GIỚI THIỆU
Việc điều chỉnh liều thuốc cho người bệnh bị bệnh thận mạn (BTM) là một vấn đề quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Liều lượng thuốc cần được tham chiếu theo mức lọc cầu thận (MLCT) và/hoặc độ thanh thải creatinine (CrCl). Hai chỉ số này là các thông số cốt lõi dùng để định hướng điều chỉnh liều và được lựa chọn tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu dược động học của từng thuốc cụ thể.
Mức lọc cầu thận (MLCT) và độ thanh thải creatinine (CrCl) là 2 chỉ số chính được sử dụng để hướng dẫn điều chỉnh liều thuốc, tùy thuộc vào nghiên cứu dược động học được thực hiện với mỗi loại thuốc khác nhau.
CÁC CÔNG THỨC THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
Công thức Cockcroft-Gault
- Công thức này dùng để ước tính CrCl, và thường cho ra giá trị cao hơn MLCT thực tế do một phần creatinine trong nước tiểu được ống thận bài tiết.
- Kết quả không được hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể. Công thức không áp dụng cho người bệnh quá thừa cân hoặc suy kiệt, trẻ dưới 18 tuổi và phụ nữ có thai.
- Nhằm tăng độ chính xác, có thể tính công thức Cockcroft-Gault với cân nặng lí tưởng hoặc hiệu chỉnh theo diện tích da.
Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
- Công thức MDRD hiệu chỉnh MLCT theo diện tích cơ thể, cho kết quả chính xác hơn so với Cockcroft-Gault.
- Tuy nhiên, công thức này không áp dụng cho trẻ dưới 18 tuổi hoặc người trên 85 tuổi.
- Trong các nghiên cứu, MDRD ước tính chính xác nhất khi MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 da.
Công thức CKD-EPI
- CKD-EPI ước tính MLCT chính xác hơn MDRD ở người có MLCT ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 da và không có bệnh thận trước đó.
- Trong thực hành lâm sàng, công thức Cockcroft-Gault vẫn thường được dùng để hiệu chỉnh liều thuốc nhờ dễ tính toán; nhiều tài liệu hướng dẫn sử dụng của các nhà sản xuất thuốc cũng dựa vào độ thanh thải creatinine tính theo Cockcroft-Gault. Trên thực tế, liều thuốc không khác biệt nhiều khi hiệu chỉnh theo Cockcroft-Gault hay MDRD.
- Các bác sĩ lâm sàng cần lựa chọn phương pháp/công cụ phù hợp nhất để đánh giá chính xác nhất chức năng thận cho người bệnh. Cần sử dụng MLCT làm tiêu chuẩn để phân giai đoạn bệnh và hiệu chỉnh liều thuốc. Đối với người bệnh bị TTTC cần đánh giá động học.
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHỈNH LIỀU THUỐC Ở BỆNH NHÂN BTM
Giảm liều: áp dụng cho
- Thuốc có khoảng điều trị hẹp (ví dụ: Digoxin).
- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2) ngắn và không tăng lên ở người bệnh suy thận (penicillin).
- Thuốc cần đạt nồng độ tối thiểu hoặc nồng độ duy trì không đổi trong huyết tương khi điều trị; do đó khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi để duy trì nồng độ.
Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc: áp dụng cho
- Thuốc có phạm vi điều trị rộng.
- Thuốc có tác dụng điều trị phụ thuộc vào nồng độ đỉnh (Cmax) đạt được.
- Thuốc có độc tính hoặc T1/2 tăng lên (ví dụ: gentamicin).
Kết hợp giảm liều và tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
- Phương pháp này thường được áp dụng nhằm đảm bảo nồng độ điều trị và thuận tiện cho việc sử dụng.
- Ví dụ: nếu dùng một thuốc ở liều bình thường sau mỗi 15 giờ thì sẽ khó đảm bảo dùng thuốc đúng giờ; vì vậy giảm liều và chuyển sang dùng thuốc mỗi 12 giờ sẽ hợp lý hơn (cephalosporin, metronidazol).
CÁC BƯỚC THỰC HIỆN CHỈNH LIỀU THUỐC CHO BỆNH NHÂN BTM
- Bước 1. Khai thác tiền sử bệnh và đánh giá lâm sàng người bệnh: thu thập thông tin nhân khẩu học, tiền sử bệnh đặc biệt là tình trạng bệnh thận, đồng thời mô tả tình trạng lâm sàng và xét nghiệm hiện tại.
- Bước 2. Đánh giá chức năng thận: lựa chọn công cụ phù hợp nhất để đánh giá MLCT hoặc CrCl cho người bệnh dựa trên loại thuốc cần sử dụng, tuổi, diện tích cơ thể, chủng tộc và bệnh đồng mắc.
- Bước 3. Rà soát toàn bộ thuốc người bệnh đang sử dụng: xác định thuốc cần chỉnh liều theo chức năng thận; quyết định chỉnh liều theo độ thanh thải creatinine hay theo MLCT. Ví dụ, các thuốc kháng sinh thường được chỉnh liều theo CrCl.
- Bước 4. Cá thể hóa điều trị: xác định mục tiêu điều trị; tính toán phác đồ liều lượng dựa trên đặc điểm dược động học của thuốc, MLCT hoặc CrCl.
- Bước 5. Theo dõi: theo dõi định kỳ các thông số về phản ứng và độc tính của thuốc, nồng độ thuốc (nếu có định lượng được), đặc biệt đối với các thuốc có cửa sổ điều trị hẹp.
- Bước 6. Sửa đổi phác đồ: điều chỉnh phác đồ dựa trên đáp ứng, sự thay đổi tình trạng người bệnh (bao gồm cả chức năng thận) và tương tác thuốc. Nếu cần tạm ngừng thuốc, phải lên kế hoạch dùng lại hoặc tạm thay thế để dự phòng biến chứng.
LIỀU LƯỢNG MỘT SỐ THUỐC DỰA TRÊN CHỨC NĂNG THẬN
| Chỉnh liều một số thuốc kháng sinh theo độ thanh thải creatinine (CrCl) | |||
|---|---|---|---|
| Thuốc | Liều điển hình (có thể thay đổi) | CrCL (ml/phút) | Chỉnh liều |
| Acyclovir IV | 5-10 mg/kg mỗi 8h | >50 | 5-10 mg/kg mỗi 8h |
| 25-50 | 5-10 mg/kg mỗi 12h | ||
| 10-24 | 5-10 mg/kg mỗi 24h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 2,5-5 mg/kg mỗi 24h | ||
| Acyclovir PO (herpes sinh dục) | 200 mg 5lần/ngày | >10 | 200 mg 5 lần/ ngày |
| <10 | 200 mg mỗi 12h | ||
| Acyclovir PO (herpes zona) | 800 mg 5lần/ngày | >25 | 800 mg 5 lần/ ngày |
| 10-25 | 800 mg mỗi 8h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 800 mg mỗi 12h | ||
| Amikacin | Chế độ liều giãn cách:
15 mg/kg, 1 lần/ngày
Chế độ đa liều mỗi ngày: 5mg/kg, mỗi 8h Khuyến cáo theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương |
Chế độ liều giãn cách
thường dùng, xác định bởi
các mức độ/ biểu đồ Hartford
Chế độ đa liều mỗi ngày: CrCl 51-90: 60-90% TM mỗi 12h CrCl 10-50: 30-70% TM mỗi 12-18h CrCl <10: 20-30% TM mỗi 24-48h |
|
| Amoxicillin | 500-1000 mg mỗi 12h | >30 | 500-1000 mg mỗi 12h |
| 10-30 | 250-875 mg mỗi 12h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 250-875 mg mỗi 24h | ||
| Amoxicillin (Viêm phổi) | 1 g mỗi 8 h | >30 | 1 g mỗi 8 h |
| 10-30 | 1 g mỗi 12 h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 1 g mỗi 24 h | ||
| Amoxicillin / Clavulanate | 500-1000 mg mỗi 12h | >30 | 500-1000 mg mỗi 12h |
| 10-30 | 250-500 mg mỗi 12h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 250-500 mg mỗi 24h | ||
| Ampicillin / Sulbactam | 1,5-3 g mỗi 6h | ≥30 | 1,5-3 g mỗi 6h |
| 15-29 | 1,5-3 g mỗi 12h | ||
| ≤14 hoặc lọc máu | 1,5-3 g mỗi 24h | ||
| Ampicillin / Sulbactam (Acinetobacter, E. faecalis) | 3 g mỗi 4h | ≥50 | 3 g mỗi 4h |
| 10-50 | 3 g mỗi 6h | ||
| Lọc máu | 3 g mỗi 8h | ||
| Cefaclor | 250mg mỗi 8h
(Tối đa: 4g/ngày) |
≥ 10 | liều bình thường |
| <10 | 250mg mỗi 8h | ||
| Cefixime | 200-400mg/ngày
(1 lần hoặc 2 lần/ngày) |
≥ 10 | liều bình thường |
| <10 | 200mg/ngày | ||
| Cefotaxim | NK nhẹ: 1g mỗi 12h
NK trung bình: 1g mỗi 8h NK nặng: 2g mỗi 6h NK nguy hiểm tính mạng: có thể đến 12g/ngày chia 3-4 lần |
≥ 10 | liều bình thường |
| <10 | 1g mỗi 8-12h | ||
| Cefuroxim (tiêm) | 750mg – 1500mg mỗi 6-8h
Viêm màng não : 3g mỗi 8h |
20-50 | 750mg-1,5g mỗi 8h |
| 10-20 | 750mg-1,5g mỗi 8-12h | ||
| <10 | 750mg-1,5g mỗi 12-24h | ||
| Cefpodoxime | 100-400mg mỗi 12h | ≥30 | 100-400 mg mỗi 12h |
| <30 | 100-400 mg mỗi 24h | ||
| Lọc máu | 100-400 mg 3 lần/tuần | ||
| Ceftazidime | 1-2g mỗi 8h
Điều trị Pseudomonas 2g mỗi 8h |
>50 | 1-2 g mỗi 8h |
| 30-50 | 1-2 g mỗi 12h | ||
| 15-29 | 1-2 g mỗi 24h | ||
| <15 hoặc lọc máu | 1 g mỗi 24h | ||
| Cephalexin | 500 mg uống mỗi 6h | >50 | 500 mg mỗi 6h |
| 10-50 | 500 mg mỗi 8h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 500 mg mỗi 12h | ||
| Ciprofloxacin tĩnh mạch | 400 mg mỗi 8-12h | ≥30 | 400 mg mỗi 8-12h |
| <30 hoặc lọc máu | 400 mg mỗi 24h | ||
| Ciprofloxacin đường uống | 250-750mg mỗi 12h | ≥30 | 250-750mg mỗi 12h |
| <30 hoặc lọc máu | 250-500mg mỗi 24h | ||
| Clarithromycin | 250-500mg mỗi 12h | ≥30 | 250-500mg mỗi 12h |
| <30 | 250-500mg mỗi 24h | ||
| Colistin | 2,5 mg/kg mỗi 12h | ≥50 | 2,5 mg/kg mỗi 12h |
| 20-50 | 2,5 mg/kg mỗi 24h | ||
| ≤20 hoặc lọc máu | 1,25 mg/kg mỗi 24h | ||
| Erythromycin | TM : 25-50mg/kg/ngày
Uống : 250-500mg mỗi 6h hoặc mỗi 12h Tối đa : 4g/ngày |
<10 |
50-75% liều bình thường.
Tối đa : 2g/ngày |
| Ertapenem | 1g mỗi 24h | ≥30 | 1g mỗi 24h |
| <30 hoặc lọc máu | 500g mỗi 24h | ||
| Gentamicin |
Chế độ 1 liều/ngày:
7 mg/kg 1 lần/ngày 5 mg/kg/ngày có thể dùng cho NK đường tiết niệu Chế độ đa liều/ngày: 1,5-2,5 mg/kg tiêm TM mỗi 8h |
Chế độ 1 liều/ngày:
liều thường được xác định bởi
các mức độ/biểu đồ Hartford
Chế độ đa liều/ngày: CrCl 51-90: 60-90% tiêm TM mỗi 8-12h CrCl 10-50: 30-70% tiêm TM mỗi 12h CrCl <10: 20-30% tiêm TM mỗi 24-48h |
|
| Imipenem / Cilastatin | TM: 1-4g/ngày chia 3-4 liều
IM với NK nhẹ và trung bình: 500- 750mg mỗi 12h |
31-70 | 500mg mỗi 6-8h |
| 21-30 | 500mg mỗi 8-12h | ||
| <20 | 250-500mg (hoặc 3,5mg/kg) mỗi 12h | ||
| Levofloxacin | 250-500mg x 1 hoặc 2 lần/ngày | 20-50 | Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm 50% liều |
| 10-20 | Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125mg mỗi 12- 24h | ||
| <10 | Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125 mỗi 24-48h | ||
| Meropenem | 1g mỗi 8h | >51 | 1g mỗi 8h |
| 26-50 | 1g mỗi 12h | ||
| 10-25 | 500mg mỗi 12h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 500mg mỗi 24h | ||
| Meropenem (viêm màng não, Enterobacteriaceae kháng carbapenem | 2g mỗi 8h | >51 | 2g mỗi 8h |
| 26-50 | 1g mỗi 8h | ||
| 10-25 | 1g mỗi 12h | ||
| <10 hoặc lọc máu | 1g mỗi 24h | ||
| Nalidixic acid | 600 - 900mg mỗi 6h | ≥20 | Không cần điều chỉnh liều |
| <10 | Tránh dùng | ||
| Ofloxacin | Uống : 200-400mg/ngày,
tối đa 400mg x 2 lần/ngày
TM : 200-400mg x 2 lần/ngày |
≥20 | 200-400mg x 1 lần/ngày |
| <10 | 200mg x 1 lần/ngày | ||
| Piperacillin / Tazobactam | 3,375 - 4,5g mỗi 6h | >40 | 3,375g mỗi 6h (4,5g mỗi 6h trị Pseudomonas) |
| 20-40 | 2,25g mỗi 6h (3,375g mỗi 6h trị Pseudomonas) | ||
| <20 | 2,25g mỗi 8h (2,25g mỗi 6h trị Pseudomonas) | ||
| Lọc máu | 2,25g mỗi 12h (2,25g mỗi 8h trị Pseudomonas) | ||
| Teicoplanin | TB/TM: Liều nạp 400mg mỗi 12h x 3 lần, sau đó 200-400 mg/ngày hoặc 3-6 mg/kg/ngày (có thể đến 10mg/kg/ngày) | 20-50 | Không cần điều chỉnh |
| 10-20 | Liều tải bình thường, sau đó 200-400mg mỗi 24-48h | ||
| <10 | Liều tải bình thường, sau đó 200-400 mg mỗi 48-72h | ||
| Vancomycin | 15 - 20 mg/kg TM mỗi 8 –
12h (2 - 3 g/ngày);
(500 mg TM mỗi 6 h hoặc 1 g TM mỗi 12 h) |
50 - 80 | 15 mg/kg TM mỗi 12h |
| 10 - 50 | 15 mg/kg TM mỗi 24h | ||
| < 10 | 15 mg/kg TM mỗi tuần | ||
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế