thở.

Nuôi cấy

Lấy mẫu họng (± máu) khi có nghi ngờ nhiễm trùng.

Xét nghiệm

Cần cân nhắc: HbCO (trong trường hợp bỏng); xét nghiệm độc chất (nếu thay đổi tình trạng ý thức); điện tim; và ETCO2 để theo dõi nếu có sẵn.

CÁC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Biện pháp chung

  1. Hút đàm và nâng cằm.
  2. Cung cấp oxy.
  3. Nếu người bệnh có tổn thương đường thở nghiêm trọng hoặc tiến triển nhanh hoặc hạ oxy máu hoặc bất tỉnh:
    • Đảm bảo đường thở bằng cách đặt nội khí quản bằng sợi quang học; nếu không thể thì mở khí quản qua màng nhẫn – giáp/mở khí quản, đồng thời cần có phương án dự phòng phẫu thuật/tai mũi họng.
    • Hạ thấp ngưỡng chỉ định đặt nội khí quản khi có tổn thương đường thở do bỏng/nhiệt.
    • Nong phế quản cấp cứu, đa số được áp dụng cho các tổn thương khí-phế quản dưới: nong (+/- stent) (tốt nhất là với ống nội soi phế quản cứng) dành cho các tắc nghẽn.
    • Điều chỉnh rối loạn đông máu trong bối cảnh chảy máu và chấn thương.
    • Corticoid được chỉ định khi có phù nề đường thở do nhiễm trùng hoặc viêm/dị ứng.
    • Nâng cao đầu giường và cân nhắc dùng thuốc lợi tiểu để giảm phù nề đường thở và thuận lợi cho việc rút ống nội khí quản.

Can thiệp cụ thê theo căn nguyên

Dị vật

  • Tắc nghẽn hoàn toàn: Vỗ vào lưng 5 cái (trẻ <1 tuổi) hoặc thực hiện nghiệm pháp Heimlich (>1 tuổi).
  • Tắc nghẽn một phần: Nội soi thanh quản / kìm Magill.

Dị ứng/ Sốc phản vệ

  • Ngừng ngay tác nhân nghi ngờ.
  • Adrenalin (1mg/ml tiêm bắp. Dùng 0,3-0,5mg vào mặt giữa ngoài đùi đối với bút tiêm Epipen).
  • Dùng Albuterol, Methylprednisolone hoặc Dexamethasone.
  • Lập đường tĩnh mạch lớn (hồi sức dịch nếu hạ huyết áp).
  • Cân nhắc Diphenhydramine, các thuốc kháng H1.

Phù mạch do di truyền hoặc mắc phải (cơ chế Bradykinin)

  • Dừng các thuốc ức chế men chuyển.
  • Cân nhắc liệu pháp huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc các liệu pháp bradykinin-nhắm đích.

Nhiễm trùng

  • Thực hiện liệu pháp chống nhiễm trùng đồng thời kiểm soát nguồn bệnh (ví dụ: dẫn lưu áp xe).

Tổn thương tắc nghẽn

  • Nong phế quản ± đặt stent, hoặc can thiệp phẫu thuật.

Mất ý thức (LOC)

  • Đặt nội khí quản.
  • Mở đường thở bằng tay với nghiêng đầu nâng cằm (Head-tilt-chin-lift) hoặc đẩy hàm (Jaw-thrust) nếu có nguy cơ tổn thương cột sống cổ.

Hội chẩn

  • Khuyến cáo hội chẩn khẩn cấp với chuyên gia Tai Mũi Họng/ Gây mê/ Phẫu thuật/ Nhi khoa.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Các phản ứng dị ứng

  • Theo dõi các dấu hiệu của sốc phản vệ (hạ huyết áp), đồng thời theo dõi phản ứng pha 2 hoặc tái diễn.

Nhiễm trùng

  • Điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy, đồng thời xem xét các corticosteroid.

CẢNH BÁO

Các biến chứng có thể xảy ra: Tử vong/ tổn thương não do thiếu oxy; ngừng tim do thiếu oxy máu; làm nặng thêm các tổn thương cột sống cổ do nghiệm pháp mở đường thở. Thực hiện nghiệm pháp nghiêng đầu nâng cằm (Head-tilt-chin-lift) thay vì dùng nghiệm pháp đẩy hàm (Jaw-thrust).

Tài liệu tham khảo

  1. Upper Airway Obstruction. Reviewers: Yongfang Zhou, MM. Last updated 03/22/2019