Ngộ độc cấp các chất kháng Vitamin K

Post key: e7c4be51-e2f8-54b6-980f-ddade189ee0c
Slug: ngo-doc-cap-cac-chat-khang-vitamin-k
Excerpt: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp các chất kháng vitamin K (điển hình warfarin và “siêu warfarin” như brodifacoum, bromodilon/bromodilone, courmatetralyl, difenacoum). Tóm tắt cơ chế: ức chế vitamin K epoxide reductase → giảm vitamin K hoạt động → suy giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X, protein C/S), rối loạn đông máu có thể xuất hiện sau 8–12 giờ và đỉnh sau 1–3 ngày. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử phơi nhiễm/nguồn thuốc diệt chuột hoặc dùng thuốc chống đông, biểu hiện chảy máu (chảy máu chân răng, chảy máu cam, dưới kết mạc, tụ máu, chảy máu não…) và xét nghiệm đông máu: giảm các yếu tố phụ thuộc vitamin K, PT/INR kéo dài; phân loại mức độ theo INR và sự hiện diện của chảy máu. Điều trị ưu tiên ổn định ABC, ngăn ngừa hấp thu (rửa dạ dày khi phù hợp, than hoạt), thải trừ chất độc chưa có biện pháp đặc hiệu hiệu quả; dùng vitamin K1 theo tình trạng INR/chảy máu (uống hoặc truyền tĩnh mạch chậm), truyền huyết tương tươi đông lạnh (hoặc PCC/phức hợp prothrombin, yếu tố VII tái tổ hợp/IX) khi chảy máu nặng hoặc dai dẳng. Với “siêu warfarin” cần vitamin K1 kéo dài nhiều tháng và theo dõi xét nghiệm ổn định sau khi ngừng ít nhất 48–72 giờ. Phòng bệnh: bảo quản, sử dụng hóa chất diệt chuột an toàn, tránh tiếp cận trẻ em/người cao tuổi. (Tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc – Bộ Y Tế, 31/08/2015.)
Recognized tags: bo-y-te, chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, du-phong, chong-dong

GIỚI THIỆU

Cơ chế gây ngộ độc: Warfarin ức chế enzym vitamin K2,3 epoxide reductase, làm giảm quá trình chuyển hoá vitamin K thành dạng hoạt động (vitamin KH2 – vitamin K hydroquinone). Vitamin K dạng hoạt động là chất trực tiếp cần thiết để hoạt hoá các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gồm các yếu tố II, VII, IX, X, protein C và protein S. Tác dụng chống đông có thể xuất hiện sau 8-12 giờ, có thể sau 2-3 ngày và kéo dài 3-7 ngày. Riêng các chất chống đông tác dụng kéo dài, còn được gọi là các siêu warfarin (brodifacoum, bromodilone, courmatetralyl, difenacoum), gây rối loạn đông máu kéo dài hàng tuần đến hàng tháng.
  • Khi thiếu vitamin K mức độ nhẹ và trung bình, rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoại sinh, đặc biệt liên quan yếu tố VII, do đó làm tỷ lệ PT giảm và INR kéo dài. Khi thiếu hụt vitamin K nặng, cả đường đông máu ngoại sinh và nội sinh đều bị ảnh hưởng, dẫn đến kéo dài đồng thời PT và APTT.
  • Chỉ định nhập viện khi uống warrfarin kèm triệu chứng lâm sàng (chảy máu, da xanh, đau đầu) hoặc khi liều uống > 0,5 mg/Kg hoặc uống lượng lớn nhưng không xác định được liều. Liều tử vong thấp nhất trên người do warfarin được báo cáo là 6.667mg/kg. Warfarin có thể qua hàng rào rau thai nhưng không qua sữa, do đó không ảnh hưởng đến việc nuôi con bú.
NGUYÊN NHÂN
  • Trẻ em: Thường xảy ra do nhẫm lẫn vì nghĩ là kẹo. Hay gặp do cha mẹ bất cẩn trong khi bảo quản hoặc đánh bẫy chuột.
  • Người lớn: Ít khi nhầm lẫn, thường do nguyên nhân cố ý tự tử. Ngộ độc thuốc chuột loại warfarin có thể gặp do bị người khác đầu độc bằng cách bỏ vào thức ăn hoặc nước uống.
  • Bị quá liều warfarin ở bệnh nhân đang điều trị warfarin do bệnh lý tim mạch hoặc huyết khối động tĩnh mạch.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  1. Hỏi bệnh:
    • Khai thác bệnh sử và vật chứng: tên thuốc, dạng thuốc (ARS Rat Killer, Rat – K, courmarin, di-courmarin, courmadin... đóng gói dạng bột hoặc dạng viên), số lượng uống, thời gian uống, thời gian sau uống đến tuyến cơ sở và mô tả xử trí tại tuyến cơ sở.
    • Yêu cầu bệnh nhân mang thuốc và vỏ thuốc đến.
  2. Khám bệnh: Nội dung cần nhấn mạnh là tình trạng xuất huyết thường biểu hiện sau 2-3 ngày:
    • Rối loạn đông máu có thể xuất hiện sớm nhất sau 8 - 12 giờ, đạt đỉnh tác dụng sau 1-3 ngày; xuất huyết trên lâm sàng thường xuất hiện sau 2-3 ngày.
    • Xuất huyết ở các mức độ khác nhau: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới kết mạc mắt, chảy máu não, tụ máu trong cơ, chảy máu trong phúc mạc…
    • Các triệu chứng khác có thể gặp: ý thức lơ mơ, đau đầu, rối loạn điều hoà vận động, đau bụng, buồn nôn. Trường hợp nặng hơn có thể gặp tiêu cơ vân, suy hô hấp, co giật, hôn mê…

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm đông máu: thực hiện làm đông máu cơ bản và định lượng các yếu tố đông máu II, VII, VIII, IX, X. Định lượng yếu tố V để loại trừ rối loạn đông máu không do thiếu vitamin K.
  • Các xét nghiệm khác: công thức máu, nhóm máu và chéo máu nhằm dự phòng khi chảy máu ồ ạt do rối loạn đông máu để truyền máu. Sinh hóa máu: tăng GOT, GPT, ure, creatinin, CK.
  • Các xét nghiệm khác tuỳ theo tình trạng bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định

  • Hỏi bệnh: Khai thác khả năng đã uống thuốc hoặc hoá chất có chứa chất chống đông kháng vitamin K hoặc có người khác chứng kiến đang uống.
  • Lâm sàng: Biểu hiện chảy máu.
  • Cận lâm sàng: Giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong khi các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K vẫn trong giới hạn bình thường.

Phân loại mức độ ngộ độc

  • Nặng: có chảy máu trên lâm sàng và/hoặc INR > 5.
  • Nhẹ: không có chảy máu trên lâm sàng và INR < 5.

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc các loại thuốc diệt chuột khác:
  • Nhóm phosphua kẽm: Tổn thương đa cơ quan; ban đầu thường là đa bụng, nôn, ỉa chảy xuất hiện sớm, toan chuyển hoá, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tiêu cơ vân - suy thận, viêm gan cấp; xét nghiệm đông máu bình thường.
  • Nhóm fluoroacetate: Rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, gây tăng trương lực cơ, co giật; xét nghiệm đông máu bình thường.
Bệnh máu, suy gan: không có tiền sử ngộ độc cấp, kèm triệu chứng bệnh lý toàn thân khác.

ĐIỀU TRỊ

Ổn định chức năng sống

  • Đánh giá và xử trí hô hấp, tuần hoàn.
  • Đặc biệt chú ý các trường hợp chảy máu não có rối loạn ý thức và huyết động.

Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu

  • Rửa dạ dày thải độc: chỉ thực hiện khi cần thiết và khi số lượng thuốc uống nhiều.
  • Than hoạt: liều 1g/kg kèm sorbitol; có thể nhắc lại sau 2h nếu bệnh nhân uống số lượng nhiều và đến sớm.

Các biện pháp thải trừ chất độc

  • Hiện chưa có biện pháp nào được chứng minh là hiệu quả đối với loại ngộ độc này.
  • Một số nghiên cứu cho thấy lọc hấp phụ qua cột resin có thể có tác dụng, tuy nhiên mức độ bằng chứng còn hạn chế.

Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền

INR < 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng

Dùng vitamin K1 đường uống.
  • Trẻ em: 0,25 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ cho đến khi INR về bình thường.
  • Người lớn: 20 mg (1 ml) mỗi 6-8 giờ cho đến khi INR về bình thường.
  • Theo dõi INR mỗi 12 giờ để điều chỉnh liều vitamin K1.

INR ≥ 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng

  • Dùng vitamin K1: đường truyền tĩnh mạch chậm 10-20 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày; tốc độ truyền không nhanh quá 1 mg/phút. Tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn đột ngột.
  • Theo dõi đông máu cơ bản đến khi INR xuống dưới 5, sau đó chuyển duy trì đường uống theo phác đồ như trên.

Khi có chảy máu nặng trên lâm sàng nguyên nhân do rối loạn đông máu

  • Cách dùng Vitamin K1 tương tự trường hợp INR ≥ 5 ở trên.
  • Truyền huyết tương tươi đông lạnh (15-30 ml/kg cân nặng).
  • Trong trường hợp rối loạn đông máu nặng dai dẳng không đáp ứng với truyền huyết tương tươi đông lạnh, cân nhắc truyền phức hợp prothrombin hoặc truyền yếu tố IX liều 25-50 đv/kg, yếu tố VII tái tổ hợp liều 20-30 đv/kg.

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông điều trị bệnh lý nền

Bệnh lý nền (bệnh tim mạch, huyết khối động tĩnh mạch): theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Hoa Kì (2008).
Trong trường hợp này, tiến hành sử dụng vitamin K1 và điều chỉnh liều warfarin nhằm đạt mục tiêu chống đông.
INR Chảy máu trên lâm sàng Warfarin Vitamin K1 Chế phẩm máu
< 5 Không Nghỉ một liều, dùng lại với liều thấp hơn
5 < INR < 9 Không Nghỉ 1-2 liều điều trị sau đó dùng lại với liều thấp hơn Uống 1 - 2,5 mg
> 9 Không Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị Uống 2,5 – 5 mg
Bất kỳ Chảy máu nghiêm trọng Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị Truyền vitamin K1 liều 10 mg đến khi INR về giá trị điều trị Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh, PCC

Ngộ độc kháng vitamin K tác dụng kéo dài (siêu warfarin)

  • Dùng vitamin K uống kéo dài nhiều tháng.
  • Kiểm tra xét nghiệm ổn định ít nhất 48-72 giờ khi không dùng vitamin K1 thì dừng điều trị.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

  • Tiến triển: tình trạng rối loạn đông máu đáp ứng nhanh sau khi dùng vitamin K1 theo cả đường uống và đường tĩnh mạch. Với thuốc chuột nhóm warfarin, thời gian điều trị ngắn trong vòng 7 ngày; trong khi đó, ở nhóm super warfarin, thời gian điều trị kéo dài có thể hàng tháng đến hàng năm.
  • Biến chứng: chảy máu nghiêm trọng ở các vị trí nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong, bao gồm: chảy máu não, chảy máu phổi, chảy máu trong ổ bụng và trong đường tiêu hóa.

PHÒNG BỆNH

  • Sử dụng và bảo quản hóa chất diệt chuột an toàn, hợp lý.
  • Để xa tầm tay của trẻ em và người già.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015