Ngộ độc-quá liều thuốc chẹn kênh Calci

Post key: e4f72c3e-42b3-5a99-8008-cb451488a2a0
Slug: ngo-doc-qua-lieu-thuoc-chen-kenh-calci
Excerpt: HƯỚNG DẪN CẤP CỨU NGỘ ĐỘC/QUÁ LIỀU THUỐC CHẸN KÊNH CALCI (CCB) Than phiền chính thường gặp: choáng váng, ngất, đau ngực. 1) ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU (ABCDE) - A (đường thở): kiểm tra/đảm bảo thông khí. - B (hô hấp): tần số thở có thể tăng/giảm hoặc bình thường. - C (tuần hoàn): hạ huyết áp và/hoặc nhịp tim chậm. - D (thần kinh): thay đổi ý thức (tỉnh–lời nói–kích thích đau–bất tỉnh/mê sảng). - E (khám toàn diện): đỏ bừng, vã mồ hôi; có thể đau bụng/chướng bụng. - Các điểm theo dõi tại giường: glucose tăng; canxi giảm; kali giảm; lactate tăng; ABG có thể toan chuyển hoá (↓pH, ↓HCO3–, ↓CO2). - Siêu âm tại giường: phù phổi và rối loạn chức năng thất trái. 2) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cân nhắc quá liều thuốc chẹn beta, digoxin và/hoặc clonidine; ngộ độc ma tuý/thuốc an thần-gây ngủ; nhồi máu cơ tim thành dưới; nhiễm trùng huyết; sốc phản vệ. 3) THĂM DÒ - ECG: kéo dài khoảng PR do ảnh hưởng nút xoang và nút nhĩ–thất; theo dõi tim liên tục. - Xét nghiệm: sàng lọc độc chất (huyết thanh/nước tiểu), glucose, điện giải đồ; BUN/creatinine; bicarbonate (toan chuyển hoá); dấu ấn sinh học tim. - Hình ảnh: X-quang ngực khi có triệu chứng hô hấp (phù phổi); CT não khi thay đổi ý thức; chụp phim bụng (loại trừ tắc ruột). 4) CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP - Ổn định ban đầu: nhập ICU; tối ưu đường thở; hồi sức truyền dịch. - Nhịp tim chậm có triệu chứng: dùng atropine; cân nhắc glucagon và bolus muối canxi. - Nhiễm độc nặng/ức chế co bóp: insulin liều cao kèm glucose; có thể dùng than hoạt hoặc rửa dạ dày; cân nhắc rửa toàn bộ ruột với dạng phóng thích kéo dài hoặc trong 1–2 giờ sau uống. - Điều chỉnh rối loạn điện giải/toan-kiềm. - Vận mạch: cân nhắc dopamine/ dobutamine/ norepinephrine (lựa chọn đầu tiên) hoặc epinephrine nếu thất bại. - THUỐC GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU CHO CCB + Muối canxi (bolus hoặc truyền). + Insulin và glucose (bolus sau đó truyền). + Glucagon (bolus sau đó truyền). + Nhũ tương lipid và/hoặc amrinone. - Thủ thuật/hỗ trợ nâng cao (khi kháng trị): + Rửa dạ dày trong vòng 1–2 giờ sau uống; rửa toàn bộ ruột cân nhắc ở thuốc non-dihydropyridine ngay cả khi chưa có triệu chứng. + Đặt đường động mạch và/hoặc tĩnh mạch trung tâm. + Có thể tạo nhịp và/hoặc bơm bóng đối xung động mạch chủ (IABP). - Liên hệ/hội chẩn: Trung tâm chống độc và chuyên khoa chống độc. 5) QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH - Theo dõi ICU tối thiểu 12 giờ; 24 giờ với dạng phóng thích kéo dài. - Theo dõi đều glucose và kali trong khi truyền insulin. - Xem xét điều trị bổ sung/nhắc lại giải độc đặc hiệu nếu huyết động không cải thiện. - Điều trị biến chứng: thông khí cơ học khi suy hô hấp/bảo vệ đường thở trong suy giảm ý thức. 6) THẬN TRỌNG - Tránh kích thích phế vị (ví dụ rửa dạ dày) nếu có nhịp tim chậm hoặc block tim. - Muối canxi chống chỉ định khi đồng thời có ngộ độc digoxin. - Không tống hấp thu qua đường tiêu hoá khi nghi tắc ruột. - Thận trọng với truyền dịch quá mức do nguy cơ phù phổi.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, icu, xet-nghiem, hinh-anh, theo-doi

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: choáng váng, ngất, đau ngực.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) Tần số thở có thể thay đổi (↓↑) hoặc bình thường
C (tuần hoàn) Hạ huyết áp và/hoặc hạ nhịp tim (↓Huyết áp, ↓nhịp tim)
D (khiếm khuyết thần kinh) Thay đổi ý thức (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Đỏ bừng, vã mồ hôi; có thể kèm đau bụng và chướng bụng
L PC (xét nghiệm tại giường)
↑Glucose, ↓Canxi, ↓Kali, ↑Lactate,
Khí máu động mạch(ABG): ↓pH, ↓HCO3, ↓CO2
U PC (siêu âm tại giường) Phù phổi và rối loạn chức năng thất trái(LV)
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

BỆNH SỬ

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Tác dụng ức chế co bóp và tăng nhịp tim đi kèm giãn mạch toàn thân gây hạ huyết áp và nhịp tim chậm.
  • Có thể gặp diễn biến thay đổi ý thức và trụy tim mạch trong các trường hợp nặng.
  • Nhóm non-dihydropyridines (ví dụ diltiazem, verapamil) ảnh hưởng lên dẫn truyền và co bóp mạnh hơn so với dihydropyridines (ví dụ nifedipine, amlodipine); do đó các thuốc giãn mạch mạnh hơn.
  • Đau bụng, chướng bụng và thay đổi cảm giác cũng có thể xuất hiện.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Quá liều thuốc chẹn beta, digoxin và/hoặc clonidine.
  • Ngộ độc ma túy hoặc ngộ độc thuốc an thần/gây ngủ.
  • Nhồi máu cơ tim thành dưới.
  • Nhiễm trùng huyết.
  • Sốc phản vệ.

THĂM DÒ

Theo dõi

  • ECG: kéo dài khoảng PR do ảnh hưởng lên nút xoang(SA) và nút nhĩ–thất(AV).
  • Theo dõi tim liên tục(Monitor tim).
  • Khám thần kinh theo dõi nối tiếp (tuần tự định kỳ).

Xét nghiệm bổ sung

  • Sàng lọc độc chất trong huyết thanh/nước tiểu; định lượng glucose (thường gặp tăng đường huyết), điện giải đồ, BUN, creatinine, bicarbonate (nhiễm toan chuyển hoá) và các dấu ấn sinh học tim.

Chẩn đoán hình ảnh

  • X-quang ngực đối với các triệu chứng hô hấp (phù phổi).
  • CT não trong trường hợp có thay đổi ý thức.
  • Chụp phim bụng để loại trừ tắc ruột.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Ổn định ban đầu

  • Nhập viện ICU.
  • Tối ưu hoá đường thở.
  • Hồi sức truyền dịch.
  • Dùng atropine trong nhịp tim chậm có triệu chứng; cân nhắc glucagon và bolus muối canxi.
  • Insulin và glucose liều cao.
  • Rửa dạ dày và than hoạt; cân nhắc hoặc rửa toàn bộ ruột đối với dạng bào chế phóng thích kéo dài hoặc nếu người bệnh vào viện trong vòng 1-2 giờ sau khi uống.
  • Điều chỉnh rối loạn điện giải và toan-kiềm.
  • Xem xét thuốc vận mạch, bao gồm dopamine, dobutamine, norepinephrine (lựa chọn đầu tiên) hoặc epinephrine nếu các nỗ lực ban đầu thất bại.

Thuốc giải độc đặc hiệu cho CCB(thuốc chặn kênh canxi)

  • Muối canxi (dùng bolus hoặc truyền).
  • Insulin và glucose (dùng bolus sau đó truyền).
  • Glucagon (dùng bolus sau đó truyền).
  • Nhũ tương lipid và/hoặc amrinone.

Thủ thuật

  • Rửa dạ dày trong vòng 1-2 giờ sau khi uống thuốc.
  • Rửa toàn bộ ruột: cân nhắc khi dùng thuốc non-dihydropyridine, kể cả ở bệnh nhân không có triệu chứng.
  • Cân nhắc đặt đường động mạch(Arterial line) và/hoặc tĩnh mạch trung tâm.
  • Có thể cân nhắc tạo nhịp và/hoặc bơm bóng( IABP ) trong các trường hợp kháng trị.

Liên hệ/ hội chẩn

  • Trung tâm chống độc và chuyên khoa chống độc.

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

Theo dõi tiếp

  • Theo dõi trong ICU tối thiểu 12 giờ; hoặc 24 giờ đối với các dạng thuốc giải phóng kéo dài.
  • Theo dõi đều đặn glucose và kali trong suốt quá trình truyền insulin.

Điều trị bổ sung

  • Khi các biện pháp điều trị ban đầu không cải thiện được huyết động, cần xem xét bổ sung thuốc giải độc đặc hiệu cho CCB.

Quản lý biến chứng

  • Chỉ định thông khí cơ học đối với suy hô hấp và đồng thời bảo vệ đường thở khi tình trạng thần kinh xấu đi (suy giảm ý thức).

THẬN TRỌNG

  • Tránh kích thích phế vị (ví dụ, rửa dạ dày) ở bệnh nhân nhịp tim chậm hoặc có block tim.
  • Muối canxi chống chỉ định trong trường hợp ngộ độc digoxin đồng thời.
  • Không tiến hành các biện pháp nhằm loại bỏ hấp thu qua đường tiêu hóa khi có tắc ruột.
  • Thận trọng khi truyền dịch quá mức do có xu hướng phát triển phù phổi.

Tài liệu tham khảo

  1. Intoxication-Calcium Channel Blockers Overdose. CERTAIN