Tiếp cận kiểm soát đường máu ở bệnh nhân nội trú

Tăng đường huyết không được kiểm soát là tình trạng thường gặp ở người bệnh đang mắc bệnh nặng (còn được gọi là tăng đường huyết do căng thẳng [stress] hoặc tăng đường huyết do bệnh nặng). Ở nhóm này, cả tăng đường huyết và hạ đường huyết đều liên quan đến tiên lượng xấu, từ đó thúc đẩy các nỗ lực nhằm đạt kiểm soát đường huyết tối ưu.

Đối với bệnh nhân nặng, đặc biệt trong giai đoạn cấp (ví dụ giai đoạn ICU), nên ưu tiên sử dụng insulin tác dụng ngắn để giảm nguy cơ hạ đường huyết. Do tình trạng lâm sàng có thể thay đổi nhanh và nhu cầu insulin cũng biến động (chẳng hạn: ngừng nuôi ăn qua sonde, ngừng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, ngừng sử dụng glucocorticoid), việc dùng insulin tác dụng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Insulin tiêm dưới da theo thang-trượt (Sliding-Scale) được hiểu là điều chỉnh liều insulin dựa trên mức đường huyết của bệnh nhân; cách tiếp cận này chủ yếu dành cho người bệnh tương đối ổn định (ngoài bối cảnh nguy kịch), sử dụng các mũi tiêm ngắt quãng.
Các bước được đánh số từ 0 đến 4 theo các hướng dẫn bên dưới.

0. Phác đồ điều trị đặc hiệu cho bệnh tiểu đường nhiễm toan ketone (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)

Chẩn đoán dựa trên các tiêu chí sau: Đái tháo đường có nhiễm toan ketone

• Tăng đường huyết, thường ở mức 350 – 500mg/dL (19,5 – 28,0 mmol/L). Một số trường hợp đường huyết có thể chỉ tăng nhẹ.
• Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion (AG)
• Tăng Ketone máu

Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu

• Tăng đường huyết nhiều, thường trên 600mg/dL (33,3 mmol/L)
• Tăng áp lực thẩm thấu > 320 mosmol/kg
• pH > 7,30, bicarbonate máu > 20 mEq/L, ketone máu có thể tăng nhẹ
  Một số bệnh nhân có cả nhiễm toan Ketone và tăng áp lực thẩm thấu.

Điều trị được thảo luận tại: Bệnh tiểu đường nhiễm toan Ketone (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)

1. Insulin truyền IV liên tục

Phương thức này được sử dụng phổ biến trong ICU để kiểm soát đường máu ở bệnh nhân nặng. Các công cụ và nội dung liên quan:

• Công cụ: Glucose Control in the ICU
• Bảng in: Kiểm soát đường máu BG (Blood Glucose) bằng insulin truyền liên tục ở bệnh nhân ICU dành cho điều dưỡng
• Bài viết: Kiểm soát đường huyết trong HSCC

2. Phác đồ Basal-Bolus

Phác đồ Basal-bolus tiêm dưới da bao gồm: 1–2 liều insulin nền (thường 1 liều vào buổi tối 20:00) tùy theo tình trạng/ thời điểm sử dụng insulin trong ngày và 3 liều insulin (gồm insulin tăng cường + insulin hiệu chỉnh) được thực hiện trước 3 bữa ăn, cách nhau 30 phút.

A. Insulin nền

• Liều dùng giống liều bệnh nhân đã sử dụng trước đó hoặc khởi đầu với liều: 0,2 - 0,3 UI/kg/ngày.
• Điều chỉnh từ 10 - 20% liều sau mỗi 1 -2 ngày (theo bộ y tế VN) hoặc sau mỗi 2 - 3 ngày (theo Uptodate) nhằm đạt mục tiêu (đường huyết lúc đói 06:00 sáng 5.5 - 7.2 mmol/L; nếu ổn định < 5.5 mmol/L cần giảm liều để tránh nguy cơ hạ đường huyết). Xem thêm: Liều Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân ICU, phần insulin nền
• Dùng một trong các loại insulin: NPH mỗi 12 giờ, Determir mỗi 12 - 24 giờ, hoặc Glargine mỗi 24 giờ.

B. Insulin tăng cường - trước bữa ăn

• Liều dùng giống liều bệnh nhân đã sử dụng trước đó hoặc khởi đầu với liều: 0,05 - 0,1 UI/kg/ bữa ăn.
• Điều chỉnh từ 1 - 2 UI/liều sau mỗi 1 -2 ngày nếu đáp ứng chưa đầy đủ.
• Sử dụng một trong các loại insulin: Lispro, Aspart, Glulisine, hoặc Regular insulin.

C. Insulin hiệu chỉnh

• Nếu Glucose máu > 8,3 mmol/L, cho từ 1 - 4 UI insulin với mỗi 2,8 mmol/L Glucose máu tăng thêm, dựa trên dự đoán mức độ nhạy cảm với insulin của người bệnh.
• Điều chỉnh liều từ 1 - 2 UI/ liều sau mỗi 1 -2 ngày nếu đáp ứng chưa đầy đủ.
• Sử dụng cùng 1 loại insulin tương tự như insulin tăng cường trước bữa ăn: Lispro, Aspart, Glulisine, hoặc Regular insulin.

Công cụ tính toán: Tính liều insulin trong phác đồ Basal-Bolus

3. Insulin nền

Cách sử dụng insulin nền tương tự phác đồ Basal-bolus đã nêu ở trên:

• Liều dùng giống liều bệnh nhân đã sử dụng trước đó hoặc khởi đầu với liều: 0,2 - 0,3 UI/kg/ngày, tiêm dưới da.
• Điều chỉnh từ 10 - 20% liều sau mỗi 1 -2 ngày (theo bộ y tế VN) hoặc sau mỗi 2 - 3 ngày (theo Uptodate) nhằm đạt mục tiêu (đường huyết lúc đói 06:00 sáng 5.5 - 7.2 mmol/L; nếu ổn định < 5.5 mmol/L cần giảm liều để tránh nguy cơ hạ đường huyết). Xem thêm: Liều Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân ICU, phần insulin nền
• Dùng một trong các loại insulin: NPH mỗi 12 giờ (2/3 sáng và 1/3 tối), Determir mỗi 12 - 24 giờ, hoặc Glargine mỗi 24 giờ.

4. Insulin hiệu chỉnh

Insulin hiệu chỉnh tiêm dưới da, được dùng mỗi 6 giờ.

• Nếu Glucose máu > 8,3 mmol/L, cho từ 1 - 4 UI insulin với mỗi 2,8 mmol/L Glucose máu tăng thêm, dựa trên dự đoán mức độ nhạy cảm với insulin của người bệnh.
• Điều chỉnh liều từ 1 - 2 UI/ liều sau mỗi 1 -2 ngày nếu đáp ứng chưa đầy đủ.
• Sử dụng Regular insulin.