Suy thượng thận trong hồi sức tích cực

GIỚI THIỆU

Ở người bệnh nguy kịch, nồng độ corticosteroid trong tuần hoàn và tại mô tăng lên là một đáp ứng thích nghi quan trọng. Trong điều kiện sinh lý, bệnh nặng và tình trạng stress sẽ kích hoạt trục Vùng dưới đồi – Tuyến yên – Thượng thận (HPA), dẫn đến sự phóng thích Corticotropin-Releasing Hormone (CRH) từ vùng dưới đồi. CRH kích thích thùy trước tuyến yên tiết ra AdrenoCorticoTropic Hormone (ACTH) hoặc Corticotropin, từ đó ACTH thúc đẩy vỏ thượng thận tăng tổng hợp Cortisol.

Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thược thận

Ở các bệnh cảnh cấp tính như nhiễm trùng huyết nặng, chấn thương và bỏng, sản xuất Cortisol có thể tăng gấp 6 lần. Bình thường, trong tuần hoàn Cortisol gắn với Globulin liên kết Corticosteroid (Corticosteroid-binding Globulin - CBG) và Albumin; chỉ < 10% Cortisol ở dạng tự do, đây là dạng có hoạt tính (khả dụng sinh học). Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp, nồng độ CBG và Albumin giảm tới 50%, làm nồng độ Cortisol không liên kết (tự do) tăng lên. Dù Cortisol dạng tự do có hoạt tính sinh học, xét nghiệm thực hành lâm sàng chỉ đo tổng lượng Cortisol. Ở người khỏe mạnh không stress, trục HPA thay đổi theo nhịp sinh học trong ngày, nhưng nhịp này bị mất ở bệnh nhân nặng.

Hoạt tính sinh lý chủ yếu của Cortisol trong tuần hoàn gồm: tăng nồng độ đường máu, thuận lợi cung cấp glucose cho các tế bào đang chịu stress; đồng thời góp phần bình thường hóa đáp ứng tim mạch với Angiotensin II, Epinephrine và Norepinephrine, qua đó giúp duy trì sự co bóp cơ tim, trương lực mạch máu và huyết áp; ngoài ra còn có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch.

Rối loạn chức năng trục HPA trong giai đoạn bệnh nguy kịch được gọi là thiếu hụt Corticosteroid liên quan bệnh nguy kịch (CIRCI), đặc trưng bởi tình trạng tăng Cortisol ở mức thấp nhưng không phù hợp với mức độ nặng của giai đoạn bệnh cấp, còn được xem là suy thượng thận tương đối.

TIẾP CẬN

Nguyên nhân

Nhóm nguyên nhân của suy thượng thận nguyên phát trong bệnh cấp tính bao gồm: tổn thương trực tiếp tuyến thượng thận do chấn thương, nhồi máu, nhiễm trùng, bệnh ác tính và xuất huyết; ức chế tổng hợp cortisol do thuốc; và viêm tuyến thượng thận tự miễn.
Các nguyên nhân thứ phát gồm: ngừng sử dụng corticosteroid ngoại sinh ở người bệnh đang điều trị bằng liệu pháp miễn dịch mãn tính; các khối u ác tính hệ thần kinh trung ương; và chấn thương đầu.

Cơ quan	Ví dụ
Nhiễm trùng	Nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng, hiv, Cytomegelovirus, Tụ cầu vàng, chủ sản xuất độc tố, Nấm (histopplamosis, blastomycosis, cryptococus), Lao
Thuốc	Ức chế giải phóng CRH từ vùng dưới đồi và tuyến yên: Corticosteroid, Megestrol acetate Ức chế tổng hợp Cortisol: Etomidat, Ketoconazol, Metyrapon Làm tăng chuyển hóa Cortisol: Rifampin, Phenytoin
Ung thư	di căn đến thượng thận
Chảy máu thượng thận thứ phát do sốc	Thứ phát dẫn đến sốc, Thuốc kháng đông, Não mô cầu, Đông máu rải rác trong lòng mạch, HC kháng phospholipid
Bệnh tự miễn	Addison
Rối loạn vùng hạ đồi và tuyến yên	Suy thượng thận thứ phát: Nhiễm khuẩn, U tuyến yên hoặc K di căn tới tuyến yên, Bệnh thâm nhiễm (Sarcoidosism histiocytosis), Hoại tử tuyến yên sau đẻ, Chấn thương (kín, xạ trị, phẫu thuật)

Chẩn đoán

Các dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu	Triệu chứng
Tim mạch	Tụt HA thường không đáp ứng với truyền dịch, cần phối hợp vận mạch; kiểu huyết động tăng động; nhịp tim nhanh, trừ khi có suy giáp nặng đi kèm.
Da	Bạch biến, rụng tóc.
Thần kinh	Yếu cơ, mệt mỏi, đau cơ khớp, đau đầu, giảm trí nhớ, trầm cảm.
Tiêu hóa	Chán ăn, tiêu chảy, buồn nôn, thèm ăn mặn, sút cân.
Huyết học	Tăng BC ái toan, thiếu máu.
Chuyển hóa/ sinh hóa	Sốt, hạ Glucose máu, hạ Natri máu, tăng Kali máu.

Xét nghiệm chẩn đoán

Trong hồi sức, có 2 phương thức xét nghiệm thường được sử dụng: đo Cortisol ngẫu nhiên và test kích thích bằng Cosyntropin (ACTH tái tổ hợp).

Cortisol ngẫu nhiên:

Nồng độ Cortisol	Ý nghĩa
> 25 - 34 µg/dL	Ít khả năng bị suy thượng thận
< 10 - 15 µg/dL	Nhiều khả năng bị suy thượng thận

Một số chuyên gia sử dụng ngưỡng Cortisol ngẫu nhiên < 25 µg/dL làm điểm cắt để xác định suy thượng thận và ngưỡng ≥ 25 µg/dL phản ánh ít khả năng bị suy thượng thận; cần lưu ý chỉ xem xét theo chỉ định của ARDS hoặc khi có cải thiện lâm sàng, ví dụ như giảm được thuốc vận mạch trong 48 giờ.

Test kích thích bằng Cosyntropin: Trước khi tiêm tĩnh mạch 250 µg Cosyntropin (ACTH tái tổ hợp), lấy máu xét nghiệm Cortisol nền. Sau 60 phút, lấy lại mẫu để đo nồng độ Cortisol và tính chênh lệch ∆ Cortisol = Cortisol sau 60 phút - Cortisol nền.

Nồng độ Cortisol nền	∆ Cortisol	Ý nghĩa
< 10 - 15 µg/dL hoặc	≤ 9 µg/dL	Khả năng cao bị suy thượng thận

Trong bối cảnh lâm sàng là sốc kháng trị với truyền dịch và sử dụng vận mạch, phải bắt đầu điều trị Glucocorticoid ngay để không làm chậm điều trị. Vì vậy, Dexamethasone 2mg tĩnh mạch được xem là lựa chọn thay thế hợp lý cho Hydrocortison 50 mg tĩnh mạch do Dexamethasone không tương tác với test Cosyntropin. Tuy nhiên, sau khi test Cosyntropin đã được thực hiện và kết quả được đánh giá, nếu khả năng cao bị suy thượng thận thì tiếp tục điều trị bằng Hydrocortison.

Xử trí

Sơ đồ tiếp cận

[1] Sốc kháng trị khi để duy trì MAP > 60 mmHg dù đã hồi sức dịch đầy đủ mà vẫn phải dùng vận mạch liều cao (Dopamine > 15 µg/kg/phút hoặc Adrenaline > 0.25 µg/kg/phút hoặc Noradrenaline > 0.25 µg/kg/phút).
Xem thêm: Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng
[2] Cân nhắc chỉ định trong ARDS khi tỷ số P/F < 200.
Xem thêm: Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)

Liều lượng

Cân nhắc Hydrocortisone với liều 50mg/ mỗi 6 giờ hoặc 100mg mỗi 8 giờ

Thuốc thay thế 20 mg Hydrocortisone:

= 5 mg Prednisolone hoặc Prenisone
= 4mg Methyprednisolone hoặc Triamcinolone
= 0.75mg Dexamethasone
= 0.6 mg Betamethasone

Thời gian điều trị thường 5 - 7 ngày trong sốc kháng trị. Giảm liều Steroid khi không còn dùng vận mạch.

Tác hại của Corticosteroid (thường do điều trị)

Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
Tăng thời gian thở máy
Tăng thời gian nằm ICU
Tăng tỷ lệ tử vong

Tài liệu tham khảo

Adrenal Insufficiency in Critical illness. Critical Care 2018