Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

Post key: e88057fb-d655-5f97-b621-06b31f4ae490
Slug: roi-loan-hon-hop-lo-au-va-tram-cam
Excerpt: Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm là tình trạng có đồng thời triệu chứng lo âu và trầm cảm nhưng không triệu chứng nào đủ nặng để chẩn đoán đơn thuần lo âu hoặc trầm cảm. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng (khí sắc giảm, mất quan tâm thích thú, kèm lo âu/lo lắng; có thể có triệu chứng thần kinh tự trị như run, đánh trống ngực, khô miệng, sôi bụng…; kèm các triệu chứng như kém tập trung, ăn kém, bồn chồn, ý nghĩ/hành vi tự sát…), phân biệt với rối loạn lo âu trầm cảm lan tỏa, trầm cảm/lo âu nặng hơn, rối loạn thích ứng khi liên quan trực tiếp sự kiện stress, rối loạn lưỡng cực (tiền sử hưng cảm), và rối loạn do sử dụng chất. Cận lâm sàng chủ yếu để loại trừ bệnh lý thực thể (xét nghiệm máu, nước tiểu, test chất/giang mai/HIV; trắc nghiệm tâm lý như Beck/Hamilton/Zung/PSQI; các thăm dò chuyên khoa khi cần như ECG, siêu âm, hormon tuyến giáp, CT/MRI). Điều trị gồm: kiểm soát stress, giáo dục và hướng dẫn đối mặt căng thẳng, tránh rượu/thuốc gây ngủ; điều trị triệu chứng với nguyên tắc ưu tiên đơn trị liệu, khởi liều thấp tăng dần, hạn chế lạm dụng thuốc giải lo âu gây nghiện; phối hợp thuốc chống trầm cảm (SSRI/SNRI/NASSa như fluoxetin, escitalopram, paroxetin, venlafaxin, mirtazapin…) với thuốc giải lo âu (benzodiazepin như lorazepam/diazepam… hoặc non-benzodiazepin như etifoxine, zopiclon…) và/hoặc thuốc an thần kinh khi cần (olanzapin, risperidon, quetiapin…). Kèm liệu pháp tâm lý (giải thích hợp lý, thư giãn luyện tập, nhận thức–hành vi, liệu pháp gia đình…), thời gian điều trị duy trì thêm ít nhất 6 tháng sau khi triệu chứng cải thiện. Cần theo dõi nguy cơ tự sát và biến chứng do lạm dụng thuốc giải lo âu. Tài liệu tham khảo: Quyết định 2058/QĐ-BYT ngày 14/05/2020 của Bộ Y tế (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, bo-y-te

GIỚI THIỆU

  • Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm là tình trạng biểu hiện đồng thời triệu chứng lo âu và triệu chứng trầm cảm, tuy nhiên không ghi nhận triệu chứng nào nổi bật theo mức độ đủ nặng để chẩn đoán riêng rẽ là trầm cảm hoặc lo âu.
  • Hội chứng lo âu trầm cảm dạng hỗn hợp là rối loạn thường gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu; đa số biểu hiện ở mức tương đối nhẹ nhưng vẫn đủ tiêu chuẩn để xác định hội chứng lo âu và trầm cảm song hành.

NGUYÊN NHÂN

  • Vai trò của stress: đây là rối loạn có yếu tố stress tham gia vào cơ chế bệnh sinh, đóng vai trò thúc đẩy bệnh xuất hiện. Stress có thể rõ rệt nhưng thường chỉ là các sang chấn tâm lý - xã hội trong đời thường; tuy ở mức độ không quá nặng nhưng kéo dài.
  • Vai trò của nhân cách: rối loạn lo âu trầm cảm thường gặp hơn ở người có nét tính cách hay lo lắng, chi ly, cẩn thận… hoặc ở người có nhân cách yếu.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Tiêu chuẩn triệu chứng:
  • Sự hiện diện của phối hợp các triệu chứng thuộc hội chứng rối loạn trầm cảm và hội chứng rối loạn lo âu, đồng tồn tại với nhau; không có hội chứng nào khi xét riêng rẽ đạt mức độ đủ nặng để được xem là đủ tiêu chuẩn cho chẩn đoán trầm cảm hoặc lo âu.
  • Nếu mức độ lo âu nhỏ hơn mức độ trầm cảm, cần cân nhắc đặt chẩn đoán khác phù hợp với rối loạn lo âu hoặc ám ảnh sợ.
  • Khi cả hai hội chứng trầm cảm và lo âu đều đạt mức độ trầm trọng, chẩn đoán trầm cảm phải được ưu tiên trước.
  • Một số triệu chứng thần kinh tự trị (run, đánh trống ngực, khô miệng, sôi bụng…) phải hiện diện với mức độ phù hợp.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ chẩn đoán khi:
  • Lo âu và lo lắng quá mức nhưng không có triệu chứng thần kinh tự trị.
  • Các triệu chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nhưng xảy ra có liên quan chặt chẽ tới những biến đổi đáng kể trong đời sống hoặc các sự kiện gây stress trong đời sống; khi đó cần chuyển sang mục rối loạn sự thích ứng.
Chẩn đoán xác định:
  • Khí sắc giảm hoặc trầm buồn.
  • Mất sự hài lòng hoặc mất quan tâm thích thú.
  • Có các biểu hiện lo âu, lo lắng.
Thường có các triệu chứng kết hợp sau đây:
  • Kém tập trung chú ý.
  • Ăn không ngon miệng.
  • Căng thẳng, bồn chồn, khó thư giãn được.
  • Run, đánh trống ngực, khô miệng, sôi bụng,…
  • Ý nghĩ hoặc hành vi sát.
  • Mất dục năng.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá và vi sinh (HIV, VGB, VGC).
  • Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
  • Trắc nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…), đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…) …
  • Các xét nghiệm chuyên khoa khác nhằm xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực thể:
  • Điện não đồ, lưu huyết não.
  • Điện tâm đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp.
  • Xét nghiệm hormon tuyến giáp.
  • CT, MRI... trong một số trường hợp cụ thể.

Chẩn đoán phân biệt

  • Nếu các triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu biểu hiện nặng nề hơn, cần phân biệt với trầm cảm và rối loạn lo âu lan tỏa.
  • Nếu các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế, cần phân biệt với các triệu chứng cơ thể không giải thích được.
  • Nếu bệnh nhân có trong tiền sử một giai đoạn hưng cảm (tăng khí sắc, nói nhanh, kích thích...), cần phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
  • Phân biệt với các rối loạn do sử dụng chất.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  1. Chiến lược kiểm soát lo âu - trầm cảm và giảm stress
    • Giải thích phù hợp về các vấn đề cơ thể và triệu chứng cơ thể của người bệnh.
    • Tập đối mặt với các tình huống gây lo lắng và căng thẳng (stress).
    • Các hoạt động thể lực (thư giãn luyện tập).
    • Tránh lạm dụng rượu và thuốc gây ngủ.
  2. Điều trị triệu chứng
    • Nguyên tắc chọn thuốc: Ưu tiên đơn trị liệu (chọn một trong các thuốc được liệt kê bên dưới; nếu chưa hiệu quả thì sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được khuyến cáo nhiều hơn cả).
    • Khởi liều thấp và tăng liều từ từ cho đến khi đạt hiệu quả.
    • Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo âu gây nghiện.
    Thuốc giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
    • Benzodiazepines: Lorazepam, Bromazepam, Alprazolam,…
    • Thuốc có tác dụng nhanh, tuy nhiên nguy cơ gây lệ thuộc khi sử dụng kéo dài.
    • Non-benzodiazepines: etifoxine HCl (Stresam), Sedanxio…
    Thuốc chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
    • SSRI: fluoxetin, escitalopram, paroxetin…
    • SNRI: venlafaxin
    • NASSa: mirtazapin
    Thuốc an thần kinh: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
    Olanzapin, risperidon, quetiapin..
Nhóm thuốc khác: kháng histamin, beta blocker, zopiclon,...
3. Liệu pháp tâm lý

Sơ đồ/phác đồ điều trị

Liệu trình phối hợp: thuốc chống trầm cảm + liệu pháp tâm lý.

Điều trị cụ thể

Liệu pháp hóa dược

Điều trị kết hợp giữa thuốc giải lo âu, kết hợp với thuốc chống trầm cảm và một số thuốc nhóm khác.

Thuốc giải lo âu gây ngủ nhóm Benzodiazepin:
  • Diazepam: 5 - 20 mg/24 giờ
  • Lorazepam: 2 - 6 mg/24 giờ
  • Bromazepam: 6-12mg/ 24 giờ
  • Alprazolam: 1 - 4 mg/24 giờ…
Thuốc giải lo âu non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…

Thuốc chống trầm cảm:
Nhóm SSRI, SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
  • Imipramin, liều 25-300 mg/24 giờ
  • Amitriptylin, liều 25-300 mg/24 giờ
  • Paroxetin,liều 20-80 mg/24 giờ
  • Fluoxetin, liều 10- 80 mg/24 giờ
  • Fluvoxamin,liều 50- 300 mg/24 giờ
  • Citalopram,liều 20-60 mg/24 giờ
  • Escitalopram, liều 10-20mg/24 giờ
  • Sertralin,liều 50- 200 mg/24 giờ
  • Venlafaxin, liều 37,5-375 mg/24 giờ
  • Mirtazapin, liều 15 -60 mg/24 giờ
Kháng Histamin:
  • Hydroxyzine: liều khởi đầu 10-20 mg/24 giờ, có thể tăng đến 200-300 mg/24 giờ
Thuốc an thần kinh:
  • Olanzapin, sulpirid, quetiapin …
Các thuốc khác:
  • Các thuốc ức chế β như propranolol: liều khởi đầu 10 mg x2 lần/24 giờ, liều tối đa 80-160 mg/24 giờ.
  • Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
  • Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
  • Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần thiết.

Liệu pháp tâm lý

  • Liệu pháp giải thích phù hợp.
  • Liệu pháp thư giãn luyện tập.
  • Liệu pháp nhận thức hành vi.
  • Liệu pháp gia đình…
  • Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu…

Thời gian điều trị

  • Điều trị cho đến khi các triệu chứng cải thiện, sau đó duy trì thêm ít nhất 6 tháng để bảo đảm bệnh ổn định hoàn toàn.
  • Một số người bệnh cần thời gian điều trị kéo dài hơn; có thể phải điều trị lâu dài để phòng ngừa tái phát.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

  • Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm là tình trạng phổ biến; tuy nhiên bệnh có thể kiểm soát và điều trị cho kết quả tốt.
  • Cần dự phòng và tránh các biến chứng do
  • Phát hiện muộn và điều trị không kịp thời có thể khiến người bệnh có hành vi tự sát.
  • Biến chứng của việc lạm dụng thuốc giải lo âu.

PHÒNG BỆNH

  • Kiểm soát stress.
  • Giáo dục và phổ biến kiến thức để người dân hiểu về bệnh và các nguy cơ gây bệnh.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp