GIỚI THIỆU
- Rối loạn tăng động giảm chú ý là một rối loạn thường gặp trong thực hành lâm sàng tâm thần học trẻ em. Phần lớn các trường hợp có khuynh hướng biểu hiện triệu chứng giảm chú ý kết hợp với rối loạn tăng động.
- Đặc trưng nổi bật của rối loạn này là người bệnh không duy trì được sự tập trung cần thiết vào một sự vật, một chủ đề hoặc một công việc cụ thể; sự chú ý liên tục bị thay đổi sang các vật/sự việc/kích thích xung quanh. Hệ quả là xuất hiện các triệu chứng tăng vận động: người bệnh luôn hoạt động, nhưng lại không hoàn tất được một công việc nào đó khi được yêu cầu hay được giao phó.
- Chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý chỉ được xác lập khi biểu hiện của rối loạn không chỉ hiện diện ở một môi trường đặc biệt; đồng thời phải được ghi nhận ở nhiều hoàn cảnh khác nhau, ví dụ tại nhà và tại trường học.
- Từ 3 – 7% trẻ ở lứa tuổi học đường mắc rối loạn này. Trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ; tỉ lệ nam/nữ = 2,5 – 5,6.
NGUYÊN NHÂN
Cho đến nay, y học vẫn chưa xác định được một nguyên nhân đơn lẻ, rõ ràng cho rối loạn tăng động giảm chú ý. Tuy vậy, các nghiên cứu đã ghi nhận một số yếu tố có ảnh hưởng đáng kể đến rối loạn này.
Di truyền
- Trên các cặp sinh đôi cùng trứng: nếu một trẻ mắc rối loạn thì nguy cơ mắc rối loạn ở trẻ còn lại có thể lên đến khoảng 80 – 90%.
- Nếu cha hoặc mẹ bị rối loạn tăng động giảm chú ý thì nguy cơ con của họ mắc rối loạn này khoảng 50%. Trường hợp trẻ có anh chị em cùng mắc rối loạn thì nguy cơ mắc là 15 – 25%.
Những bất thường hoặc những tổn thương não bộ
- Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ rối loạn giảm chú ý, tăng động tăng cao ở những trẻ đã từng viêm não, viêm màng não, hoặc chấn thương não bộ trong quá trình sinh nở; ở trẻ bị ngạt sau sinh; hoặc ở trẻ sinh thiếu tháng.
Môi trường
- Trong thời kỳ mang thai, nếu mẹ bị ngộ độc chì, tiếp xúc thuốc diệt côn trùng, hút thuốc lá, uống rượu hoặc sử dụng ma túy… thì có liên quan đến 10 – 15% các trường hợp mắc rối loạn tăng động giảm chú ý.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Rối loạn tăng động giảm chú ý tập trung biểu hiện qua ba nhóm triệu chứng chính:
Các nhóm triệu chứng có thể xuất hiện với mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng. Có trẻ biểu hiện không bao giờ hoàn tất các bài tập được giao; không nhớ nhiệm vụ của mình phải làm; luôn để quên dụng cụ cá nhân hoặc dụng cụ học tập. Một số trẻ khác lại có biểu hiện hiếu động, lăng xăng, kèm xung động và kích thích.
- Giảm chú ý
- Tăng động
- Xung động
Khó khăn trong học tập là hậu quả của việc giảm tập trung chú ý và tăng động gây ra; không phải do trẻ thiếu thông minh.
Rối loạn cũng thay đổi theo thời gian: khoảng 40 đến 70% trẻ mắc rối loạn này còn tồn tại ở tuổi vị thành niên và vẫn còn một tỷ lệ đáng kể tiếp tục tồn tại ở tuổi trưởng thành.
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm thường quy: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, điện tim, siêu âm ổ bụng, x-quang tim phổi…
- Trắc nghiệm tâm lý nhằm đánh giá tăng động giảm chú ý: Vanderbilt,…
- Trắc nghiệm tâm lý để đánh giá các rối loạn đi kèm: chậm phát triển tâm thần (Wics, Raven, Denver…), tự kỷ (CARS, ADOS- G, M-CHAT…), rối loạn hành vi (CBCL)…
- Một số xét nghiệm sinh hóa và một số chất chuyển hóa trong chẩn đoán tăng động giảm chú ý do nguyên nhân chuyển hóa; xét nghiệm gen di truyền…
- Điện não, cắt lớp vi tính sọ não, MRI sọ não…
Chẩn đoán xác định
Tại Việt Nam, hiện nay chẩn đoán rối loạn này chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng theo phân loại chẩn đoán quốc tế ICD-10.
Tiêu chuẩn 1
Nhóm 1: Triệu chứng giảm chú ý:
ít nhất 6 triệu chứng dưới đây tồn tại trong ít nhất 6 tháng; các triệu chứng này gây hậu quả khiến trẻ khó thích ứng và thiếu hài hòa so với những trẻ khác cùng trang lứa.
Nhóm 2: Triệu chứng tăng động:
ít nhất 3 triệu chứng trong các triệu chứng dưới đây tồn tại ít nhất 6 tháng; các triệu chứng này gây hậu quả khiến trẻ khó thích ứng và thiếu hài hòa so với các trẻ cùng trang lứa.
Nhóm 3: Triệu chứng xung động:
ít nhất 1 triệu chứng trong các triệu chứng dưới đây tồn tại ít nhất 6 tháng; triệu chứng này gây hậu quả khiến trẻ khó thích ứng và thiếu hòa hợp so với các trẻ cùng trang lứa.
- Thường xuyên không thể chú ý tới các chi tiết hoặc mắc các lỗi dại dột khi làm bài ở trường, trong công việc hoặc trong các hoạt động khác.
- Thường xuyên gặp khó khăn trong việc duy trì tập trung chú ý vào công việc hoặc những trò chơi.
- Thường xuyên tỏ ra lơ đãng khi người khác nói chuyện với mình.
- Thường xuyên không tuân thủ các quy định, không hoàn tất bài tập ở trường, công việc và nhiệm vụ được giao ở nhà hay ở trường (không phải do chống đối hoặc không hiểu công việc được giao).
- Thường xuyên gặp khó khăn trong tổ chức và sắp xếp công việc hoặc các hoạt động khác trong sinh hoạt.
- Thường xuyên né tránh hoặc thực hiện một cách miễn cưỡng những công việc cần sự tập trung (bài tập về nhà hay học ở trường).
- Thường xuyên đánh mất các vật dụng cần thiết cho công việc và học tập như sách vở, bút, thước v.v…
- Thường xuyên bị chi phối dễ dàng bởi các kích thích xung quanh; thường xuyên quên trong hoạt động và sinh hoạt thường ngày.
- Luôn ngọ nguậy chân tay hoặc uốn éo, vặn vẹo mình trên ghế.
- Luôn nhấp nhỏm đứng lên trong lớp học hoặc ở những nơi cần phải ngồi yên trên ghế.
- Chạy nhảy, leo trèo khắp nơi ở những nơi không cho phép (nếu là trẻ vị thành niên hoặc người trưởng thành có thể chỉ có cảm giác bồn chồn, khó chịu).
- Thường xuyên gặp khó khăn trong việc tuân thủ luật lệ của các trò chơi hoặc các hoạt động giải trí.
- Vận động liên tục, không biết mệt mỏi.
- Thường xuyên bật ra những câu trả lời khi chưa nghe hết câu hỏi.
- Thường xuyên gặp khó khăn mỗi khi phải chờ đợi đến lượt mình.
- Thường xuyên áp đặt và ngắt lời người khác.
- Nói quá nhiều.
Tiêu chuẩn 2
- Những rối loạn này xuất hiện trước 7 tuổi.
Tiêu chuẩn 3
- Những triệu chứng này không chỉ xuất hiện ở một hoàn cảnh nào đó mà phải xuất hiện trên các hoàn cảnh khác nhau.
- Ví dụ, sự phối hợp giữa nhóm triệu chứng giảm chú ý và tăng động vừa có thể biểu hiện ở nhà và ở trường học, vừa có thể biểu hiện ở trường học và ở những nơi khác khi trẻ được quan sát (ví dụ tại nơi khám bệnh). Thông tin cũng cần được tổng hợp từ nhiều nguồn khác nhau.
Tiêu chuẩn 4
- Những triệu chứng thuộc nhóm 1 và nhóm 3 gây nên sự khó khăn hoặc một sự giảm sút rõ rệt các chức năng xã hội, học tập và trong nghề nghiệp.
Tiêu chuẩn 5
- Loại trừ chẩn đoán rối loạn quá trình phát triển lan tỏa, giai đoạn hưng cảm, giai đoạn trầm cảm, rối loạn lo âu.
Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn lưỡng cực loại I và loại II (có tính chu kỳ, xen kẽ những giai đoạn trầm cảm).
- Tâm thần phân liệt (thường xuất hiện ở tuổi lớn hơn, kèm các triệu chứng tự kỷ, thiếu hòa hợp điển hình).
- Rối loạn Tic (thường là các rối loạn vận động ngôn ngữ mang tính định hình).
- Rối loạn hành vi chống đối.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị bằng hóa dược là chủ yếu, phối hợp điều trị tâm lý – xã hội.
Sơ đồ/phác đồ điều trị
Nhóm thuốc kích thần (Methylphenidate, Dextroamphetamine): đây là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, các thuốc thuộc nhóm này được xếp vào nhóm thuốc gây nghiện, vì vậy cần chỉ định và theo dõi chặt chẽ.
Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
- Liều lượng: Methylphenidate 18-72 mg/ngày, tùy theo lứa tuổi. Lưu ý làm điện tâm đồ trước khi chỉ định điều trị.
- Liều dùng và cách dùng: khởi đầu với liều 0,5mg/kg/ngày trong 1 tuần, sau đó cứ mỗi tuần tăng dần tùy vào đáp ứng của bệnh nhân. Liều duy trì khoảng 1,2mg/kg/ngày, tối đa không quá 100mg/ngày. Trường hợp suy gan cần giảm liều 50 đến 75%.
- Các thuốc thường dùng: amitriptylin; imipramin, sertralin, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram, venlafaxin, mirtazapin…
Các thuốc chống loạn thần:
risperidone 0,5-2 mg/ngày; olanzapine 1-5 mg/ngày, quetiapin…
Clonidin:
đồng vận adrenergic là lựa chọn thứ 3 trong các trường hợp có kèm rối loạn Tic, hội chứng Gille de la Tourette và các hành vi gây hấn.
- Liều trung bình 0,1 đến 0,25mg/ngày. Khởi đầu từ 0,025mg đến 0,05mg/ngày, chia 2 lần; cứ sau 3 đến 7 ngày tăng thêm 0,025 đến 0,05mg.
- Muối Valproat 30-50mg/kg/ngày
- Carbamazepin 15-20 mg/kg/ngày
- Phenobarbital 3-6 mg/kg/ngày
- Oxcarbazepine 30-46 mg/kg/ngày
- Gabapentin 25-50 mg/kg/ngày
- Lamotrigin 5 -15 mg/kg/ngày
- Levetiracetam 40-100 mg/kg/ngày
Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Khoảng 40 đến 70% trẻ mắc rối loạn này tồn tại ở tuổi vị thành niên; nếu các triệu chứng thuyên giảm thì thường bắt đầu từ 12 cho đến 20 tuổi.
- Ở người trưởng thành, rối loạn này vẫn còn tồn tại khoảng 50%.
- Thông thường, các rối loạn tăng động có xu hướng giảm theo tuổi, trong khi các rối loạn giảm chú ý cải thiện ít hơn.
- Những người mắc rối loạn này có nguy cơ cao hơn so với dân số chung liên quan đến rối loạn nhân cách chống đối xã hội, sử dụng các chất gây nghiện, trầm cảm, lo âu v.v…
PHÒNG BỆNH
- Vấn đề phòng bệnh còn khó khăn do nguyên nhân chưa rõ ràng và có yếu tố di truyền; tuy vậy, vẫn có thể phòng ngừa bằng cách tránh các yếu tố nguy cơ như chăm sóc tốt bà mẹ và bảo đảm an toàn trong sinh nở, phòng chống các bệnh gây tổn thương não bộ, không hút thuốc lá, và tránh uống rượu khi mang thai.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp