Viêm họng do liên cầu nhóm A ở người lớn và trẻ em

GIỚI THIỆU

Liên cầu nhóm A - Group A Streptococcus (GAS), hay Streptococcus pyogenes, là tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm họng/viêm họng-amidan ở cả người lớn và trẻ em trên toàn thế giới.

Phân biệt viêm họng do liên cầu(GAS) và viêm họng do vi rút

GAS thuộc nhóm các căn nguyên được khuyến cáo điều trị bằng kháng sinh khi chẩn đoán viêm họng/viêm họng amidan do liên cầu.

ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A (GAS) có thể biểu hiện dưới hai dạng: nhiễm trùng có triệu chứng hoặc xâm nhiễm ở vùng hầu họng.

Nhiễm trùng hoạt động: nhiễm trùng có triệu chứng do GAS gây ra.
Nhiễm trùng dai dẳng: tình trạng nhiễm trùng có triệu chứng do GAS gây ra và không khỏi sau khi điều trị bằng kháng sinh thích hợp; tình trạng này đồng nghĩa với thất bại điều trị.
Nhiễm trùng tái phát: xuất hiện một đợt nhiễm trùng có triệu chứng mới với GAS sau khi đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Nhiễm trùng tái phát có thể do cùng type huyết thanh GAS dẫn tới tái diễn đợt nhiễm trùng ban đầu hoặc do type huyết thanh khác. Trường hợp nhiễm trùng tái phát thường gặp nhất giữa các thành viên trong cùng một hộ gia đình hoặc trong các bối cảnh tiếp xúc gần khác như trường học hoặc trung tâm chăm sóc trong ngày(daycare), nơi việc tiếp xúc sát giúp thuận lợi cho lây truyền GAS.
Mang mầm bệnh mãn tính: tình trạng xâm nhiễm không triệu chứng hoặc sự hiện diện dai dẳng của GAS ở hầu họng khi không có triệu chứng hoặc khi vật chủ có phản ứng miễn dịch. Tỷ lệ mang bệnh mãn tính chưa được nghiên cứu toàn diện, nhưng các báo cáo ghi nhận khoảng 4 đến 5 phần trăm ở người lớn khỏe mạnh và dao động từ khoảng 2 đến 20 phần trăm ở trẻ em. Mang mầm bệnh có thể kéo dài trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Việc phân biệt các trạng thái nói trên có ý nghĩa quan trọng. Nhìn chung, chỉ bệnh nhân bị nhiễm GAS có triệu chứng mới cần điều trị. Một số ngoại lệ gồm: bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính(Acute Rheumatic Fever) và người mang mầm bệnh GAS mạn tính trong các đợt bùng phát sốt thấp khớp cấp tính và/hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, hoặc khi nhiễm GAS tái phát trong hộ gia đình hoặc các môi trường tiếp xúc gần khác.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của liệu pháp kháng sinh trong viêm họng do liên cầu khuẩn là điều trị đa mục tiêu, gồm:

Giảm mức độ nghiêm trọng và rút ngắn thời gian tồn tại của triệu chứng.
Ngăn ngừa biến chứng cấp tính, ví dụ viêm tai giữa, áp xe quanh amidan hoặc các nhiễm trùng xâm lấn khác.
Phòng ngừa biến chứng muộn/di chứng miễn dịch, đặc biệt sốt thấp khớp cấp tính.
Hạn chế lây truyền cho người khác.

Giảm triệu chứng

Kháng sinh đã được chứng minh giúp giảm mức độ nặng của triệu chứng và thúc đẩy tốc độ hồi phục ở bệnh nhân viêm họng do liên cầu khuẩn.
Tuy vậy, ngay cả khi không dùng kháng sinh, đa số bệnh nhân vẫn thường hết triệu chứng trong khoảng 3 đến 5 ngày, do đó phòng ngừa biến chứng vẫn là mục tiêu chăm sóc chính.

Phòng ngừa biến chứng

Biến chứng của viêm họng do liên cầu khuẩn có thể phát sinh do nhiễm trùng lan rộng ra ngoài hầu họng, gọi là biến chứng mưng mủ, hoặc do cơ chế miễn dịch, gọi là biến chứng không mưng mủ.

Biến chứng mưng mủ của viêm họng do GAS gồm viêm tai giữa, viêm mô tế bào hoặc áp xe quanh amidan, viêm xoang, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết(bacteremia) và viêm cân mạc hoại tử.
Biến chứng không mưng mủ của viêm họng do GAS gồm sốt thấp khớp cấp, viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu và viêm khớp phản ứng.

Phòng ngừa lây truyền

GAS có thể lây qua tiếp xúc gần, dẫn đến phát bệnh và tái nhiễm trong hộ gia đình hoặc các bối cảnh tiếp xúc gần khác.
Tỷ lệ lây nhiễm GAS khi tiếp xúc gần khoảng 5 - 50%.
Khi sử dụng kháng sinh, tỷ lệ loại bỏ GAS khỏi hầu họng đạt khoảng 80 - 90% sau 24 giờ điều trị.
Khi không điều trị, khoảng 50% bệnh nhân viêm họng do liên cầu sẽ tiếp tục mang GAS ở hầu họng trong thời gian từ 3 - 4 tuần sau khởi phát triệu chứng.
Sốt và đau họng thường thuyên giảm trong vòng 1 - 3 ngày; đa số bệnh nhân có thể quay lại làm việc, đi học hoặc đến nhà trẻ sau 12 - 24 giờ dùng kháng sinh với điều kiện không còn sốt và tình trạng chung ổn định.

ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU TRỊ

Đánh giá viêm họng cấp ở người lớn

Đánh giá viêm họng cấp ở người lớn (1) Một tư thế ngồi với thân mình nghiêng về phía trước, ngửa cổ và đẩy cằm ra phía trước nhằm tối đa hóa đường kính của đường thở bị tắc nghẽn.
(2) Xem thêm chủ đề về COVID-19.
(3) Xem thêm các hướng dẫn về quản lý suy hô hấp, nhiễm trùng.
(4) Xem phần điều trị bổ sung(paracetamol, NSAID).
(5) Một số bác sĩ thực hành lâm sàng lấy tiêu chí Centor ≥ 2 điểm.
(6) Xem thêm về xét nghiệm các mầm bệnh liên quan.
(7) Xem phần diều trị đợt đầu.

Khuyến cáo điều trị kháng sinh cho bệnh nhân viêm họng hoặc viêm họng amidan có triệu chứng khi xét nghiệm liên cầu nhóm A(GAS) cho kết quả dương tính (ví dụ, xét nghiệm khuếch đại acid nucleic[NAAT], test nhanh kháng nguyên, hoặc nuôi cấy).
Điều trị theo kinh nghiệm thường không được khuyến cáo, do các đặc điểm lâm sàng của viêm họng do GAS và không do GAS có sự chồng lấp lớn. Việc trì hoãn điều trị ngắn hạn (chẳng hạn trong khi chờ kết quả nuôi cấy) không liên quan đến tăng tỷ lệ biến chứng như sốt thấp khớp cấp tính. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ sự trì hoãn như vậy có làm thay đổi tỷ lệ các biến chứng khác (ví dụ tiến triển áp xe quanh amidan) hay không. Nếu nghi ngờ lâm sàng cao viêm họng do GAS và không thể thu được kết quả xét nghiệm nhanh chóng, thì việc khởi đầu kháng sinh trong khi chờ kết quả là hợp lý. Khi xét nghiệm không xác nhận chẩn đoán, cần ngừng kháng sinh.
Không khuyến cáo điều trị kháng sinh cho người mang mầm bệnh GAS mãn tính không triệu chứng hoặc người mang mầm bệnh GAS kèm chồng lấp với nhiễm vi rút.

ĐIỀU TRỊ ĐỢT ĐẦU

Điều trị bằng kháng sinh là trụ cột của chăm sóc.
Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, bao gồm thuốc kháng viêm Non-steroid hoặc Paracetamol, có thể được sử dụng nhằm giảm sốt và/hoặc giảm đau.

Điều trị kháng sinh

Các khuyến cáo về điều trị kháng sinh được trình bày trong phần này chủ yếu tương thích với các khuyến cáo của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP).

Điều trị viêm họng do GAS ở trẻ em và người lớn

Điều trị viêm họng do GAS ở trẻ em và người lớn (1)
Xem mục: Các lựa chọn thay thế cho Penicillin.
(2)
Cách tiếp cận lựa chọn giữa các cephalosporin khác nhau giữa các chuyên gia. Một số tác giả ưu tiên dùng cephalosporin thế hệ 1 (ví dụ: cephalexin) do phổ hẹp và khả năng phản ứng chéo thấp. Một số khác lại chọn cephalosporin thế hệ 3 với chuỗi bên không giống penicillin (ví dụ: cefpodoxime, cefdinir), dù các thuốc này có phổ rộng hơn.
(3)
Kháng macrolide khác biệt đáng kể theo khu vực: tỷ lệ kháng cao hơn thường ghi nhận ở châu Á và châu Âu so với Hoa Kỳ. Do đó, cần dựa vào các mô hình kháng thuốc tại địa phương để định hướng lựa chọn kháng sinh.
(4)
Nhiều bệnh nhân có phản ứng qua trung gian IgE có thể dung nạp cephalosporin. Những bệnh nhân này nên được chuyển để hội chẩn chuyên gia dị ứng và theo dõi khi điều trị viêm họng liên cầu khuẩn.
(5)
Cách tiếp cận lựa chọn giữa các thuốc thay thế cũng khác nhau tùy theo chuyên gia. Có ý kiến ủng hộ cephalosporin nhờ hiệu quả cao và nguy cơ phản ứng chéo thấp; nhóm khác lại nghiêng về lựa chọn một thuốc thay thế không phải cephalosporin để tránh mọi khả năng phản ứng chéo.
(6)
Tỷ lệ kháng clindamycin cao và có thể cao hơn tỷ lệ kháng macrolide. Vì vậy, khi không thể dùng beta-lactam và macrolide, kiến thức về tỷ lệ kháng tại địa phương nên được sử dụng để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh hoặc thực hiện nuôi cấy kèm xét nghiệm độ nhạy (kháng sinh đồ).
(7)
Việc chọn giữa các lựa chọn này nên căn cứ vào tính sẵn có của thuốc và sở thích của bệnh nhân. Với bệnh nhân có tiền sử Sốt thấp khớp cấp tính (ARF) và dị ứng penicillin, kháng sinh cần được cá thể hóa.

Điều trị viêm họng do liên cầu nhóm A ở người lớn
Nhóm kháng sinh	Thuốc	Liều ở người lớn (1)	Ưu điểm	Nhược điểm
Penicillins (Ưu tiên)	Penicillin V	500 mg uống 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày	Phổ hẹp Không có sự kháng cự được ghi nhận Chi phí thấp	Liều dùng ba lần một ngày; tuy nhiên, chế độ dùng hai lần một ngày có vẻ hiệu quả như ba lần một ngày
	Amoxicilin (2)	500 mg uống 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày 1000 mg(giải phóng tức thời) uống 1 lần/ngày x 10 ngày
	Penicillin G benzathine (1) (Bicillin L-A)	1,2 MUI tiêm bắp 1 liều duy nhất	Có thể dùng một liều duy nhất Đảm bảo tuân thủ Thuốc duy nhất được nghiên cứu để phòng ngừa bệnh sốt thấp khớp cấp tính	Hoạt tính thay đổi Chi phí cao Đau tại chỗ tiêm
Cephalosporins (thuốc thay thế tiềm năng đối với trường hợp phản ứng nhẹ với penicillin (3))	Cephalexin (1) (thế hệ 1)	500 mg uống 2 lần/ngày x 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefadroxil (1) (thế hệ 1)	1 g/ ngày x 10 ngày	Một lần mỗi ngày Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefuroxim (thế hệ 2)	250 mg x 2 lần/ngày x 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ 1 Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefpodoxime (1) (thế hệ 3)	100 mg x 2 lần/ngày x 5 - 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefdinir (1) (thế hệ 3)	300 mg x 2 lần/ngày x 5 - 10 này hoặc 600 mg/ngày x 10 ngày	Có tùy chọn một lần mỗi ngày Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
Macrolide (thuốc thay thế cho bệnh nhân bị phản vệ hoặc các phản ứng trung gian IgE khác hoặc phản ứng muộn nghiêm trọng với penicillin (3))	Azithromycin	12 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/liều) x 3 ngày (4)	Một lần mỗi ngày	Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Liên quan đến kéo dài khoảng QTc và hiếm khi là các biến cố tim mạch đe dọa tính mạng bao gồm TdP(xoắn đỉnh); đánh giá rủi ro (ví dụ: tiền sử khoảng QT dài, tương tác thuốc, bất thường về điện giải)
	Clarithromycin (1)	250 mg uống 2 lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Tác dụng phụ đường tiêu hóa lớn hơn azithromycin Gây ra tương tác thuốc CYP3A4 Kéo dài khoảng QTc
Lincosamide (lựa chọn thay thế khi lo ngại về tình trạng kháng thuốc macrolide và không thể sử dụng penicillin và cephalosporin)	Clindamycin (5)	300 mg uống x 3lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Đặc tính tác dụng phụ cao (ví dụ, đường tiêu hóa)

FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ;
IM: tiêm bắp;
TdP: xoắn đỉnh.
(1) Có thể cần phải thay đổi liều dùng đối với bệnh nhân suy thận.
(2) Amoxicillin giải phóng tức thời dùng một lần mỗi ngày dường như không kém hơn penicillin V hoặc amoxicillin dùng nhiều liều mỗi ngày, chủ yếu dựa trên các nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên.
(3) Cách tiếp cận đối với bệnh nhân dị ứng penicillin khác nhau tùy theo chuyên gia và mức độ nghiêm trọng của dị ứng.
(4) Một liệu trình 3 ngày với liều lượng 500 mg mỗi ngày được chấp thuận và được kê đơn rộng rãi ở Châu Âu và các khu vực khác. Có vẻ như liệu trình này hiệu quả hơn liệu trình 5 ngày khi liều lượng là 500 mg vào ngày 1, sau đó là 250 mg mỗi ngày vào ngày 2 đến ngày 5.
(5) Tỷ lệ kháng clindamycin cao và có thể cao hơn tỷ lệ kháng macrolide. Do đó, khi không thể sử dụng beta-lactam và macrolide, cần phải biết tỷ lệ kháng tại địa phương để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh hoặc nuôi cấy với xét nghiệm kháng sinh đồ.

Điều trị viêm họng do liên cầu nhóm A ở trẻ em và thanh thiếu niên
Nhóm kháng sinh	Thuốc	Liều ở trẻ em và thanh thiếu niên (1)	Ưu điểm	Nhược điểm
Penicillin (ưu tiên)	Penicillin V	Nếu ≤27 kg: 250 mg x 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày Nếu >27 kg: 500 mg x 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày	Phổ hẹp Không có sự kháng thuốc được ghi nhận Chi phí thấp	Liều dùng 3 lần một ngày; tuy nhiên, chế độ liều dùng 3 lần một ngày có vẻ hiệu quả như liều dùng 3 lần một ngày
	Amoxicillin (1)	50 mg/kg mỗi ngày uống (tối đa 1000 mg mỗi ngày) x 10 ngày Có thể dùng 1 lần mỗi ngày hoặc chia làm 2 liều bằng nhau	Vị của hỗn dịch dễ uống hơn penicillin, thường được trẻ em ưa thích
	Penicillin G benzathine (Bicillin L-A)	Nếu ≤27 kg: Penicillin G benzathine (Bicillin LA) 600.000 đơn vị IM liều duy nhất (2) Nếu >27 kg: Penicillin G benzathine (Bicillin LA) 1,2 triệu đơn vị IM liều duy nhất	Có thể dùng một liều duy nhất Đảm bảo tuân thủ Thuốc duy nhất được nghiên cứu để phòng ngừa bệnh sốt thấp khớp cấp tính	Hoạt tính thay đổi Chi phí cao Đau tại chỗ tiêm
Cephalosporin (thuốc thay thế tiềm năng trong trường hợp phản ứng nhẹ với penicillin (3))	Cephalexin (1) (thế hệ 1)	40 mg/kg/ngày chia làm 2 lần trong ngày x 10 ngày(tối đa 500 mg/liều)	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefuroxim (1) (thế hệ 2)	10 mg/kg/liều uống 2 lần/ngày x 10 ngày (tối đa 250 mg/liều)	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ 1 Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefpodoxime (1) (thế hệ 3)	5 mg/kg/liều uống mỗi 12 giờ (tối đa 100 mg/liều) x 5 - 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefdinir (1) (thế hệ 3)	7 mg/kg/liều uống mỗi 12 giờ x 5 - 10 ngày hoặc 14 mg/kg/liều mỗi 24 giờ x 10 ngày (tối đa 600 mg/ngày)	Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày khi dùng liều 2 lần mỗi ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
Macrolide (thuốc thay thế cho bệnh nhân bị phản vệ hoặc các phản ứng trung gian IgE khác hoặc phản ứng muộn nghiêm trọng với penicillin (3))	Azithromycin	12 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/liều) x 5 ngày	Có thể dùng trong liệu trình 5 ngày do thời gian bán hủy kéo dài	Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Liên quan đến kéo dài khoảng QTc và hiếm khi là các biến cố tim mạch đe dọa tính mạng bao gồm TdP(xoắn đỉnh); đánh giá rủi ro (ví dụ: tiền sử khoảng QT dài, tương tác thuốc, bất thường về điện giải)
	Clarithromycin (1)	7,5 mg/kg/liều (tối đa 250 mg mỗi liều) uống 2 lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Tác dụng phụ đường tiêu hóa lớn hơn azithromycin Gây ra tương tác thuốc CYP3A4 Kéo dài khoảng QTc
Lincosamide (lựa chọn thay thế khi lo ngại về tình trạng kháng thuốc macrolide và không thể sử dụng penicillin và cephalosporin)	Clindamycin	7 mg/kg/liều (tối đa 300 mg mỗi liều) uống 3 lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Đăck tính tác dụng phụ cao (ví dụ, đường tiêu hóa)

FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ;
IM: tiêm bắp;
TdP: xoắn đỉnh.
(1) Có thể cần phải thay đổi liều dùng đối với bệnh nhân suy thận.

(2) Ở trẻ em cân nặng ≤27 kg, công thức IM kết hợp gồm 900.000 đơn vị benzathine penicillin G với 300.000 đơn vị procaine penicillin G (Bicillin CR 900/300) là một phương pháp thay thế ít đau hơn. Hiệu quả ở trẻ em lớn hơn và người lớn chưa được xác định.
(3) Cách tiếp cận đối với bệnh nhân dị ứng penicillin khác nhau tùy theo chuyên gia và mức độ nghiêm trọng của dị ứng.

Penicillin

Penicillin là lựa chọn điều trị cho viêm họng do GAS nhờ tính hiệu quả, độ an toàn, phổ hẹp và chi phí thấp. Trên lâm sàng, khả năng kháng Penicillin trong các phân lập GAS chưa được ghi nhận. Penicillin là kháng sinh duy nhất đã được nghiên cứu và chứng minh có khả năng làm giảm tỷ lệ Sốt thấp khớp cấp.

Đối với hầu hết bệnh nhân người lớn, dùng Penicillin V 500 mg uống 2 - 3 lần/ngày trong 10 ngày. Amoxicillin đường uống cũng là lựa chọn hợp lý.
Đối với hầu hết trẻ em, dùng Penicillin V hoặc Amoxicillin đường uống. Amoxicillin thường được ưu chuộng cho trẻ nhỏ vì hương vị của hỗn dịch Amoxicillin dễ uống hơn so với Penicillin. Amoxicillin cũng có thể dùng một lần mỗi ngày. Trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên, liều chuẩn và liều một lần mỗi ngày của Amoxicillin cho thấy hiệu quả tương đương với Penicillin đường uống.
Đối với bệnh nhân có tiền sử Sốt thấp khớp cấp tính mà không được điều trị dự phòng, có thể lựa chọn Penicillin đường uống, Amoxicillin đường uống, hoặc 1 liều đơn Penicillin G benzathine tiêm bắp (IM). Do tính tuân thủ điều trị đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân Sốt thấp khớp cấp, cần lựa chọn dựa trên lợi ích và sở thích bệnh nhân.
Thời gian điều trị Penicillin hoặc Amoxicillin đường uống là 10 ngày, cho thấy tỷ lệ tiệt trừ cao hơn.
Penicillin tiêm bắp có vẻ hiệu quả hơn Penicillin đường uống trong việc loại bỏ GAS khỏi hầu họng và đã được nghiên cứu đầy đủ nhất nhằm phòng ngừa Sốt thấp khớp cấp.

Các lựa chọn thay thế cho Penicillin

Cephalosporin, clindamycin và macrolide là các lựa chọn thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc không dung nạp được penicillin. Việc lựa chọn tác nhân phụ thuộc vào loại dị ứng, tỷ lệ kháng kháng sinh tại địa phương và giá trị cũng như sở thích của bệnh nhân. Cách tiếp cận lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân dị ứng penicillin khác nhau giữa các chuyên gia:

Loại phản ứng thuốc
Loại phản ứng	Các đặc điểm phổ biến
Phản ứng không dị ứng	Tác dụng phụ (ví dụ: tiêu chảy, nôn ói, viêm âm đạo do nấm men) Tiền sử gia đình dị ứng penicillin nhưng không có tiền sử cá nhân
Phản ứng nhẹ không qua trung gian IgE	Phát ban dạng dát sẩn (có hoặc không ngứa) Hồ sơ bệnh án ghi nhận dị ứng penicillin nhưng bệnh nhân không biết về phản ứng
Phản ứng trung gian IgE	Phản vệ Phù mạch Thở khò khè(wheezing) Phù nề thanh quản Hạ huyết áp Nổi mề đay(mày đay)
Phản ứng muộn nghiêm trọng	Hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) Phản ứng thuốc với tình trạng tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân/hội chứng quá mẫn do thuốc (DRESS/DiHS) Các bệnh da tróc vảy khác/ban đỏ ngoài da Phản ứng giống bệnh huyết thanh Giảm tế bào máu do thuốc Tổn thương thận, gan hoặc các cơ quan cụ thể khác do thuốc gây ra

IgE: immunoglobulin E.

Đối với bệnh nhân có phản ứng nhẹ, không qua trung gian IgE với penicillin (ví dụ: phát ban dạng dát sẩn khởi phát từ những ngày đầu điều trị), thường chọn cephalosporin thế hệ đầu như cephalexin do phổ hẹp và khả năng phản ứng chéo thấp. Đối với bệnh nhân phản ứng nhẹ có thể là phản ứng qua trung gian IgE (ví dụ: nổi mề đay hoặc phù mạch nhưng không phải phản vệ), sử dụng cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba với chuỗi bên không giống penicillin như cefuroxime, cefdinir hoặc cefpodoxime. Khi dùng cephalosporin đường uống, thường điều trị 10 ngày. Một liệu trình điều trị 5 ngày bằng cefdinir hoặc cefpodoxime cũng được chấp nhận. Các liệu trình ngắn hơn này được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và, trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, cho hiệu quả lâm sàng và vi sinh tương tự các liệu trình penicillin đường uống 10 ngày.
Đối với bệnh nhân có tiền sử phù mạch nặng và/hoặc phản vệ hoặc có phản ứng muộn nặng, hoặc bệnh nhân không thể sử dụng cephalosporin, thường dùng macrolide, ví dụ azithromycin. Một lợi thế quan trọng của azithromycin là có thể dùng trong liệu trình 3 hoặc 5 ngày do thời gian bán hủy kéo dài. Ở trẻ em, liệu trình 5 ngày với liều 12 mg/kg/ngày; ở người lớn, liệu trình 3 ngày với liều 500 mg mỗi ngày dựa trên dữ liệu cho thấy liệu trình này hiệu quả hơn các phác đồ khác trong việc loại trừ GAS và chữa khỏi bệnh trên lâm sàng. Cân nhắc quan trọng khi sử dụng macrolide là khả năng kháng thuốc. Tỷ lệ kháng macrolide đang tăng lên và biến thiên theo địa lý. Nhìn chung, tỷ lệ kháng macrolide cao hơn được quan sát ở Châu Á và Châu Âu khi so sánh với Hoa Kỳ. Khi kê đơn macrolide, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc các mô hình kháng thuốc tại địa phương hoặc tham khảo kháng sinh đồ tại địa phương nếu có thể.
Đối với bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ mắc GAS kháng macrolide và không dung nạp được cephalosporin, có thể điều trị bằng liệu trình clindamycin trong 10 ngày.

Cách tiếp cận trên nhìn chung phù hợp với khuyến cáo từ AAP và IDSA.

Một số chuyên gia khác thích thực hiện quy trình tử liều (test liều) trước khi kê đơn Cephalosporin cho bệnh nhân dị ứng Penicillin. Do quy trình này thường không khả thi ở phòng khám ngoại trú nên cách điều trị bảo tồn có thể được áp dụng cho bệnh nhân phản ứng nhẹ, không qua trung gian IgE hoặc phản ứng qua trung gian IgE.

Sơ đồ tiếp cận ở bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh mà có tiền sử phản ứng với Penicillin

Sơ đồ tiếp cận ở bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh mà có tiền sử phản ứng với Penicillin (1)

Hỏi chính xác triệu chứng là gì?
Những đốm đỏ, ngứa, tăng lên với mỗi tổn thương kéo dài chưa đầy 24 giờ (mày đay)?
Sưng miệng, mắt, môi hoặc lưỡi (phù mạch)?
Mụn nước hoặc loét liên quan đến môi, miệng, mắt, niệu đạo, âm đạo hoặc da bong tróc (gợi ý trong SJS, TEN, các phản ứng type IV nghiêm trọng khác)?
Thay đổi hô hấp hoặc huyết động (phản vệ)?
Đau khớp (thấy trong bệnh huyết thanh)?
Có phải phản ứng liên quan đến các cơ quan như thận, phổi hoặc gan (gợi ý trong DRESS, các phản ứng type IV nghiêm trọng khác)?
Thời điểm phản ứng sau khi dùng penicillin: phút, giờ hoặc ngày sau đó là bao nhiêu? Phản ứng xảy ra sau liều đầu tiên hay sau nhiều liều?
Phản ứng đã xảy ra cách đây bao lâu? (Sau 10 năm tránh, chỉ 20% bệnh nhân dị ứng penicillin qua trung gian IgE vẫn sẽ dị ứng).
Phản ứng đã được xử trí như thế nào? Có cần điều trị khẩn cấp hay adrenaline/epinephrine được sử dụng?
Bệnh nhân có dung nạp các thuốc tương tự, ví dụ ampicillin, amoxicillin hoặc cephalexin kể từ khi xảy ra phản ứng penicillin hay không?

(2)
Các mày đay nhẹ đơn độc, không kèm các triệu chứng khác của phản ứng qua trung gian IgE, thường có thể gặp trong bối cảnh nhiễm trùng. Trường hợp này, đặc biệt nếu xảy ra ở trẻ em hoặc > 10 năm trước, cũng có thể được xem là nguy cơ tối thiểu đối với phản ứng nghiêm trọng tái phát.
(3)
Cần tìm hiểu thêm về THỦ THUẬT TEST LIỀU để đảm bảo an toàn.
(4)
Hội chẩn bác sĩ dị ứng để thực hiện TEST da. Nếu không thể TEST da, bệnh nhân vẫn có thể nhận penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 2 bằng quy trình giải mẫn cảm.

Đối với bệnh nhân phản ứng nhẹ, không qua trung gian IgE, cephalosporin thế hệ thứ ba như Cefpodoxime hoặc Cefdinir được lựa chọn.
Đối với bệnh nhân có bất kỳ phản ứng nào có khả năng qua trung gian IgE (bao gồm phản vệ), cần chọn thuốc thay thế như Macrolide hoặc Clindamycin.

Tetracycline, sulfonamid và fluoroquinolone không nên được sử dụng để điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn do tỷ lệ kháng thuốc cao, nguy cơ thất bại lâm sàng và/hoặc đặc tính tác dụng phụ cao.

Điều trị bổ sung

Chăm sóc hỗ trợ gồm: nghĩ ngơi, uống đủ nước, tránh các chất gây kích thích đường hô hấp, chế độ ăn mềm (thức ăn dễ tiêu hóa).
Điều trị sốt hoặc kiểm soát đau bằng NSAID hoặc Paracetamol đường toàn thân.
Tránh sử dụng Glucocorticoid đường toàn thân để giảm triệu chứng vì thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau đường toàn thân thường có hiệu quả; việc bổ sung glucocorticoid toàn thân làm tăng thêm khả năng xảy ra các tác dụng phụ.

ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Giải quyết các triệu chứng

Sốt và các biểu hiện toàn thân thường giảm và hết trong vòng 1 đến 3 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị. Đa số người bệnh không cần tái khám.
Phần lớn người bệnh có thể quay lại làm việc hoặc đi học sau khi hoàn tất 1 ngày điều trị đầy đủ, với điều kiện không còn sốt và tình trạng sức khỏe ổn định.

Xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh

Đối với bệnh nhân không còn triệu chứng vào cuối liệu trình điều trị kháng sinh, xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh nhìn chung không cần thiết. Chỉ thực hiện xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh bằng nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh[RADT] ở các nhóm sau, những bệnh nhân có nguy cơ gặp biến chứng, nhiễm trùng tái phát hoặc có nguy cơ lây truyền cho người khác:

Bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng trong đợt bùng phát sốt thấp khớp cấp tính hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng trong một cụm trường hợp tại hộ gia đình hoặc môi trường tiếp xúc gần khác.

Với các trường hợp có kết quả xét nghiệm dương tính trong những tình huống nêu trên, cần lặp lại liệu trình điều trị kháng sinh đủ trong 10 ngày. Thường lựa chọn một kháng sinh có độ ổn định beta-lactamase cao hơn so với loại dùng cho liệu trình điều trị ban đầu. Ví dụ: nếu phác đồ ban đầu là penicillin thì sẽ dùng amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ 1; nếu liệu trình ban đầu là cephalosporin thế hệ 1 thì sẽ chọn cephalosporin thế hệ sau. Chiến lược này được xây dựng dựa trên dữ liệu lâm sàng cho thấy tỷ lệ tái phát có thể thấp hơn khi sử dụng cephalosporin, đồng thời các quan sát khoa học cho thấy các thuốc kháng sinh có hoạt tính beta-lactamase cao hơn có thể hiệu quả hơn trong việc loại trừ GAS khỏi hầu họng.

Không chỉ định điều trị cho những bệnh nhân không có triệu chứng sau một liệu trình điều trị thích hợp, hoặc những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính nhưng không có chỉ định thích hợp để làm xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh; các bệnh nhân này có khả năng là người mang mầm bệnh mãn tính.

Các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát

Đánh giá

Ở bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát phù hợp với viêm họng GAS sau khi hoàn thành một đợt điều trị bằng kháng sinh, thường cần lặp lại xét nghiệm GAS. Do tình trạng mang mầm bệnh GAS mạn tính có thể xuất hiện sau điều trị kháng sinh, xét nghiệm chỉ nên được cân nhắc tránh thực hiện ở các bệnh nhân có triệu chứng rất phù hợp với viêm họng do vi-rút (chẳng hạn: đau họng kèm theo ho, viêm kết mạc hoặc chảy nước mũi) hoặc nghi ngờ nguyên nhân khác. Đối với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát phù hợp với viêm họng GAS, nếu xét nghiệm cho kết quả dương tính, khi đó cần đặt nghi ngờ cho một hoặc nhiều khả năng sau:

Không tuân thủ phác đồ kháng sinh đã kê đơn.
Nhiễm trùng tái phát: tức là nhiễm trùng mới với chủng gây nhiễm ban đầu hoặc chủng mới.
Nhiễm trùng dai dẳng (còn gọi là thất bại điều trị).
Nhiễm trùng chồng lấp với một tác nhân gây bệnh khác trên nền người mang mầm bệnh GAS mãn tính.
Sự hiện diện của biến chứng mưng mủ, ví dụ áp xe quanh amidan.

Việc phân biệt các tình trạng này chủ yếu dựa vào tiền sử dịch tễ học và đánh giá lâm sàng; tuy nhiên có thể gặp khó khăn vì triệu chứng có thể chồng lấp giữa các tình huống và xét nghiệm GAS có thể cho kết quả dương tính trong mọi trường hợp.

Nên nghi ngờ nhiễm trùng tái phát khi các đợt nhiễm trùng GAS xảy ra trong hộ gia đình, trường học, nơi làm việc hoặc các môi trường tiếp xúc gần khác. Các triệu chứng của nhiễm trùng tái phát cùng typư huyết thanh có thể nhẹ hơn so với nhiễm trùng ban đầu. Nhiễm trùng dai dẳng rất hiếm, nhưng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng tái phát hoặc dai dẳng; việc dùng kháng sinh có khả năng kháng GAS như macrolide hoặc clindamycin làm tăng nguy cơ điều trị thất bại. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy cephalosporin có thể hiệu quả hơn penicillin trong việc ngăn ngừa tái phát. Khi bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát, đồng thời cần tăng mức độ nghi ngờ chẩn đoán thay thế ban đầu (khác) hoặc nhiễm trùng mới với tác nhân khác ở người mang mầm bệnh GAS mạn tính. Đối với người bệnh viêm họng tái phát, việc nuôi cấy tìm GAS khi bệnh nhân ở giữa các đợt có thể giúp phân biệt tình trạng mang vi khuẩn mạn tính với tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động. Kết quả nuôi cấy dương tính ở bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy người bệnh là người mang vi khuẩn và các triệu chứng do nguyên nhân thay thế (khác).

Các nguyên nhân gây viêm họng cấp
	Tần suất ước tính	Ví dụ
Mầm bệnh vi khuẩn phổ biến	15%	Group A streptococci
		Group C streptococci
		Group G streptococci
Mầm bệnh vi khuẩn ít phổ biến	< 5%	Chlamydophila pneumoniae (TWAR)
		Mycoplasma pneumoniae
		Arcanobacterium haemolyticum
		Corynebactrium diphtheriae
		Fusobacterium necrophorum
		Neisseria gonorrheae
		Treponema pallidum
		Francisella tularensis
Vi rút	50%	Rhinovirus
		Adenovirus
		Influenza(cúm) A và B
		Parainfluenza
		Coxsackievirus
		Coronavirus
		Echovirus
		Herpes simplex virus(HSV)
		Epstein Barr virus
		Human immunodeficiency virus
		Cytomegalovirus
		Respiratory syncytial virus(RSV, vi rút hợp bào hô hấp)
		Metapneumovirus
Không có mầm bệnh được phân lập	30%

Các nguyên nhân gây nhiễm trùng của viêm họng cấp ở trẻ em và thanh thiếu niên
	Hội chứng lâm sàng	Manh mối lâm sàng
Vi khuẩn (cần liệu pháp kháng sinh)
Streptococcus, nhóm A (nguyên nhân phổ biến nhất cần điều trị kháng sinh)	Viêm họng amidan và sốt ban đỏ	Khởi phát cấp tính, sốt, nhức đầu, đau bụng, amidan họng ban đỏ và xuất tiết, hạch cổ trước đau
Streptococcus, nhóm C và G	Viêm họng amidan và phát ban dạng ban đỏ
Neisseria gonorrheae	Viêm họng	Tiếp xúc miệng-sinh dục ở thanh thiếu niên hoạt động tình dục
Fusobacterium necrophorum	Viêm huyết khối tĩnh mạch cảnh (hội chứng Lemierre)	Chủ yếu ảnh hưởng đến thanh thiếu niên và người trẻ tuổi, sốt cao (>39°C), các triệu chứng hô hấp nặng nề, sưng hoặc đau một bên cổ
Arcanobacterium haemolyticum	Viêm họng và phát ban dạng ban đỏ	Phổ biến hơn ở thanh thiếu niên, phát ban xảy ra ở khoảng 50%
Corynebacterium diphtheriae	Bệnh bạch hầu	Màng nhầy bám chặt ở mũi và họng, tiền sử đi du lịch (đặc biệt là đến Liên Xô cũ, Châu Phi hoặc Châu Á), không tiêm chủng
Tularemia	Viêm họng loét xuất tiết	Ăn thịt động vật hoang dã nấu chưa chín hoặc uống nước bị ô nhiễm
Vi khuẩn không điển hình (có thể cần liệu pháp kháng sinh cụ thể hoặc biện pháp kiểm soát nhiễm trùng)
Mycoplasma pneumoniae	Viêm phổi, viêm phế quản và viêm họng	Thanh thiếu niên và người lớn
Các vi rút lây nhiễm trực tiếp vào hầu họng
Epstein-Barr virus (EBV)	Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng	Sốt, viêm họng nặng, xuất tiết thường xuyên, hạch cổ trước và sau, triệu chứng toàn thân nổi bật
Cytomegalovirus (CMV)	Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng	Sốt, viêm họng nhẹ hoặc không, hạch cổ trước và sau, các triệu chứng thực thể nổi bật
Human immunodeficiency virus (HIV)	Nhiễm HIV nguyên phát	Hội chứng giống bệnh bạch cầu đơn nhân với sốt, sụt cân, hạch lan tỏa, phát ban, lách to, giảm bạch cầu lympho
Herpes simplex virus(HSV) types 1 and 2	Viêm họng	Viêm họng amidan xuất tiết hoặc không xuất tiết ở thanh thiếu niên hoạt động tình dục, tổn thương loét môi ở 10 đến 40 % các trường hợp
Vi rút Influenza A và B	Cúm	Sốt, ho, viêm họng, đau đầu, đau cơ, dịch bệnh theo mùa
Enteroviruses (Coxsackie A)	Bệnh Herpangina và bệnh tay chân miệng	Các mụn nước ở vùng hầu sau có thể kèm theo các tổn thương ở tay và chân
Adenovirus	Sốt họng-kết mạc và bệnh hô hấp cấp tính	Viêm kết mạc, ban đỏ amidan và xuất tiết
SARS-CoV-2	Viêm họng COVID-19 MIS-C(hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em)	Các đặc điểm lâm sàng có thể thay đổi; có thể bao gồm sốt, ho dai dẳng, khó thở, các triệu chứng đường tiêu hóa, dấu hiệu trên da, liên kết dịch tễ với những người bị nhiễm SARS-CoV-2
Các vi rút gây viêm mũi họng(thường không cần điều trị đặc hiệu hoặc các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng)
Rhinovirus	Cảm lạnh thông thường	Các triệu chứng ở mũi chiếm ưu thế
Các loại vi-rút corona, bao gồm cả SARS-CoV-2	Cảm lạnh thông thường	Các triệu chứng ở mũi chiếm ưu thế
Respiratory syncytial virus(RSV, vi rút hợp bào hô hấp)	Viêm tiểu phế quản, cảm lạnh thông thường	Các triệu chứng ở mũi chiếm ưu thế, dịch bệnh theo mùa
Parainfluenza	Cảm lạnh thông thường, viêm thanh quản	Thở rít(Stridor - tiếng rít thì hít vào), khàn giọng, triệu chứng mũi nổi bật

Đau họng dai dẳng, nghiêm trọng kèm theo sốt, cứng hàm hoặc giọng nói bị mất tiếng gợi ý một biến chứng tại chỗ như viêm mô tế bào quanh amidan hoặc áp xe.

Điều trị kháng sinh

Trong các trường hợp viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A (GAS) dai dẳng hoặc tái phát, cần xem xét lặp lại liệu trình kháng sinh theo đúng thời gian khuyến cáo.

Lặp lại phác đồ điều trị kháng sinh trong 10 ngày cho bệnh nhân bị viêm họng do GAS dai dẳng hoặc tái phát. Việc lựa chọn kháng sinh cần cá nhân hóa theo tiền sử bệnh của từng người.

Đối với bệnh nhân không tuân thủ phác đồ kháng sinh ban đầu: điều trị bằng penicillin tiêm bắp. Cụ thể, tiêm penicillin G benzathine nhằm đạt mức độ diệt khuẩn chống lại GAS trong 21 đến 28 ngày. Với những người có dị ứng hoặc không thể dung nạp penicillin, việc lựa chọn kháng sinh thay thế phải được cá nhân hóa dựa trên sở thích bệnh nhân và lý do không tuân thủ.
Đối với bệnh nhân có nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát ngay từ đợt đầu: chọn một kháng sinh có độ ổn định beta-lactamase cao hơn so với kháng sinh đã dùng cho đợt điều trị ban đầu. Ví dụ: nếu đợt đầu dùng penicillin thì lựa chọn amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ 1; nếu đợt đầu dùng cephalosporin thế hệ 1 thì cần chuyển sang cephalosporin thế hệ sau.

Phân loại Cephalosporin đường tiêm và đường uống
Thế hệ 1	Thế hệ 2	Thế hệ 2/ Cephamycins (1)	Thế hệ 3	Thế hệ 4	Thế hệ nâng cao và phối hợp tác nhân
Cephalosporin đường tiêm
Cefazolin (Ancef, Kefzol) Cephalothin (Keflin, Seffin) Cephapirin (Cefadyl) Cephradine (Velosef)	Cefamandole (Mandol) Cefonicid (Monocid) Cefuroxime (Kefurox, Zinacef)	Cefmetazole (Zefazone) Cefotetan (Cefotan) Cefoxitin (Mefoxin)	Cefoperazone (Cefobid) Cefotaxime (Claforan) Ceftazidime (Fortaz) (1) Ceftizoxime (Cefizox) Ceftriaxone (Rocephin) Moxalactam	Cefepime (Maxipime) Cefpirome (Cefrom)	Ceftaroline (Teflaro) Cefiderocol (Fetroja) Ceftobiprole (Zeftera) Ceftolozane - tazobactam (Zerbaxa) Ceftazidime - avibactam (Avycaz, Zavicefta) Cefoperazone - sulbactam¶
Phân loại Cephalosporin đường uống
Cefadroxil (Duricef, Ultracef) Cephalexin (Keflex, Biocef, Keftab) Cephradine (Velosef)	Cefaclor (Ceclor) Cefprozil (Cefzil) Cefuroxime -axetil (Ceftin) Loracarbef (Lorabid)		Cefdinir (Omnicef) Cefditoren (Spectracef) Cefixime (Suprax) Cefpodoxime - proxetil (Vantin) Ceftibuten (Cedax)

(1) Cefamycin có cấu trúc hóa học khác với cephalosporin nhưng có chức năng tương tự và chúng thường được phân loại là cephalosporin.
(2) Không giống như hầu hết các cephalosporin thế hệ 3 khác, ceftazidime có hoạt tính dự kiến chống lại các chủng Pseudomonas; tuy nhiên, nó có hoạt tính tương đối kém đối với các vi khuẩn gram dương.

Một số nghiên cứu cho thấy Cephalosporin có thể làm giảm tỷ lệ tái phát so với Penicillin. Một số vi khuẩn xâm nhiễm hầu họng, như Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Haemophilus influenza và Moraxella catarrhalis, sản xuất beta-lactamase làm bất hoạt penicillin, dẫn đến giảm hoạt tính của penicillin đối với GAS. Đồng thời, penicillin cũng làm giảm số lượng liên cầu khuẩn alpha trong hầu họng, vốn có vai trò bảo vệ tự nhiên chống lại nhiễm trùng GAS. Nhìn chung, các tác động này có thể vô tình thúc đẩy sự sống sót và dai dẳng của GAS trong hầu họng. Ngược lại, kháng sinh có hoạt tính beta-lactamase có thể tạo sự cân bằng hơn đối với hệ vi khuẩn hầu họng, từ đó giúp khả năng diệt trừ GAS cao hơn.

Một tỷ lệ ít bệnh nhân có thể bị tái phát nhiều lần; nguyên nhân có thể liên quan đến chủng GAS gây nhiễm trùng, phản ứng miễn dịch của cơ thể hoặc các yếu tố khác chưa được xác định rõ.

Đối với bệnh nhân bị viêm họng do GAS tái phát nhiều lần: thử điều trị bằng một kháng sinh thuộc nhóm chưa từng được sử dụng trước đó, chẳng hạn như clindamycin.
Đối với bệnh nhân nhiễm trùng tái phát thường xuyên, mức độ nhẹ đến trung bình: có thể trì hoãn bắt đầu liệu pháp kháng sinh trong vòng 2 đến 3 ngày như một phương án thay thế. Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu quan sát cho thấy việc trì hoãn điều trị có thể cho phép phát triển khả năng miễn dịch chống lại chủng gây nhiễm trùng, từ đó đạt tỷ lệ diệt trừ cao hơn mà không làm tăng nguy cơ mắc bệnh sốt thấp khớp cấp tính. Thông thường cần tránh phương pháp này ở bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc khi GAS đang lưu hành tích cực trong cộng đồng, vì nó có thể kéo dài thời gian triệu chứng và làm tăng nguy cơ biến chứng mưng mủ và/hoặc lây truyền GAS cho người khác.
Đối với bệnh nhân có đợt cấp nặng viêm họng do GAS thường xuyên, tái phát dù đã điều trị bằng kháng sinh phù hợp: cân nhắc phẫu thuật cắt amidan.

Không bắt buộc phải tiến hành xét nghiệm theo dõi đối với tình trạng nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát, trừ khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau điều trị bằng kháng sinh hoặc thuộc các trường hợp đặc biệt như đã nêu ở trên (Xem phần “Chỉ định xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh” ở trên.).

Khi các ca nhiễm trùng tái phát được cho là do GAS đang lưu hành giữa các thành viên trong hộ gia đình: cân nhắc xét nghiệm toàn bộ các thành viên trong hộ gia đình và điều trị cho những người có xét nghiệm dương tính. Khi các ca nhiễm trùng tái phát được xem là do GAS đang lưu hành trong các môi trường tiếp xúc gần khác như nhà trẻ hoặc nơi làm việc: cần xác định phương án quản lý tối ưu dựa trên từng tình huống cụ thể.

Phẫu thuật cắt Amidan

Cắt amidan hiếm khi được chỉ định cho bệnh nhân bị viêm họng do GAS tái phát.
Quyết định về nhu cầu cắt amidan (có hoặc không cắt VA) phải được đưa ra theo từng trường hợp, dựa trên: tuổi bệnh nhân, tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng (tức là ≥7 đợt trong 1 năm, ≥5 đợt trong mỗi 2 năm hoặc ≥3 đợt trong mỗi 3 năm, mỗi đợt có ít nhất 1 trong các triệu chứng: nhiệt độ miệng ≥ 38.3 độC, Hạch cổ trước to > 2 cm hoặc đau, Amidan tiết dịch, nuôi cấy dương tính với GAS), tiền sử sử dụng kháng sinh (đã dùng liệu pháp kháng sinh đầy đủ cho các đợt nhiễm liên cầu), và các đánh giá cho thấy tái phát GAS phức tạp bởi: dị ứng/không dung nạp nhiều loại kháng sinh, Áp xe quanh Amidan, tiền sử bệnh thấp tim hoặc tiếp xúc gần với người có tiền sử thấp tim, đồng thời xem xét sở thích của bệnh nhân.

PHÒNG NGỪA

Biện pháp chung

Vệ sinh tay là biện pháp quan trọng nhằm hạn chế lây lan cho người khác, đặc biệt sau khi ho hoặc hắt hơi và trước khi chế biến thức ăn hoặc ăn uống; cần nhắc nhở tất cả bệnh nhân về tầm quan trọng của thực hành này.

Vệ sinh tay

Dự phòng sau phơi nhiễm

Việc xét nghiệm và điều trị đối với những người không có triệu chứng nhưng đã tiếp xúc với bệnh nhân viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) không được khuyến cáo thường quy. Ngoại trừ các bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính, trong thời gian bùng phát sốt thấp khớp cấp tính và/hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn, hoặc khi nhiễm trùng GAS tái phát trong hộ gia đình hoặc các môi trường tiếp xúc gần khác.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt

Bệnh nhân có tiền sử Sốt thấp khớp cấp tính (ARF)

Người bệnh có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính thuộc nhóm nguy cơ cao bị sốt thấp khớp tái phát và phát triển bệnh van tim mạn tính với bất kỳ nhiễm trùng GAS nào xảy ra sau đó.
Cần giáo dục người bệnh về nguy cơ tái phát và các biến chứng của nó, đồng thời khuyến cáo dự phòng kháng sinh dài hạn.

Lựa chọn kháng sinh và thời gian điều trị dự phòng thay đổi tùy theo đặc điểm người bệnh và tình trạng sẵn có của thuốc.

Khoảng thời gian điều trị dự phòng thứ phát đối với sốt thấp khớp
Phân loại	Khoảng thời gian sau đợt bệnh cuối cùng
Sốt thấp khớp kèm theo viêm tim và bệnh tim còn di chứng(còn sót lại) (bệnh van tim dai dẳng (1) )	10 năm hoặc đến 40 tuổi (tùy theo thời gian nào dài hơn) Đôi khi phải phòng ngừa suốt đời
Sốt thấp khớp kèm viêm tim nhưng không có di chứng bệnh tim (không có bệnh van tim (1) )	10 tuổi hoặc đến 21 tuổi (tùy theo cái nào dài hơn)
Sốt thấp khớp không kèm viêm tim	5 tuổi hoặc đến 21 tuổi (tùy theo cái nào dài hơn)

(1) Bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm tim.

Lựa chọn kháng sinh điều trị và dự phòng sốt thấp khớp cấp
Tình huống	Lưiạ chọn kháng sinh
Phương pháp điều trị được ưa tiên ở những vùng lưu hành bệnh, nơi có sẵn penicillin tiêm bắp với chi phí thấp	Tiêm bắp penicillin G benzathine mỗi 28 ngày(liều 600.000 đơn vị nếu ≤ 27 kg; 1,2 triệu đơn vị nếu > 27 kg).
Phương pháp điều trị thay thế ở những vùng không có dịch bệnh, nơi penicillin IM không có sẵn hoặc quá đắt	Penicillin V uống (liều 250 mg x 2 lần/ngày)
Xác nhận dị ứng với penicillin (1)	Ưu tiên – Azithromycin uống (liều 6 mg/kg/ngày, tối đa 250 mg) Thuốc thay thế – Sulfadiazin uống (liều ≤ 27kg: 500 mg/lần/ngàyl > 27 kg: 1 g/lần/ngày)
RHD(bệnh thấp tim) có triệu chứng nghiêm trọng (2)	Ưu tiên – Penicillin V uống Các lựa chọn thay thế – Azithromycin uống hoặc sulfadiazine uống
Các vấn đề chảy máu sau khi tiêm IM không thể giải quyết được	Ưu tiên – Penicillin V uống Các lựa chọn thay thế – Azithromycin uống hoặc sulfadiazine uống
Những rào cản khác đối với việc sử dụng phương pháp điều trị ưu tiên không thể giải quyết được (3)	Penicillin V uống
Bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp (4)	Penicillin V uống
Nhiễm trùng bùng phát trong khi đang điều trị dự phòng	Để điều trị nhiễm trùng cấp tính – Clindamycin uống (5) Đối với dự phòng liên tục(sau điều trị nhiễm trùng cấp) – tiêm bắp penicillin G benzathine mỗi 21 ngày

ARF: sốt thấp khớp cấp tính; EF: phân suất tống máu; GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A ; IM: tiêm bắp; NYHA: Hiệp hội Tim mạch New York; RHD: bệnh thấp tim.
(1) Cần xác minh tiền sử dị ứng penicillin và xác nhận bằng xét nghiệm của chuyên gia dị ứng nếu có trước khi chọn thuốc thay thế penicillin G benzathine.
(2) Điều này bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh van tim có triệu chứng nghiêm trọng, các triệu chứng suy tim NYHA độ III hoặc IV và/hoặc rối loạn chức năng tâm thất (tức là EF <50%). Liệu pháp đường uống được ưu tiên cho những bệnh nhân này vì họ có thể gặp phản ứng vasovagal khi tiêm IM và điều này có thể làm tăng nguy cơ tử vong đột ngột.
(3) Các rào cản bổ sung bao gồm mối lo ngại của bệnh nhân (ví dụ, sợ kim tiêm) vẫn tồn tại mặc dù đã được tư vấn và trấn an phù hợp.
(4) Những bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp bao gồm những người đã đến tuổi trưởng thành và không bị các cơn ARF trong nhiều năm.
(5) Tỷ lệ kháng clindamycin cao và có thể cao hơn tỷ lệ kháng macrolide. Do đó, khi không thể sử dụng beta-lactam và macrolide, cần phải biết tỷ lệ kháng tại địa phương để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh hoặc nuôi cấy với xét nghiệm độ nhạy(kháng sinh đồ).

Người mang mầm bệnh GAS mãn tính

Không khuyến cáo điều trị bằng kháng sinh thường quy cho người mang mầm bệnh GAS mãn tính. Người mang mầm bệnh không có khả năng lây truyền vi khuẩn Streptococcus nhóm A (GAS) cho người khác và có nguy cơ rất thấp mắc các biến chứng mưng mủ hoặc sốt thấp khớp cấp tính.
Tuy nhiên, cần cân nhắc điều trị kháng sinh cho người mang mầm bệnh trong các bối cảnh: đợt bùng phát sốt thấp khớp cấp tính và/hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn, hoặc khi nhiễm trùng GAS tái phát trong hộ gia đình hoặc các môi trường tiếp xúc gần khác.
Các lựa chọn đường uống để điều trị người mang mầm bệnh mãn tính bao gồm clindamycin, amoxicillin-clavulanate, và penicillin phối hợp rifampin; thời gian điều trị thường là 10 ngày. Khi sử dụng rifampin cùng với penicillin đường uống hoặc đường tiêm, rifampin thường chỉ được dùng trong bốn ngày cuối cùng của toàn bộ thời gian điều trị.

Phòng ngừa bệnh do thực phẩm

Nhiễm khuẩn liên quan đến Streptococcus pyogenes (GAS) trong thực phẩm đã được chứng minh có liên quan đến các đợt bùng phát viêm họng do thực phẩm và tình trạng lây truyền viêm họng GAS do thực phẩm từ những người cung cấp thực phẩm không có triệu chứng nhưng mang vi khuẩn ở mũi họng.
Các biện pháp có thể làm giảm nguy cơ lây truyền viêm họng GAS do thực phẩm bao gồm nấu chín kỹ, hâm nóng hoàn toàn, và sử dụng găng tay khi chế biến thực phẩm.

Vắc xin

Hiện không có vắc xin chống lại GAS được sử dụng trên lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children. Topic 8049 Version 101.0. Uptodate 2025
Sulfadiazine: Drug information. Uptodate 2025
Acute rheumatic fever: Treatment and prevention. Uptodate 2025