GIỚI THIỆU
Mục tiêu là hỗ trợ Điều dưỡng (ĐD) thực hiện đúng kỹ thuật đo dấu hiệu sinh tồn, qua đó bảo đảm kết quả thu được chính xác và có khả năng phát hiện sớm các biểu hiện bất thường của người bệnh.
Đồng thời, cần bảo đảm quy trình đo dấu hiệu sinh tồn được tiến hành thống nhất giữa các nhân viên y tế và các thông tin ghi nhận trong hồ sơ người bệnh phải đầy đủ, chính xác.
LÝ THUYẾT LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT
Đo nhiệt độ cơ thể
Các yếu tố ảnh hưởng đến nhiệt độ
- Trong ngày, thân nhiệt thường đạt giá trị cao nhất vào buổi chiều và thấp nhất vào buổi sáng sớm (thời điểm đang ngủ: 3-6 giờ sáng). Sự biến thiên này liên quan đến mức độ vận động, chuyển hóa cơ bản và nhiệt độ môi trường.
- Tuổi: thân nhiệt tương đối ổn định nhất ở người trưởng thành còn trẻ. Ở người già, thân nhiệt thường thấp hơn do lớp mỡ dưới da trở nên mỏng hơn, các mạch máu xơ cứng, hoạt động ít và khả năng chuyển hóa cơ bản không tốt. Ở trẻ em, thân nhiệt dao động vì cơ quan điều nhiệt chưa hoàn thiện.
| Thân nhiệt theo độ tuổi | ||
|---|---|---|
| Tuổi | Vị trí đo | Nhiệt độ (độ C) |
| Mới sinh | Nách | 35,5-39,5 |
| 1 tuổi | Miệng | 37,7 |
| 3 tuổi | Miệng | 37,2 |
| 5 tuổi | Miệng | 37,0 |
| Người lớn | Miệng | 37,0 |
| Nách | 36,4 | |
| Trực tràng | 37,6 | |
| Người già | Miệng | 36,0 |
- Giới tính: thân nhiệt thay đổi ít hơn ở Nam giới. Tuy vậy, thân nhiệt ở nữ giới thường tăng lên trong thời điểm trứng rụng và khi mang thai; đồng thời nhiệt độ giảm một chút trước khi trứng rụng.
- Hoạt động thể lực: việc luyện tập không làm thay đổi nhiệt độ một cách kéo dài, nhưng có thể làm thay đổi thân nhiệt ngay tại thời điểm đó. Nguyên nhân là trong giai đoạn này, cơ thể đốt cháy một lượng lớn Glucose và mỡ để đáp ứng nhu cầu năng lượng cho vận động của cơ.
- Nhiệt độ môi trường: nhiệt độ môi trường có thể tác động đến thân nhiệt. Mức độ ảnh hưởng tùy theo lứa tuổi. Với người trưởng thành còn trẻ, thân nhiệt thường không thay đổi nhiều; trong khi ở người già hoặc trẻ nhỏ, thân nhiệt chịu ảnh hưởng nhiều hơn.
Tăng thân nhiệt (sốt)
Sốt là tình trạng nhiệt độ cơ thể tăng cao nhằm đáp ứng với một số tác nhân ngoại lai, ví dụ vi khuẩn, vật thể lạ.
Mặc dù tăng thân nhiệt là một phản ứng có ích giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn, nhưng nếu để nhiệt độ tăng quá cao có thể gây tổn hại cho cơ thể. Khi sốt cao hơn 41
o
C trong một thời gian ngắn có thể dẫn đến tổn thương thần kinh; nếu sốt trên 42
o
C và không điều trị kịp thời, người bệnh có thể tử vong sau vài giờ. Do những tác hại nặng nề của sốt cao, trong thực hành thường cần chủ động kiểm soát để nhiệt độ sớm trở về bình thường. Một số nguyên nhân thường gặp của tăng nhiệt độ gồm:
- Nhiễm khuẩn toàn thân hoặc cục bộ
- Rối loạn nội tiết: bệnh cường giáp
- Rối loạn thần kinh: tổn thương trung tâm điều nhiệt (chấn thương, tai biến, đau,..)
- Protein lạ: sữa, xác vi khuẩn
- Protein nội sinh: xuất huyết mô, hoại tử tổ chức,.v.v..
- Các chất kích thích trung tâm điều nhiệt hoặc hạn chế việc thải nhiệt: Cafein, phenamin,..
- Do nhiệt độ môi trường quá nóng: say nóng, say nắng.
Đếm mạch
Các yếu tố ảnh hưởng đến đếm mạch
- Lối sống: việc sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá, cà phê, chè có thể gây biến đổi tần số mạch ngay tức thời và cả theo thời gian đối với một người. Thông thường, các chất kích thích này làm tăng nhịp mạch.
- Thay đổi của cơ thể: thông thường, nếu thân nhiệt tăng 1 o C thì nhịp tim tăng lên 10 nhịp. Trong cơn đau, nhịp mạch của người bệnh thường tăng so với trạng thái bình thường.
- Thuốc: khi sử dụng một số thuốc, mạch của người bệnh có thể bị ảnh hưởng rõ rệt. Ví dụ, các thuốc kích thích giao cảm làm tăng tần số mạch; ngược lại, các thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc an thần, giảm đau làm tần số mạch giảm.
- Môi trường: nhiệt độ môi trường, tiếng ồn và sự ô nhiễm cũng có thể tác động đến tần số mạch.
- Trạng thái cảm xúc: xúc động mạnh, sợ hãi hoặc tức giận có thể làm mạch giảm trong vài giây, sau đó chuyển sang trạng thái đập rất nhanh và mạnh.
- Thời gian trong ngày: mạch thường chậm hơn vào ban đêm (có thể giảm đến 40 nhịp/phút) và nhanh hơn vào ban ngày; nhìn chung mạch thay đổi theo nhịp sinh học.
Vị trí đếm mạch
- Thực hành thường đếm mạch tại các vị trí mà động mạch đi sát da và bên dưới có một nền xương, ví dụ: động mạch thái dương, động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch bẹn, động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân.
- Việc xác định tần số mạch bình thường của người bệnh đôi khi gặp khó khăn khi người bệnh mới nhập viện; do đó cần xem xét cho người bệnh nghỉ ngơi trước khi đo và thận trọng khi đưa ra các kết luận.
Đếm nhịp thở
Các yếu tố ảnh hưởng đến nhịp thở
- Phân áp CO2: khi nồng độ CO2 trong máu tăng, phản xạ hô hấp được kích hoạt. Ở mức bình thường, phân áp CO2 có vai trò kích thích và duy trì nhịp thở. Khi CO2 máu hạ xuống quá thấp, có thể dẫn đến ngừng thở.
- Phân áp O2: khi giảm phân áp oxy trong khí hít vào, phân áp oxy trong phế nang cũng giảm tương ứng.
- Thần kinh thị giác: kích thích dây thần kinh cảm giác nông (đặc biệt là dây V) có thể làm thay đổi hô hấp. Kích thích nhẹ tạo nên hít vào sâu; kích thích mạng gây ngừng thở.
- Dây thần kinh X: có vai trò như trung tâm điều hòa động tác hít vào và thở ra (Phản xạ Hering - Breure).
- Các trung tâm thần kinh cũng ảnh hưởng đến hô hấp, điển hình là trung tâm nuốt (khi nuốt sẽ nín thở), vùng dưới đồi (điều hòa hô hấp nhằm điều hòa thân nhiệt), và vỏ não (khi cười, khóc, thở dài thì nhịp thở có thể thay đổi rõ rệt).
- Ngoài ra, các yếu tố như tuổi, giới, mức độ hoạt động, mức độ chuyển hóa và chất kích thích đều có ảnh hưởng đáng kể đến nhịp thở. Nhịp thở trung bình ở trẻ em cao hơn ở người lớn; ở nữ giới có xu hướng cao hơn ở nam giới. Khi hoạt động thể lực tăng thì nhịp thở tăng. Khi sử dụng các chất kích thích như bia rượu, thuốc lá thì nhịp thở thường tăng,..
- Một yếu tố quan trọng khác là ý thức của người bệnh có thể ảnh hưởng đến nhịp thở trong ngắn hạn. Người bệnh có thể điều chỉnh nhịp thở nhanh lên hoặc chậm đi thông qua việc kiểm soát các cơ hô hấp hoặc điều khiển tâm trạng, cảm xúc.
Các kiểu thở thường gặp
- Kiểu ngực trên: thường gặp ở nữ.
- Kiểu sườn trên: thường gặp ở thiếu niên.
- Kiểu hoành: thường gặp ở trẻ em và nam giới trưởng thành.
Bất thường của nhịp thở
Ở trạng thái bình thường, đa số người không chú ý đến nhịp thở; tuy nhiên trong một số tình huống, động tác thở trở nên nặng nề, khó khăn khiến người bệnh buộc phải quan sát nhịp thở của mình, gọi là hiện tượng khó thở. Khó thở có thể xuất hiện từ từ hoặc đột ngột; có thể diễn ra vào ban đêm hoặc ban ngày (cường phế vị); có thể xảy ra khi thay đổi tỷ lệ hít vào-thở ra (hen, giãn phế quản), khi thay đổi kiểu nhịp thở (viêm phổi, phù phổi,..), hoặc khi tần số thở chậm (rối loạn hành tủy, hôn mê,..).
Một số kiểu thở đặc biệt:
- Cheyne-Stokes: khó thở và tạm ngừng thở luân chuyển nối tiếp nhau.
- Kusmaull: gồm bốn giai đoạn: hít vào sâu - ngừng thở ngắn - thở ra nhanh - ngừng thở kéo dài.
- Tăng thông khí: tăng cả về tần số và biên độ; gặp trong nhồi máu phổi giai đoạn đầu, tắc mạch phổi, gắng sức, lo lắng, số cao,.v.v
Đo huyết áp
- Huyết áp là áp lực (áp suất) mà dòng máu tác động lên thành mạch. Đây là chỉ số có ý nghĩa quan trọng phản ánh tình trạng hoạt động của hệ tuần hoàn.
- Thông qua lượng giá chỉ số huyết áp, người điều dưỡng có thể phát hiện nhiều bệnh lý hoặc các biến chứng nguy hiểm đối với người bệnh.
- Trong thực hành, trọng tâm thường là áp lực được tạo bởi sự tống máu từ tâm thất trái vào động mạch chủ đang chứa đầy máu, tức là huyết áp động mạch. Khi giá trị thay đổi so với bình thường, có thể liên quan đến các biến đổi nghiêm trọng của một hoặc nhiều thành phần trong hệ tuần hoàn như khối lượng tuần hoàn, tình trạng tim và hệ mạch.
- Tính mạng người bệnh có thể bị đe dọa nặng nề nếu huyết áp tăng hoặc giảm quá nhiều một cách đột ngột.
- Huyết áp bao gồm huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) và huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu. Huyết áp tâm thu là áp lực cao nhất mà dòng máu tác động lên thành mạch trong thì tâm thu (tâm thất trái co), còn huyết áp tối thiểu là áp lực mà dòng máu tác động lên thành mạch trong thời kỳ tâm trương.
Trên cơ sở sinh lý, huyết áp được hình thành từ 4 yếu tố chính sau:
- Sức co bóp của tim.
- Độ đàn hồi của động mạch.
- Trở lực ngoại vi: khối lượng tuần hoàn, độ quánh của máu, sức cản thành mạch.
- Yếu tố thần kinh.
Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng phương pháp đo ở người lớn
| Phương pháp đo | HATT (mmHg) |
HATTr (mmHg) |
|
|---|---|---|---|
| Đo HA tại phòng khám | ≥ 140 | ≥ 90 | |
| Đo HA tại nhà trung bình | ≥ 135 | ≥ 85 | |
| Đo HA liên tục 24 giờ trung bình | ≥ 130 | và/hoặc | ≥ 80 |
Ngưỡng chẩn đoán/phân độ khi đo huyết áp tại phòng khám
| Phân loại | HATT (mmHg) |
HATTr (mmHg) |
|
|---|---|---|---|
| HA tối ưu | < 120 | và | < 80 |
| Bình thường | < 130 | và | < 85 |
| HA bình thường-cao Tiền THA |
130-139 | và/hoặc | 85-89 |
| THA độ I | 140-159 | và/hoặc | 90-99 |
| THA độ II | ≥ 160 | và/hoặc | ≥ 100 |
| THA độ III hoặc Cơn THA |
≥ 180 | và/hoặc | ≥ 120 |
| THA tâm thu đơn độc | ≥ 140 | và | < 90 |
Xem thêm: chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
- Tuổi: huyết áp ở trẻ em thường thấp và tăng dần theo tuổi; người già thường có huyết áp cao hơn so với người trẻ.
| Huyết áp bình thường theo lứa tuổi | |||
|---|---|---|---|
| Tuổi | HA tối đa (mmHg) | Ha tối thiểu (mmHg) | Trị số trung bình |
| Mới sinh | 65-95 | 30-60 | 80/60 |
| 1 tuổi | 65-115 | 42-80 | 90/61 |
| 3 tuổi | 76-122 | 46-84 | 99/61 |
| 6 tuổi | 85-115 | 48-64 | 100/56 |
| 10 tuổi | 93-125 | 46-68 | 109/58 |
| 14 tuổi | 99-137 | 51-71 | 118/61 |
| Người lớn | 100-140 | 60-90 | 120/80 |
| Người già | 100-160 | 60-90 | 130/80 |
- Giới tính: phụ nữ thường có huyết áp thấp hơn nam giới.
- Khi hoạt động, lao động, gắng sức: huyết áp thường tăng; sau khi nghỉ ngơi sẽ trở về mức bình thường.
- Khi mang thai: huyết áp thường tăng; sau khi đẻ huyết áp trở về bình thường.
- Yếu tố thần kinh: trong các trạng thái cảm xúc mạnh, đau đớn, lo lắng, huyết áp thường tăng.
- Ảnh hưởng của thuốc co mạch: huyết áp tăng.
- Ảnh hưởng của thuốc giãn mạch: huyết áp giảm.
- Tư thế người bệnh: huyết áp ở tư thế nằm thấp hơn so với tư thế ngồi hoặc đứng.
- Vị trí cơ thể: có sự khác biệt nhỏ khi đo huyết áp hai tay (khoảng 5 mmHg); giữa tay và chân, huyết áp chênh nhau khoảng 20 - 40 mmHg (huyết áp ở chân cao hơn).
Huyết áp bất thường
- Tăng huyết áp: khi huyết áp tối đa > 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu > 90 mmHg (xem các tiêu chuẩn trong bảng ở trên). Có thể gặp trong các bệnh cầu thận, suy thận, bệnh mạch thận (hẹp động mạch thận), bệnh nội tiết (cường Aldosterol tiên phát) hội chứng Cushing, phì đại tuyến thượng thận, hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén.
- Giảm huyết áp: khi huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu < 60 mmHg. Có thể gặp trong các trường hợp: số do bất kỳ nguyên nhân nào, chảy máu, giảm khối lượng tuần hoàn, suy tim, suy tuyến thượng thượng thận, cơ thể quá yếu do mắc các bệnh làm suy kiệt: lao, xơ gan...
- Huyết áp kẹt: khi hiệu số giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu < 20 mmHg khi đó tuần hoàn bị ứ trệ. Tình trạng này có thể gặp trong các bệnh như: tràn dịch màng tim, sốc,..
- Huyết áp chênh nhiều: gặp trong trường hợp hở van động mạch chủ, hiệu số huyết áp quá lớn.
BẢNG KIỂM
Chỉ mang tính chất tham khảo, xây dựng lại tùy theo điều kiện của mỗi đơn vị.
Đo nhiệt độ bằng nhiệt kế thủy ngân
| Các bước tiến hành | Mức độ hoàn thành | |||
|---|---|---|---|---|
| Làm tốt | Có làm | Không làm/ làm sai | ||
| Trước | 1. Kiểm tra lại hồ sơ | |||
| 2. Rửa tay thường quy | ||||
| 3. Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ | ||||
| 4. Chuẩn bị môi trường | ||||
| 5. Chuẩn bị người bệnh | ||||
| 6. Vảy nhiệt kế | ||||
| Trong | 7. Đặt nhiệt kế vào nách | |||
| 8. Đợi trong vòng 10 - 15 phút | ||||
| 9. Lấy nhiệt kế ra khỏi hố nách, đọc kết quả | ||||
| Sau | 10. Thông báo kết quả và giúp người bệnh về tư thế thoải mái | |||
| 11. Ghi kết quả vào hồ sơ và báo bác sĩ (nếu cần) | ||||
| 12. Lau và thu dọn dụng cụ | ||||
Đếm mạch
| Các bước tiến hành | Mức độ hoàn thành | |||
|---|---|---|---|---|
| Làm tốt | Có làm | Không làm/ làm sai | ||
| Trước | 1. Kiểm tra lại hồ sơ | |||
| 2. Rửa tay thường quy | ||||
| 3. Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ | ||||
| 4. Chuẩn bị môi trường | ||||
| 5. Chuẩn bị người bệnh | ||||
| Trong | 6. Xác định vị trí mạch | |||
| 7. Đếm mạch trong vòng 1 phút | ||||
| Sau | 8. Thông báo kết quả và giúp người bệnh về tư thế thoải mái | |||
| 9. Ghi kết quả vào hồ sơ và báo bác sĩ (nếu cần) | ||||
| 10. Lau và thu dọn dụng cụ | ||||
Đo nhịp thở
| Các bước tiến hành | Mức độ hoàn thành | |||
|---|---|---|---|---|
| Làm tốt | Có làm | Không làm/ làm sai | ||
| Trước | 1. Kiểm tra lại hồ sơ | |||
| 2. Rửa tay thường quy | ||||
| 3. Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ | ||||
| 4. Chuẩn bị môi trường | ||||
| 5. Chuẩn bị người bệnh | ||||
| 6. Chuẩn bị đếm | ||||
| Trong | 7. Đếm trong vòng 1 phút | |||
| Sau | 8. Thông báo kết quả và giúp người bệnh về tư thế thoải mái | |||
| 9. Ghi kết quả vào hồ sơ và báo bác sĩ (nếu cần) | ||||
| 10. Lau và thu dọn dụng cụ | ||||
Đo huyết áp động mạch cánh tay
| Các bước tiến hành | Mức độ hoàn thành | |||
|---|---|---|---|---|
| Làm tốt | Có làm | Không làm/ làm sai | ||
| Trước | 1. Kiểm tra lại hồ sơ | |||
| 2. Rửa tay thường quy | ||||
| 3. Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ | ||||
| 4. Thử và kiểm tra lại dụng cụ | ||||
| 5. Cho người bệnh nằm/ ngồi ở tư thế thích hợp | ||||
| Trong | 6. Giải thích và hướng dẫn người bệnh hợp tác | |||
| 7. Quấn băng áp lực quanh cánh tay | ||||
| 8. Xác định điểm có mạch | ||||
| 9. Cho người bệnh nghỉ ít nhất 5- 10 phút | ||||
| 10. Đo huyết áp lần 1 | ||||
| 11. Cho người bệnh nghỉ 1 -2 phút | ||||
| 12. Đo huyết áp lần 2 | ||||
| Sau | 13. Thông báo kết quả cho người bệnh | |||
| 14. Tháo băng áp lực | ||||
| 15. Cho người bệnh về tư thế thỏa mái | ||||
| 16. Ghi kết quả vào hồ sơ và báo bác sĩ (nếu cần) | ||||
| 17. Thu dọn dụng cụ | ||||
Kỹ thuật đo huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam
- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp.
- Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ hay vận động thể lực trong vòng 30 phút.
- Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
- Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
- Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.
- Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
- Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
- Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
- Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg) không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.
Tài liệu tham khảo
- Nguyễn Thị Anh Lê, Lấy dấu hiệu sinh tồn, kỹ thuật điều dưỡng cơ sở - Quy trình kỹ thuật điều dưỡng cơ sở dựa trên chuẩn năng lực cơ bản, Đại Học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh – Khoa Điều dưỡng – Kỹ thuật Y học, Nhà xuất bản Y Học, trang 17- 30.
- Bệnh viện Nhi đồng 1 (2018), Kỹ thuật điều dưỡng Nhi khoa. Kỹ thuật đo dấu hiệu sinh tồn, Nhà xuất bản Y học.
- Standards for Assessing, Measuring and Monitoring Vital Signs in Infants, Children and Young People (2017) Clinical professional resource; Royal College of Nursing
- Guillaume Mahe, Emmanuelle Comets, ect, A minimal resting time of 25 min is needed before measuring stabilized blood pressure in subjects addressed for vascular investigations, Scientific Reports, (2017
- Hướng dẫn thực hành 55 kỹ thuật điều dưỡng cơ bản. Tập 1