GIỚI THIỆU
- Thiếu máu là một trong những biến chứng thường gặp ở người bệnh suy thận mạn. Khi mức độ suy thận tiến triển nặng hơn, tình trạng thiếu máu cũng trở nên trầm trọng do thận giảm sản xuất Erythopoietin. Erythopoietin là yếu tố cần thiết cho quá trình biệt hoá dòng hồng cầu tại tuỷ xương.
- Thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Do đó, điều trị thiếu máu là một mục tiêu quan trọng trong chiến lược điều trị bảo tồn và điều trị thay thế. Những người bệnh thiếu máu mạn tính có liên quan đến bệnh thận mạn tính đều cần được cân nhắc chỉ định điều trị theo mức độ thiếu máu.
NGUYÊN NHÂN
Ở người bệnh suy thận mạn, thiếu hụt Erythropoietin là nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu; tuy nhiên, một số nguyên nhân khác có thể góp phần làm tình trạng thiếu máu nặng hơn, bao gồm: thiếu sắt, suy dinh dưỡng, mất máu mạn tính trong thận nhân tạo chu kỳ, bệnh đường tiêu hoá mạn tính, tình trạng viêm mạn tính…
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Dựa vào nồng độ Hemoglobin để chẩn đoán xác định thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn:
- Ở người trưởng thành:
- Thiếu máu ở giới nữ khi Hb < 11,5 g/dl
- Thiếu máu ở giới nam khi Hb < 13,5 g/dl
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng thiếu máu:
- Mệt mỏi, da xanh niêm mạc nhợt, mất ngủ, nhịp tim nhanh, suy tim, suy giảm nhận thức, suy giảm chất lượng cuộc sống…
- Mệt mỏi, phù, tiểu ít, tăng huyết áp, các dấu hiệu của hội chứng ure máu cao (chán ăn, nôn, buồn nôn…).
Cận lâm sàng
Công thức máu: thiếu máu khi Hb giảm dưới 95% của người bình thường cùng giới, cùng độ tuổi:
- Hb < 11,5 g/dL với phụ nữ trưởng thành.
- Hb < 13,5 g/dL với nam giới trưởng thành.
- Ure, creatinin máu tăng
- Mức lọc cầu thận giảm
- Điện giải đồ máu có thay đổi (Kali thường cao, canxi có thể giảm hoặc tăng tuỳ theo giai đoạn bệnh...)
- Có protein niệu
- Có hồng cầu niệu
- Có thể có bạch cầu niệu
- Hình ảnh thận tuỳ thuộc vào loại bệnh lý thận, giai đoạn bệnh thận mạn cụ thể.
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt thiếu máu do bệnh cảnh hiện tại với tình trạng thiếu máu xuất phát từ các nguyên nhân khác:
- Thiếu máu do mất máu: xuất huyết tiêu hoá, ho ra máu, rong kinh, chấn thương…
- Thiếu máu do tạo máu không đủ: suy tủy xương, leucemia, thiếu nguyên liệu tạo máu...
- Thiếu máu do tan máu: tan máu tự miễn, tan máu do thuốc, Lupus…
Nguyên nhân thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn
- Thiếu hụt Erythropoietin (quan trọng nhất).
- Giảm đời sống hồng cầu.
- Thiếu hụt các yếu tố tạo máu (sắt, vitamin B12, Acid Folic, protein...).
- Mất máu trường diễn…
ĐIỀU TRỊ
Chỉ định
- Có chỉ định điều trị thiếu máu ở người lớn khi nồng độ Hb < 10,0 g/dL
Mục tiêu điều trị
- Duy trì Hb 11 g/dL – 12 g/dL (HCT 33% - 36%) đạt được trong vòng 4 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị bằng EPO (Erythropoietin người tái tổ hợp).
- Hb mục tiêu nêu trên không áp dụng cho liệu pháp truyền máu.
Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn
- Cần đánh giá tình trạng dự trữ sắt thường xuyên để bảo đảm bổ sung sắt đầy đủ (đường tĩnh mạch hoặc đường uống) cho đến khi đạt mức Hb mục tiêu. Lưu ý cần ngừng truyền sắt tĩnh mạch 1 tuần trước khi xét nghiệm tình trạng sắt.
- Đánh giá số lượng hồng cầu lưới.
- Đánh giá tình trạng viêm.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
- Đánh giá tình trạng lọc máu đầy đủ.
- Đánh giá tình trạng mất máu mạn tính.
Điều trị bằng Erythropoietin (rHuEPO)
Loại EPO
- Epoietin Alfa: Eperex, Epogen, Epokin, Epotiv...
- Epoietin Beta: NeoRecormon, Betapoietin...
- Darbepoietin alfa: Aranesp
- Methoxyl polyethylene glycol – epoetin beta: Mircera
Đường dùng
Đường dùng có thể được lựa chọn tuỳ thuộc vào từng tình huống cụ thể: tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.
- Đối với người bệnh suy thận mạn giai đoạn điều trị bảo tồn: có thể lựa chọn một trong các nhóm thuốc EPO nêu trên, và nên tiêm dưới da.
- Đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ: nên tiêm tĩnh mạch EPO vào các buổi lọc máu. Tuy nhiên, tiêm dưới da có thể giúp giảm liều EPO.
- Đối với người bệnh lọc màng bụng chu kỳ: EPO nên tiêm dưới da.
- Có thể tiêm 1 lần/ tháng tuỳ theo đáp ứng điều trị đối với loại EPO thế hệ mới như Micera.
Phác đồ điều trị
1. Tấn công: nhằm đạt mức Hb 11 – 12g/dl (KDOQI 2007 và KDIGO 2012 điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn).
Lưu ý cần kiểm tra Hb thường xuyên 2- 4 tuần/lần:
Liều tấn công của EPO phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ thiếu máu và nguyên nhân cơ bản của thiếu máu.
- EPO alfa và beta tiêm dưới da: 20 UI/kg x 3 lần/tuần hoặc 60 UI/kg x 1 lần/ tuần.
- EPO alfa và beta tiêm tĩnh mạch: 40 UI/kg x 3 lần/ tuần hoặc 120 UI/kg x 1 lần/tuần. Trẻ em dưới 5 tuổi liều 300 UI/kg/tuần.
- Darbepoietin: 0,45 mcg/kg/tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.
- Nếu Hb tăng từ 1- 2 g/dl/tháng là hợp lý.
- Nếu Hb tăng < 1g/dl/tháng thì cần tăng 25% liều mỗi tuần, hoặc
- Nếu Hb tăng > 2g/dl/tháng thì cần giảm 25-50% liều mỗi tuần.
- Liều duy trì thường thấp hơn từ trên 30% liều tấn công.
- Trong giai đoạn duy trì nên kiểm tra Hb mỗi 2 – 3 tháng.
- Không khuyến cáo Hb>13g /dl vì tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch.
Một số nguyên nhân gây đáp ứng kém với thuốc EPO
- Thiếu sắt.
- Nhiễm trùng/viêm (nhiễm trùng, phẫu thuật, AIDS, SLE..).
- Mất máu mạn tính.
- Cường cận giáp.
- Viêm xơ xương, nhiễm độc nhôm.
- Bnh bất thường Hb (di truyền: Thalassemias, bệnh hồng cầu hình liềm..).
- Thiếu Vitamin B12 hoặc Folate.
- Đa u tuỷ xương, suy dinh dưỡng, tan máu…..
- Trong một số trường hợp đáp ứng kém với điều trị có thể phối hợp thêm với truyền máu.
Tác dụng phụ của EPO
Trong quá trình điều trị bằng EPO, có thể xuất hiện một số biểu hiện lâm sàng được xem là tác dụng không mong muốn của thuốc, bao gồm:
- Hội chứng giả cúm.
- Đau đầu.
- Tăng HA.
- Ngứa.
- Nổi mẩn.
- Huyết khối.
- Bất sản nguyên hồng cầu…
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Thận - Tiết niệu. Bộ Y Tế. Ban hành theo Quyết định số 3932/QĐ-BYT ngày 21/09/2015 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế