GIỚI THIỆU
Các vấn đề thường gặp trong chấn thương ngực kín bao gồm gãy xương (xương sườn, xương ức, đốt sống, xương đòn hoặc xương bả vai), dập phổi, thủng thực quản và chấn thương cơ hoành. Ở tình trạng mảng sườn di động, cần thực hiện cố định thành ngực và giảm đau thích hợp. Khi xuất hiện suy hô hấp, có thể xem xét hỗ trợ hô hấp không xâm lấn (NIV). Thở máy xâm nhập chỉ nên áp dụng ở bệnh nhân có mảng sườn di động khi có một trong các tình huống sau: sốc, chấn thương sọ não kín, cần phẫu thuật ngay, rối loạn chức năng phổi nặng hoặc tình trạng hô hấp diễn biến xấu đi. Dập phổi do rò rỉ máu và protein từ mạch máu sang khoảng kẽ và phế nang có thể biểu hiện dưới dạng ARDS. Dập phổi khu trú, khi sử dụng múc PEEP cao có thể làm giảm oxy hóa máu do máu được chuyển dịch từ vùng phổi còn hoạt động sang vùng phổi bị tổn thương có shunt tăng. Dập phổi từ nhẹ đến trung bình với giảm oxy hóa máu có thể điều trị bằng HFNC hoặc NIV mà không cần đặt nội khí quản. Chấn thương khí-phế quản gây rò rỉ khí lớn thường cần phẫu thuật và có thể phải thở máy sau phẫu thuật mở ngực. Chấn thương cơ tim thường ở dạng dập cơ tim dẫn đến rối loạn nhịp tim; hiếm khi gây suy tim. Dập cơ tim mà không có tổn thương phối hợp khác (ví dụ gãy xương sườn) hiếm khi cần thở máy. Chấn thương mạch máu trong lồng ngực có thể gây tụt huyết áp và cần mở ngực cấp cứu; nhóm bệnh nhân này thường có nhiều tổn thương kèm theo ở ngực và thường cần thở máy. Chấn thương cơ hoành thứ phát sau chấn thương ngực kín rất hiếm, cần phẫu thuật và có thể phải thở máy sau phẫu thuật; đồng thời tình trạng yếu cơ hoành có thể làm việc cai thở máy trở nên khó khăn.
Chấn thương xuyên thấu ngực hầu như luôn cần phẫu thuật. Tràn khí màng phổi áp lực đe dọa tính mạng phải được dẫn lưu lồng ngực (kim chọc, mở màng phổi) và có thể không cần thở máy. Nhiều vết thương xuyên thấu ngực đòi hỏi các can thiệp phẫu thuật lớn và thường cần thở máy sau phẫu thuật.
HFNC VÀ CPAP/ NIV
HFNC có thể được lựa chọn, đặc biệt ở một số bệnh nhân dung nạp tốt và không cần thêm hỗ trợ hô hấp. NIV sớm có thể góp phần ổn định thành ngực, thúc đẩy huy động phế nang ở các vùng phổi xẹp, đồng thời giúp giảm đáng kể tử vong và nhu cầu phải đặt nội khí quản.
- CPAP: đặt 8 - 12 cmH2O và chỉnh FiO2 để duy trì PaO2 > 60 mmHg (SpO2 > 90%) nhằm cải thiện oxy hóa máu.
- NIV (BiPAP) được chỉ định ở bệnh nhân có tăng công thở.
THỞ MÁY XÂM NHẬP
Chỉ định
| Chỉ định thở máy cho bệnh nhân chấn thương ngực |
|---|
|
Cài đặt máy thở
Một số bệnh nhân cần được kiểm soát đau và duy trì ổn định huyết động hiệu quả bằng cài đặt thông khí kiểm soát áp lực (pressure-controlled ventilation).
Các khuyến cáo
| Cài đặt thông khí cơ học ban đầu cho bệnh nhân bị chấn thương ngực | |
|---|---|
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | Hỗ trợ / kiểm soát (CMV) |
| Tần số | 15 - 25 lần/phút |
| Thể tích khí lưu thông | 6 - 8 mL/kg PBW với mục tiêu giới hạn áp lực bình nguyên Pplat ≤ 28 cmH2O và áp lực đẩy ∆P < 15 cmH2O; 4 - 8 mL/kg PBW khi ARDS |
| Thời gian hít vào | ≤ 1 giây |
| PEEP | 5 cmH2O; có thể đặt 0 cmH2O nếu có rò rỉ không khí đáng kể hoặc khi phù hợp với bối cảnh chấn thương áp lực; hiệu chỉnh thích hợp nếu bị ARDS. |
| FiO2 | 100%, sau đó hiệu chỉnh nhanh để PaO2 đạt 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 đạt 88 - 95% |
CMV: thông khí bắt buộc liên tục; PBW là trọng lượng cơ thể dự đoán; ARDS: hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính; PEEP: áp lực dương cuối thì thở ra.
Oxy hóa máu phụ thuộc chủ yếu vào thiết lập PEEP, FiO2, mức độ rối loạn chức năng phổi và sự ổn định huyết động. PEEP ban đầu được khuyến cáo là 5 cmH2O; nếu bệnh nhân có chấn thương áp lực đáng kể (tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, rò rỉ khí từ ống ngực) có thể nên đặt PEEP ban đầu là 0 cmH2O. Nếu bệnh nhân có Shunt phổi đáng kể, việc thử nghiệm với PEEP cao hơn có thể phù hợp. Tuy nhiên cần thận trọng khi tăng PEEP vì chấn thương áp lực là tình trạng phổ biến; do mất máu nên khi tăng PEEP có thể làm rối loạn huyết động. Cần thận trọng tăng PEEP khi có dập phổi một bên, do có thể tạo shunt và làm giảm oxy hóa máu bởi sự phân bố máu sang khu vực tổn thương có độ giản nở thấp; với dập phổi một bên, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang bên phổi lành và để phần phổi dập lên trên có thể có lợi cho việc tăng PEEP.
Cần tránh tăng CO2 nếu có chấn thương sọ não đi kèm với tăng áp lực nội sọ.
Thời gian hít vào ở mức 1 giây thường là đủ.
Điều chỉnh các thông số
Theo dõi
| Theo dõi tình trạng thở máy ở bệnh nhân chấn thương ngực |
|---|
|
Rò rỉ không khí (tràn khí màng phổi) là một biến chứng thường gặp của thở máy ở bệnh nhân chấn thương ngực.
Cai thở máy
- Phần lớn bệnh nhân có thể cai thở máy sớm và tương đối dễ dàng; ví dụ thở máy sau phẫu thuật vết thương thấu ngực, ở những bệnh nhân không mắc bệnh lý tim phổi trước đó và hồi phục nhanh chóng mà không có vấn đề phối hợp như ARDS hoặc chấn thương đầu.
- Bệnh nhân dập phổi nặng và ARDS có thể phải thở máy kéo dài, dễ phát sinh nhiễm trùng và thuyên tắc phổi. Việc cai thở máy sẽ khó khăn đặc biệt khi có suy đa cơ quan.
- Ở bệnh nhân chấn thương thành ngực nặng hoặc chấn thương cơ hoành, cai thở máy không dễ thực hiện. Khi đó, định hướng điều trị cần tập trung vào các mục tiêu như điều trị chấn thương và điều trị nội khoa, vệ sinh phế quản, hỗ trợ dinh dưỡng, tăng sức cơ và điều hòa cơ hô hấp.
Tài liệu tham khảo
- Chấn thương ngực. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. Dean R. Hess. Robert M.Kacmarek. Bs Đặng Thanh Tuấn (dịch)