Sản không do rượu và các chất tác động tâm thần khác

GIỚI THIỆU

Sảng (delirium) còn được gọi theo nhiều thuật ngữ khác như trạng thái lú lẫn cấp, hội chứng não cấp, bệnh não do chuyển hoá, loạn thần do nhiễm độc… Thuật ngữ được thống nhất chung là sảng. Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) và thống kê rối loạn tâm thần và hành vi của Hoa kỳ lần 4 (DSM-4), sảng là một hội chứng biểu hiện bởi rối loạn ý thức cấp: giảm mức độ tỉnh táo và khả năng nhận biết về môi trường xung quanh, đồng thời suy giảm sự chú ý (giảm độ tập trung) và có thể duy trì hoặc thay đổi chú ý.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây sảng đa dạng. Ngoài nguyên nhân do rượu và các chất tác động tâm thần khác, sảng còn có thể xuất phát từ nhiều nhóm nguyên nhân khác:

Chấn thương sọ não, khối u não, xuất huyết ngoài màng cứng, áp xe, xuất huyết nội sọ, xuất huyết não, đột quỵ không xuất huyết, thiếu máu tạm thời…
Rối loạn chuyển hoá, rối loạn điện giải…
Đái tháo đường: hạ đường huyết, tăng đường huyết hoặc kháng insulin.
Nhiễm trùng (như nhiễm khuẩn huyết, sốt rét, virut, bệnh dịch hạch, giang mai, áp xe…)
Các loại thuốc như giảm đau, kháng sinh, chống ung thư… có thể gây sảng khi sử dụng.
Hội chứng an thần kinh ác tính, hội chứng serotonin…
Các bệnh cơ thể nặng: viêm gan, suy thận, suy tim…
Thiếu dinh dưỡng…

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

-Tính chất sảng và thời điểm xảy ra

Sảng có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào; tuy nhiên phổ biến hơn ở nhóm trên 60.
Hội chứng sảng được đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác, tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức–ngủ.
Phần lớn trường hợp hồi phục trong vòng 4 tuần hoặc ít hơn.

-Tiêu chí để chẩn đoán xác định, dù triệu chứng mức độ nhẹ hay nặng, cần hiện diện đồng thời ở mỗi lĩnh vực sau:

Tình trạng ý thức và sự chú ý: biểu hiện từ mù mờ đến hôn mê; giảm khả năng định hướng, tập trung, duy trì và sự thay đổi chú ý.
Rối loạn toàn bộ nhận thức: lệch lạc tri giác; ảo tưởng và ảo giác (phần lớn là thị giác); suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc không kèm theo hoang tưởng nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan; suy giảm trí nhớ tái hiện gần và trí nhớ tức thời trong khi trí nhớ xa vẫn tương đối được duy trì; rối loạn định hướng về thời gian, về không gian và về bản thân trong những trường hợp trầm trọng hơn.
Rối loạn tâm thần vận động: giảm hoặc tăng hoạt động; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặc giảm dòng ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên.
Rối loạn chu kỳ thức–ngủ: ngủ kém, và trong các trường hợp trầm trọng có thể mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức–ngủ đảo ngược, ngủ nhiều ban ngày; triệu chứng xấu hơn về ban đêm; có thể có ác mộng.
Rối loạn cảm xúc: trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm, vô cảm hoặc bàng hoàng ngơ ngác…
Khởi phát thường nhanh; có dao động theo thời gian trong ngày; toàn bộ thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng. Bệnh cảnh lâm sàng mang tính đặc trưng đến mức có thể chẩn đoán về sảng khá tin cậy ngay cả khi nguyên nhân bên dưới chưa được làm rõ. Khi có bệnh sử kèm theo của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới, bằng chứng về rối loạn chức năng não không phải lúc nào cũng phải có nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình thường, thường xuất hiện sóng chậm nhưng không phải lúc nào cũng vậy).

Cận lâm sàng

Chỉ định một hoặc một số xét nghiệm sau tuỳ từng trường hợp:

Xét nghiệm máu: bao gồm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hoá máu (điện giải đồ, chức năng thận và gan, chức năng tuyến giáp, glucose, D-dimer, test kích thích ACTH,…).
Khí máu động mạch: đánh giá giảm oxy máu, tăng CO2, lactate máu.
Xét nghiệm nước tiểu.
Thăm dò chức năng: điện tâm đồ, điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
Chẩn đoán hình ảnh: CT-Scanner, MRI sọ não, siêu âm ổ bụng, chụp Xquang ổ bụng, ngực…
Xét nghiệm độc chất trong máu: digoxin, lithium, quinidin, rượu, ma tuý…
Dịch não tủy (CSF) để phát hiện viêm não, màng não.
Xét nghiệm giang mai, xét nghiệm kháng thể suy giảm miễn dịch ở người (HIV).
Các xét nghiệm bổ sung khác trong những trường hợp cần thiết.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10

A. Có ý thức u ám, giảm độ tỉnh táo về nhận biết môi trường xung quanh.

B. Rối loạn nhận thức được biểu hiện bởi cả 2 triệu chứng sau:

Tổn thương trí nhớ gần và trí nhớ tức thì; trí nhớ xa không bị ảnh hưởng.
Rối loạn định hướng về không gian, thời gian hoặc người xung quanh.

C. Ít nhất một trong các rối loạn tâm thần vận động xuất hiện:

Sự dao động nhanh và không thể đoán trước về tăng và giảm hoạt động.
Tăng thời gian phản ứng.
Tăng hoặc giảm thời gian phản ứng.
Tăng phản ứng giật mình.

D. Rối loạn chu kỳ thức–ngủ biểu hiện bằng ít nhất một trong các triệu chứng sau:

(Ngủ kém hoặc trong những trường hợp trầm trọng mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức–ngủ đảo ngược, ngủ nhiều ban ngày;
Triệu chứng xấu hơn về ban đêm,
Các giấc mơ hoặc ác mộng)

E. Các triệu chứng khởi phát nhanh và dao động trong ngày.

F. Ngoài bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới, cần có bằng chứng về rối loạn chức năng não nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình thường, thường cho thấy hoạt động sóng cơ bản bị chậm, nhưng không phải lúc nào cũng vậy).

Chẩn đoán phân biệt

Sa sút trí tuệ: các triệu chứng lâm sàng giúp phân biệt. Trong sảng, triệu chứng khởi phát cấp diễn, đột ngột; trong khi ở sa sút trí tuệ, triệu chứng thường khởi phát từ từ và kín đáo. Những thay đổi về nhận thức trong sa sút trí tuệ thì ổn định, không dao động theo thời gian trong ngày. Bệnh nhân sa sút trí tuệ vẫn tỉnh táo, trong khi bệnh nhân sảng thường có những giai đoạn ý thức bị suy giảm và rối loạn. Cần lưu ý các trường hợp mê sảng chồng lấp trên bệnh nhân sa sút trí tuệ.
Tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm, hưng cảm: nhìn chung các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt bền vững hơn và mang tính chất hệ thống. Ở tâm thần phân liệt không có rối loạn ý thức và rối loạn định hướng. Một số bệnh nhân sảng với giảm hoạt động cần phân biệt với trầm cảm dựa vào lâm sàng và điện não đồ. Tuy nhiên, các bệnh này cũng có thể dẫn tới sảng do tự bỏ bê hoặc kiệt sức hoặc do thuốc hướng thần mạnh để điều trị.
Các bệnh lý cơ thể: nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, tăng/hạ đường huyết, hạ oxy máu, tăng CO2 máu, tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính, rối loạn do chất/thuốc, hội chứng não gan, suy thận, tăng/hạ Na máu, hạ Canci máu, viêm não–màng não, u não, trạng thái sau đột quỵ não, táo bón, sau chấn thương não, bệnh Addison, nhiễm độc giáp, hôn mê do suy giáp, áp-xe não, giang mai não, bệnh não Wernick.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị nguyên nhân gây sảng; việc phát hiện nguyên nhân và xử trí nguyên nhân là yếu tố cốt lõi.
Kiểm soát hành vi: giải quyết nguyên nhân bên dưới nếu có thể. Tạo môi trường thân thuộc, tương tác bình tĩnh, không đối đầu.
Hoá dược: dùng thuốc điều trị hoá dược để xử lý triệu chứng của rối loạn. Liều lượng đối với sảng thường thấp hơn chỉ định thông thường; sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.

Sơ đồ/phác đồ điều trị

Điều trị nguyên nhân
Điều trị triệu chứng sảng
Chăm sóc quản lý bệnh nhân

Liệu pháp hoá dược

An thần kinh:

Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong nhóm dưới đây:

Haloperidol: 5mg - 20 mg/ngày
Risperidon: 0,5mg - 10mg/ngày
Clozapin: 25mg - 300mg/ngày
Olanzapin: 5mg - 30mg/ngày
Quetiapin: 50mg - 800mg/ngày
Aripiprazol: 10 - 30mg/ngày

Đối với bệnh nhân bị bệnh Parkinson hoặc SSTT thể Lewy và mê sảng: lựa chọn thuốc chống loạn thần ít nguy cơ làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh Parkinson (clozapin hoặc quetiapin); không nên sử dụng haloperidol.

Mất ngủ được điều trị tốt với các thuốc nhóm benzodiazepin có thời gian bán thải ngắn hoặc trung bình (ví dụ lorazepam, zopiclon). Thuốc có thời gian bán thải dài và barbiturate nên tránh.

Chăm sóc và hỗ trợ là cần thiết đối với bệnh nhân. Nguyên nhân gây sảng rất nhiều và thường kèm theo các rối loạn nằm bên dưới cần được chăm sóc giảm thiểu các nguy cơ cũng như cải thiện tình trạng bệnh.

Các bệnh nhân sảng thường cao tuổi, do đó cần chăm sóc góp phần giảm các biến chứng gây ra: tiểu không tự chủ, bất động, ngã, loét do tì đè, mất nước, suy dinh dưỡng…

Các thuốc tăng cường chức năng nhận thức:

Lựa chọn thuốc trong số các thuốc sau:

Donepezil: 5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin: 1,5mg - 12mg/ngày (đường uống hoặc miếng dán)
Galantamin: 8mg - 24mg/ngày…

Các thuốc nuôi dưỡng, bảo vệ tế bào thần kinh:

Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:

Cerebrolysin 10ml - 20ml/ngày
Ginkgo biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam 400mg - 1200mg/ngày
Citicholin 100mg - 1000mg/ngày
Cholin alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin 5mg - 100mg/ngày
Nicergolin 10mg - 30mg/ngày

Thuốc chống oxy hoá: vitamin E, selegiline.

Thuốc hỗ trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …

Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…

Liệu pháp tâm lý

- Liệu pháp tâm lý trực tiếp: liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân…

- Liệu pháp tâm lý gián tiếp:

Đảm bảo môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh.
Môi trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh.
Vệ sinh giấc ngủ.
Giáo dục gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…

Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu

Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo hoặc là nguyên nhân bên dưới

Phục hồi chức năng

Đánh giá mức độ khả năng hoạt động cơ bản hàng ngày một cách thường xuyên.
Tạo môi trường gần gũi với những thói quen và nhắc nhở thường xuyên về ngày, giờ, địa điểm.
Gia đình cần tham gia trong quá trình này để chăm sóc, hỗ trợ bệnh nhân.
Gia đình cần được tư vấn để cảnh giác với các dấu hiệu sớm tái phát của bệnh.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng

Các triệu chứng thường kéo dài cho đến khi xử trí được căn nguyên; trong đó, tình trạng mê sảng thường tồn tại dưới một tuần.
Người bệnh càng lớn tuổi thì tiên lượng càng nặng nề hơn.

Biến chứng

Các biến chứng liên quan đến bệnh lý nền.
Cần theo dõi và kiểm soát biến chứng nhiễm khuẩn cũng như các chấn thương.

PHÒNG BỆNH

Thực hiện chăm sóc tốt các bệnh cơ thể nặng nhằm hạn chế biến chứng có thể gây sảng (bao gồm điều kiện môi trường, tạo không gian yên tĩnh, bảo đảm đủ ánh sáng và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân).
Hạn chế việc sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc và tránh các thuốc có khả năng gây mê sảng.

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp