GIỚI THIỆU
Than phiền khi vào viện:
ý thức thay đổi hoặc dao động.
CÁC DẤU HIỆU
| Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu | |
|---|---|
| Thứ tự | Mô tả |
| A (đường thở) | Đánh giá đường thở |
| B (hô hấp) | Tần số thở nằm trong giới hạn bình thường, trừ khi có nguyên nhân cụ thể |
| C (tuần hoàn) | Tần số tim và huyết áp bình thường, trừ khi có nguyên nhân cụ thể |
| D (khiếm khuyết thần kinh) | Tình trạng ý thức thay đổi (A,V,P,U,D)* |
| E (bộ lộ thăm khám) | Mất chú ý, khởi phát cấp tính và diễn biến thất thường; có thể kèm các dấu hiệu thực thể liên quan đến nguyên nhân |
| LPC (xét nghiệm tại giường) | Glucose huyết thanh, ABG↓PaO2, ↑PaCO2, điện giải |
| UPC (siêu âm tại giường) | Tuỳ thuộc vào nguyên nhân |
*
A (tỉnh táo),
V (đáp ứng với lời nói),
P (đáp ứng với kích thích đau),
U (bất tỉnh),
D (mê sảng)
TIỀN SỬ, BỆNH SỬ
Các triệu chứng
Thay đổi ý thức; rối loạn chức năng nhận thức hoặc nhận thức; mất tập trung; khởi phát cấp tính; diễn biến dao động; giảm/tăng động hoặc hỗn hợp.
Điều kiện thuận lợi (có khuynh hướng)
- Bệnh nhân có biểu hiện hành vi khác với mức nền ban đầu hay không? Bệnh có mất trí nhớ cơ bản, các vấn đề về thính giác hoặc thị giác, khó khăn về ngôn ngữ.
- Các mô hình dự đoán (xem bên dưới).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Giảm O2 máu, tăng CO2 máu, hạ huyết áp hoặc tình trạng giảm tưới máu (ví dụ sốc nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim), nhiễm trùng huyết (ngay cả khi không có giảm tưới máu), nhiễm trùng và sốt;
- Bất thường chuyển hoá: hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết; bất thường điện giải (ví dụ hạ natri máu, hạ phosphat máu, tăng canxi máu); suy giáp hoặc cường giáp; tăng amoniac (NH3);
- Quá liều thuốc hoặc tác dụng phụ (thuốc an thần không phù hợp với thuốc benzodiazepin) hoặc tương tác thuốc;
- Nhiễm độc hoặc hội chứng cai: rượu, thuốc, các loại thuốc khác hoặc ngộ độc;
- Vấn đề hệ thần kinh trung ương nguyên phát: chấn thương đầu, xuất huyết nội sọ, khối u, đột quỵ, co giật (triệu chứng của động kinh);
- Vấn đề đường tiêu hoá nguyên phát: chảy máu, viêm tụy;
- Suy cơ quan khác: gan, thận;
- Tình trạng sau phẫu thuật;
- Các vấn đề chăm sóc chung: bất động, đau, rối loạn giấc ngủ, dinh dưỡng kém, mất nước, bí tiểu, táo bón, suy giảm cảm giác, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.
THĂM DÒ
Điểm mức độ nghiêm trọng
Xét nghiệm
- Công thức máu, điện giải đồ, chức năng thận và gan, glucose, đông máu, khí máu động mạch (ABG); xét nghiệm vi sinh khi cần thiết; nồng độ thuốc và rượu; xem xét xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
Theo dõi
- Theo dõi huyết động và hô hấp;
- Quan sát thần kinh khi có chỉ định.
Loại trừ các nguyên nhân cần xử lý ngay lập tức
(ví dụ: hạ đường huyết/thiếu oxy, hạ huyết áp) và các nguyên nhân tiềm ẩn đã được liệt kê ở trên.
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP
Biện pháp chung
- Xác định và điều trị (các) nguyên nhân cơ bản.
- Rà soát danh sách thuốc để phát hiện các thuốc có khả năng gây hại.
- Đảm bảo kiểm soát đau đầy đủ và giảm thiểu sử dụng benzodiazepine trong an thần (xem thêm: an thần, giảm đau, giãn cơ trong thở máu ICU ).
- Thiết lập giao tiếp thích hợp, định hướng lại và trấn an hiệu quả.
- Tìm kiếm biểu hiện hoang tưởng và ảo giác; bình thường hoá trải nghiệm của người bệnh và điều trị đặc hiệu bằng thuốc chống loạn thần nếu cần.
- Khuyến khích có sự tham gia của gia đình và bạn bè nếu có thể.
- Thiết lập môi trường chăm sóc phù hợp: phòng đủ ánh sáng, yên tĩnh, có tham chiếu về thời gian/không gian.
- Tối ưu hoá giấc ngủ: thiết lập chu kỳ ngày-đêm, bịt tai, giảm tiếng ồn vào ban đêm; tránh “thuốc an thần ban đêm” (ưu tiên ngủ tự nhiên nếu có thể) nhưng cân nhắc dùng melatonin.
- Quan sát liên tục để kiểm soát các hành vi nguy hiểm cho bản thân và người khác.
- Tránh tối đa các biện pháp hạn chế thể chất; tránh đặt ống thông tiểu nếu có thể; tránh dùng thuốc an thần quá mức.
- Vận động sớm tích cực khi hô hấp và huyết động đã ổn định.
Nếu các biện pháp chung không hiệu quả
-
Thuốc chống loạn thần
- Điển hình: haloperidol, đặc biệt khi cần dùng đường tiêm hoặc cần kiểm soát ngay lập tức.
- Không điển hình: olanzapine/risperidone/quetiapine đường uống.
- Cân nhắc chất chủ vận alpha 2, ví dụ: clonidine hoặc dexmedetomidine.
- Tránh dùng benzodiazepine trừ khi có chỉ định cụ thể (ví dụ trạng thái cai rượu) hoặc cần kiểm soát nhanh theo tình huống (xem bên dưới).
Có thể cần kiểm soát nhanh nếu gây nguy cơ cho bệnh nhân hoặc người khác
- Nếu đã đặt nội khí quản thì có thể cần thêm thuốc an thần (propofol) trong khi chờ thuốc chống loạn thần đạt thời gian tác dụng.
- Nếu chưa đặt nội khí quản, sau đó thực hiện chuẩn độ haloperidol đường tĩnh mạch (IV); thuốc chống loạn thần không điển hình đường uống khi thời gian và đường dùng cho phép.
- Cân nhắc điều trị bolus ngắn hạn bằng benzodiazepine.
- Cân nhắc đặt nội khí quản nếu cần sử dụng thuốc an thần sâu hơn (đây là trường hợp ngoại lệ).
Trường hợp nghi ngờ có tiền sử nghiện rượu hoặc trạng thái cai rượu
- Bổ sung thiamine (vitamin B1) nhằm dự phòng/chữa hội chứng Wernicke-Korsakoff; đồng thời sử dụng benzodiazepine (diazepam, lorazepam, chlordiazepoxide) theo thang đo CIWA hoặc cân nhắc dexmedetomidine (nếu không có co giật) ± thuốc chống loạn thần (haloperidol) để đạt mục tiêu trạng thái buồn ngủ nhẹ.
Cân nhắc các hội chứng cai nghiện khác
- Ví dụ: hội chứng cai opioid hoặc nicotin.
ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
Thăm dò chẩn đoán bổ sung
- Chụp CT não không sử dụng thuốc cản quang (nói chung hiệu năng thấp trừ khi có dấu hiệu lệch bên [lateralizing signs - gặp trong động kinh cục bộ]); ± MRI, EEG nếu cần.
- Các xét nghiệm bổ sung: cân nhắc chọc dò tủy sống (hiệu năng rất thấp trừ khi sau phẫu thuật thần kinh) và đánh giá chức năng tuyến giáp.
Điều trị tiếp theo/bổ sung
- Loại bỏ các hạn chế về thể chất càng sớm càng tốt.
- Điều trị triệt để bất kỳ nguyên nhân cơ bản nào đã được xác định.
- Tiếp tục bình thường hóa chu kỳ ngủ-thức; định hướng và tái định hướng thường xuyên, đồng thời bảo đảm chăm sóc tổng quát tốt (cung cấp đủ nước, dinh dưỡng, theo dõi/chăm sóc chức năng tiết niệu và ruột, giảm đau, kiểm soát giấc ngủ, thúc đẩy vận động).
Hội chẩn
- Hội chẩn chuyên khoa tâm thần học và thần kinh học.
THẬN TRỌNG
- Benzodiazepin: chỉ sử dụng tối thiểu cho các chỉ định cụ thể hoặc khi cần kiểm soát nhanh cơn kích động, như mô tả ở trên.
- Haloperidol: nguy cơ kéo dài khoảng QTc và các triệu chứng ngoại tháp.
- Dexmedetomidine: có thể gây nhịp tim chậm và hạ huyết áp.
PHƯƠNG THỨC DỰ ĐOÁN SẢNG
Những yếu tố nguy cơ sảng được đưa vào các công cụ dự đoán.
| PRE-DELIRIC | E-PRE-DELIRIC |
|---|---|
| Trong vòng 24 giờ sau khi nhập ICU | Lúc nhập viện ICU |
|
|
Tài liệu tham khảo
- Delirium. CERTAIN