GIỚI THIỆU
Hỗ trợ thông khí cơ học ngay sau phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực hoặc tim, mặc dù các thay đổi trong quá trình phẫu thuật và gây mê đã làm giảm đáng kể nhu cầu thở máy kéo dài.
Phần lớn bệnh nhân cần thở máy sau phẫu thuật thường không gặp trở ngại xử trí thông khí phức tạp và thường được rút nội khí quản trong 24 giờ đầu.
Đồng thời, việc giảm oxy và/ hoặc tăng CO2 có thể được xử trí thành công bằng HFNC, CPAP hoặc NIV.
Nguyên nhân suy giảm thông khí sau phẫu thuật:
- Tác động của thuốc gây mê đường hô hấp lên co mạch máu phổi do tình trạng thiếu oxy.
- Giảm đáp ứng của trung khu hô hấp trước tình trạng giảm Oxy máu và tăng CO2 máu khi sử dụng thuốc gây mê tĩnh mạch.
- Do thay đổi hình dạng và chuyển động của cơ hoành và thành ngực, phẫu thuật lồng ngực hoặc tim có thể làm giảm thể tích phổi từ 20-30% và phẫu thuật bụng trên có thể làm giảm tới 60% thể tích khí lưu thông (Vt).
- Nhiều bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực và tim có bằng chứng xẹp phổi trên X quang ngực.
- Ở những bệnh nhân đã mắc bệnh phổi từ trước, có thể xuất hiện suy hô hấp sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ rối loạn chức năng cơ hoành do chấn thương dây thần kinh hoành.
- Các phẫu thuật cắt phổi, ghép phổi, ghép tim, phẫu thuật tim ở bệnh nhân lớn tuổi.
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Chỉ định
| Chỉ định thông khí cho bệnh nhân sau phẫu thuật |
|---|
| Ngưng thở do thuốc gây mê không hóa giải |
| Giảm thiểu căng thẳng tim phổi sau phẫu thuật |
| Bệnh phổi đã có từ trước gây ảnh hưởng đến dự trữ tim phổi |
Cài đặt máy thở
| Cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh nhân sau phẫu thuật | |
|---|---|
| A. Bệnh nhân không có bệnh phổi từ trước | |
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | CMV (hỗ trợ/kiểm soát) |
| Tần số | 12-18 lần/phút |
| Kiểm soát | Thể tích hoặc áp lực |
| Thể tích khí lưu thông (Vt) | 6-8 mL/kg PBW, Pplat ≤ 28 cmH2O, ∆P < 15 mmHg |
| Thời gian hít vào (Ti) | 1 giây |
| PEEP | ≤ 5 cmH2O |
| FiO2 | Đủ để duy trì PaO2 > 80 mmHg |
| Ở bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, nên giảm thông khí phút để tránh giảm CO2 và kiềm máu. Có thể cài đặt tần số ban đầu thấp và tăng lên khi nhiệt độ cơ thể tăng lên. | |
| B. Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn (COPD) từ trước | |
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | CMV (hỗ trợ/kiểm soát) |
| Tần số | 12-18 lần/phút |
| Kiểm soát | Thể tích hoặc áp lực |
| Thể tích khí lưu thông (Vt) | 6-8 mL/kg PBW, Pplat ≤ 28 cmH2O, ∆P < 15 mmHg |
| Thời gian hít vào (Ti) | 0.8-1 giây |
| PEEP | 5 cmH2O, đối trọng với auto-PEEP |
| FiO2 | Đủ để duy trì PaO2 55-80 mmHg và SpO2 từ 88-95% |
| C. Bệnh nhân bị bệnh phổi hạn chế từ trước | |
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | CMV (hỗ trợ/kiểm soát) |
| Tần số | 20-30 lần/phút |
| Kiểm soát | Thể tích hoặc áp lực |
| Thể tích khí lưu thông (Vt) | 4-6 mL/kg PBW, Pplat ≤ 28 cmH2O, ∆P < 15 mmHg |
| Thời gian hít vào (Ti) | 0.5-0.8 giây |
| PEEP | 5 cmH2O |
| FiO2 | Đủ để duy trì PaO2 55-80 mmHg và SpO2 từ 88-95% |
Cài đặt máy thở ở bệnh nhân ghép phổi:
Nên triển khai chiến lược thông khí bảo vệ phổi với Vt từ 6-8 mL/kg PBW (PBW là cân nặng lý tưởng của người hiến phổi), Pplat < 28 cmH2O, PEEP 8-10 cmH2O và FiO2 thấp nhất có thể để duy trì SpO2 từ 92-95%.
Nếu PaO2 không đạt mục tiêu (PaO2 < 300 mmHg với FiO2 100%) hoặc xuất hiện xẹp phổi, có thể áp dụng thủ thuật huy động phế nang, sau đó trở lại chiến lược thông khí bảo vệ phổi.
Ở bệnh nhân ghép phổi đơn:
Thở máy theo cách phù hợp nhất với phổi có bệnh lý nặng hơn (thường là phổi tự nhiên).
Điều chỉnh các thông số
Theo dõi
| Theo dõi tình trạng thở máy ở bệnh nhân sau phẫu thuật |
|---|
| SpO2 |
| Mức độ ý thức |
| Cơ học phổi |
| Auto-PEEP, Pplat, ∆P |
| Cân bằng dịch |
| Huyết động |
Ngưng thở máy
Đây là bước tiến hành thường đơn giản ở bệnh nhân sau phẫu thuật.
Khi FiO2 ≤ 50%, bệnh nhân tỉnh táo và có định hướng, có khả năng nâng đầu và thở sâu thì có thể ngừng hỗ trợ thông khí và rút nội khí quản.
- Có thể cân nhắc chiến lược cai thở máy bằng thử nghiệm thở tự nhiên (SBT) ngắn trong 30 phút hoặc giảm dần hỗ trợ PS xuống 5-10 cmH2O trước khi ngừng thuốc.
- Những bệnh nhân có bệnh phổi từ trước (ví dụ COPD) có thể cần tiến hành cai thở máy theo phác đồ.
- Ở bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn hoặc bệnh nhân ghép phổi, thời gian cai thở máy có thể kéo dài hơn.
HFNC và CPAP/ NIV
Nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật có diễn tiến suy hô hấp.
Một số trường hợp có thể được xử trí bằng HFNC hoặc CPAP/NIV.
- HFNC đã được chứng minh giúp giảm tình trạng thiếu oxy và công hô hấp nhờ tác động CPAP của hệ thống và cơ chế rửa sạch CO2 trên đường thở.
- CPAP 8-10 cmH2O qua mặt nạ, kèm FiO2 để duy trì SpO2 > 92% có thể có lợi ở bệnh nhân phẫu thuật bụng.
- NIV với PEEP 5-8 cmH2O và áp lực hít vào để đạt Vt 4-8mL/kg PBW, tần số thích hợp và FiO2 nhằm duy trì SpO2 > 92% phù hợp ở bệnh nhân tăng CO2 máu.
- HFNC, CPAP qua mặt nạ hoặc NIV có thể mang lại lợi ích ở bệnh nhân phẫu thuật tim và bệnh nhân cấy ghép nếu có suy hô hấp.
Tài liệu tham khảo
- Sau phẫu thuật. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. ROBERT M.KACMAREK. Bs. Đặng Thanh Tuấn (dịch)