Đợt cấp COPD

Post key: e729aa50-b53f-5ff0-8d4c-3790ff670681
Slug: đot-cap-copd-3
Excerpt: Đợt cấp COPD: bệnh nhân thường vào viện vì tăng khó thở, ho và/hoặc tăng lượng đờm, thở khò khè. Khi tiếp cận ban đầu cần đánh giá theo ABCDE: bảo đảm đường thở (cân nhắc đặt nội khí quản nếu cần), theo dõi suy hô hấp với nhịp thở tăng/công thở tăng, SpO2 giảm; đánh giá tuần hoàn và tình trạng thần kinh (nguy cơ hôn mê do tăng CO2). Chẩn đoán phân biệt gồm hen phế quản, suy tim/phù phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi, giãn phế quản, lao, hít sặc, viêm tiểu phế quản, tắc nghẽn… Thăm dò: sinh tồn, SpO2, khí máu động mạch; công thức máu/sinh hóa; nhuộm Gram và cấy đờm khi có chỉ định; Xquang/siêu âm ngực, siêu âm tim, siêu âm tĩnh mạch, điện tim; đánh giá mức độ nặng (lưu ý không dùng BODE trong đợt cấp). Can thiệp: oxy hóa mục tiêu SpO2 88–92%/PaO2 60–70 mmHg với theo dõi ABG 30–60 phút; giãn phế quản dạng hít (SABA ± SAMA); corticosteroid toàn thân (prednisone 40 mg/ngày x 5 ngày); kháng sinh thường dùng khi chờ cấy đờm (ưu tiên azithromycin hoặc levofloxacin; mở rộng nếu nghi mầm bệnh kháng thuốc). Nếu có tăng công thở và/hoặc suy hô hấp tăng CO2 cân nhắc thông khí không xâm lấn (BiPAP); đặt nội khí quản ngay khi NIV thất bại/chống chỉ định. Điều trị tiếp theo: theo dõi ABG, công thức máu, cân bằng dịch, dự phòng DVT và loét dạ dày; sau ra viện tiếp tục thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài ± corticoid hít, cân nhắc PDE4 ở kiểu hình viêm phế quản mạn tính; xem xét azithromycin dự phòng ở bệnh nhân có ≥2 đợt cấp/năm. Thận trọng tránh tăng FiO2 quá nhanh (nguy cơ giữ CO2), mục tiêu SpO2 88–92%; theophylline liên quan rối loạn nhịp tim.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, theo-doi, xet-nghiem, hinh-anh, khang-sinh, du-phong

GIỚI THIỆU

Lý do thường gặp khi người bệnh nhập viện:
Khó thở tăng lên, ho kèm theo và/hoặc tăng tiết đờm.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu cần ghi nhận khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá đường thở (có thể cần đặt nội khí quản).
B (hô hấp) Tăng tần số thở, tăng công thở, thở khò khè (wheezing), khó thở.
C (tuần hoàn) Tăng tần số tim, hạ/biến đổi huyết áp (↓↑ huyết áp).
D (khiếm khuyết thần kinh) Thay đổi ý thức (A, V, P, U, D)*.
E (bộ lộ thăm khám) Khảo sát các cơ hô hấp phụ và/hoặc cử động nghịch lý thành ngực, tím tái trung tâm, thở khò khè (wheeze) và ran nổ (creackles) khi nghe phổi.
LPC (xét nghiệm tại giường) Giảm PaO2, tăng PaCO2, tăng/giảm bạch cầu (↑↓ Bạch cầu).
UPC (siêu âm tại giường) A line và/hoặc dịch màng phổi, xẹp phổi, đông đặc phổi.
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

TIỀN SỬ - BỆNH SỬ

Các triệu chứng

  • Khó thở mới khởi phát hoặc nặng lên; ho (tần suất/mức độ nghiêm trọng); đờm (thể tích/màu sắc/thay đổi tính chất); thở nhanh; thở khò khè.

Điều kiện thuận lợi

  • Có tiền sử một hoặc nhiều đợt cấp trong 12 tháng trước (yếu tố quan trọng nhất), tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng, khí phế thũng tiến triển; giới tính nữ; tuổi cao; chỉ số BMI thấp; tiết đờm có mủ (kiểu hình viêm phế quản mạn tính); có bệnh đi kèm (ví dụ bệnh mạch vành[CAD], suy tim sung huyết[CHF], tiểu đường[DM], hội chứng chuyển hóa, béo phì, ung thư phổi, hen phế quản); trào ngược dạ dày thực quản[GERD]; hút thuốc lá; tiếp xúc với môi trường khói/khí/bụi độc hại.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Hen phế quản.
  • Suy tim sung huyết[CHF]/phù phổi ("hen tim").
  • Thuyên tắc phổi[PE].
  • Viêm phổi.
  • Giãn phế quản.
  • Lao.
  • Hít sặc (viêm phổi do hít).
  • Viêm tiểu phế quản.
  • Tắc nghẽn.
  • Viêm tiểu phế quản.
  • Xơ nang.

THĂM DÒ

Theo dõi

  • Giám sát dấu hiệu sinh tồn và SpO2, theo dõi/đo từ xa.

Xét nghiệm

  • Công thức máu và sinh hóa (loại trừ tăng đường huyết và bất thường điện giải), khí máu động mạch (có thể phản ánh nhiễm toan hô hấp tăng CO2 máu mất bù hoặc bù một phần), nhuộm gram và cấy đờm (đặc biệt khi đã điều trị bằng kháng sinh gần đây/tái sử dụng).

Chẩn đoán hình ảnh

  • X-quang/siêu âm ngực (viêm phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi, tim to).
  • Siêu âm tim (rối loạn chức năng thất phải[RV]/thất trái[LV]).
  • Siêu âm tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu[DVT]).
  • Điện tim [EKG] (các vấn đề về tim/rối loạn nhịp tim cùng tồn tại).

Mức độ nghiêm trọng

  • Điểm BODE (Chỉ số khối cơ thể, Tắc nghẽn, Khó thở và Khả năng vận động) (không sử dụng trong đợt cấp COPD).
  • Xem thêm phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân đợt cấp COPD.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Nội khoa

  • Chuẩn độ oxy nhằm đạt mục tiêu SpO2: 88-92% hoặc PaO2 60-70mmHg. Tăng FiO2 với mức tăng nhỏ 1l/phút hoặc 4-7%/phút để tránh suy hô hấp tăng CO2; kiểm tra khí máu động mạch(ABG) trong khoảng 30-60 phút sau khi bắt đầu liệu pháp O2.
  • Thuốc giãn phế quản dạng hít: thuốc chủ vận beta2 tác dụng ngắn có hoặc không kèm kháng cholinergic tác dụng ngắn; sử dụng máy phun khí dung có buồng đệm hoặc điều khiển bằng khí.
  • Corticosteroid đường toàn thân: prednisone 40 mg uống (hoặc tương đương) mỗi ngày trong 5 ngày (có thể dùng đường tĩnh mạch liều tương đương nếu không thể dùng theo thường quy bằng đường uống).
  • Kháng sinh (thường áp dụng cho tất cả bệnh nhân đang chờ kết quả cấy đờm): azithromycin hoặc levofloxacin là lựa chọn đầu tiên (First choice). Cân nhắc mở rộng/đổi sang kháng sinh phổ rộng ở những bệnh nhân đã biết có mầm bệnh kháng thuốc (pseudomonas, v.v.).
  • Đối với trường hợp lo lắng nghiêm trọng, cân nhắc thận trọng dùng thuốc benzodiazepin liều thấp.
  • Kiểm soát tần số đối với nhịp tim nhanh (thuốc chẹn beta KHÔNG chống chỉ định).

Thủ thuật

  1. Thông khí không xâm lấn (NIV): đối với tăng công thở/suy hô hấp tăng CO2
    • Mặt nạ phù hợp kèm tạo ẩm bằng nhiệt.
    • Dùng BiPAP thay vì CPAP. Chênh lệch giữa áp lực thở ra và áp lực hít vào ít nhất 5 cmH2O (ví dụ IPAP= 10 cmH20 và EPAP= 5 cmH20).
    • Tăng dần áp lực hít vào cho đến khi công thở giảm và nhịp thở (tần số thở) giảm.
    • Tiếp tục điều trị thuốc giãn phế quản khí dung hoặc dạng hít theo lịch trình thường xuyên (mỗi 2 giờ ban đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ).
  2. Đặt nội khí quản ngay nếu NIV thất bại hoặc chống chỉ định (lơ mơ không có khả năng bảo vệ đường thở, tăng tiết nhiều, huyết động không ổn định/sốc, nhiễm toan nặng: pH <7,1, nhịp tim chậm kèm mất tỉnh táo, giảm oxy máu nghiêm trọng, ngừng thở kèm mất tỉnh táo/thở hổn hển, thất bại/không dung nạp thông khí không xâm lấn):
    • Chọn chế độ (mode) kiểm-soát hỗ trợ (A-C) hoặc thông khí hỗ trợ áp lực (PSV).
    • Kích hoạt (trigger) bằng thể tích (volume)/dòng (flow) thiết lập độ nhạy cao.
    • Tránh căng phồng phổi động (auto-PEEP) - tối đa hóa tốc độ dòng để cho phép tăng thời gian thở ra.
    • Thể tích khí lưu thông thấp 4-6 mL/kg.
    • Tốc độ lưu lượng hít vào cao (>60 L/phút) và tần số thở thấp để cho phép tăng thời gian thở ra.
    • Điều chỉnh cài đặt tắt chu kỳ (Cycle-off) ở chế độ PSV để ngừng thì hít vào và cho phép thì thở ra kéo dài.
    • An thần/giãn cơ theo nhu cầu để duy trì sự đồng bộ với máy thở. Khi bệnh nhân đã ổn định và sẵn sàng cai máy thở, cân nhắc rút ống nội khí quản và chuyển sang hỗ trợ bằng BIPAP hoặc O2 lưu lượng cao (HFO).
Xem thêm: thở máy không xâm lấn NIV và Thở máy cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn COPD và Hen suyễn.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Xét nghiệm

  • Công thức máu (theo dõi Bạch cầu).
  • Sinh hóa/glucose (loại trừ tăng đường huyết và bất thường điện giải).
  • Lặp lại khí máu động mạch(ABG) (phát hiện tăng CO2 tiến triển).

Mục tiêu điều trị

  • Theo dõi cân bằng dịch, xem xét sử dụng thuốc lợi tiểu và thực hiện dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu[DVT] theo chỉ định; đồng thời theo dõi tình trạng dinh dưỡng.

Phòng ngừa

Dự phòng chống huyết khối tĩnh mạch sâu[DVT] (cân nhắc tiêm heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp[LMWH] dưới da), đồng thời dự phòng loét dạ dày trong giai đoạn thở máy.
  • Tư vấn cai thuốc lá và tổ chức phục hồi chức năng phổi sớm cho người bệnh ngoại trú.
  • Tiêm chủng Polysaccharide phế cầu & Cúm[Influenza] trước khi xuất viện.
  • Điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài, có hoặc không corticosteroid dạng hít; cân nhắc thuốc ức chế phosphodiesterase(PDE4) đối với kiểu hình viêm phế quản mãn tính.
  • Cân nhắc dùng Azithromycin 250mg mỗi ngày để phòng ngừa đợt cấp ở bệnh nhân có nhiều đợt cấp (≥ 2 đợt mỗi năm).

THẬN TRỌNG

  • Nguy cơ hôn mê do CO2 nếu tăng FiO2 nhanh: tăng FiO2 với mức tăng nhỏ 1 L/phút hoặc 4-7%/phút.
  • Tránh tăng oxy máu; mục tiêu SpO2 88-92%.
  • Thuốc ức chế phosphodiesterase(theophylline) có liên quan đến rối loạn nhịp tim.

Tài liệu tham khảo

  1. COPD Exacerbation. CERTAIN