Suy tim cấp

• Chỉ định thở ôxy khi SpO₂ < 90% hoặc PaO₂ < 60 mmHg.
• Thông khí không xâm nhập áp lực dương: giúp cải thiện suy hô hấp, tăng oxy hoá máu, giảm PaCO₂ và cải thiện pH máu được chỉ định khi thở ôxy kính mũi hoặc mask túi không đáp ứng.
• Đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập: khi người bệnh suy hô hấp tiến triển không đáp ứng với ôxy liệu pháp hoặc không đáp ứng với thở máy không xâm nhập áp lực dương.

Sơ đồ điều trị suy tim cấp bằng thuốc lợi tiểu

• Thuốc lợi tiểu quai furosemid là nền tảng trong điều trị suy tim sung huyết. Nên sử dụng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán suy tim.
• Liều khởi đầu furosemid tĩnh mạch nên tương đương 1 - 2 lần liều uống hàng ngày trước khi nhập viện đối với người đang dùng lợi tiểu đường uống. Nếu người bệnh chưa dùng furosemid thì khởi đầu bằng 20 - 40 mg tiêm tĩnh mạch.
• Cần đánh giá natri niệu sau 2 giờ hoặc tổng lượng nước tiểu sau 6 giờ để điều chỉnh liều lợi tiểu quai phù hợp. Tránh dùng lợi tiểu quai liều quá cao vì có thể gây tổn thương thận cấp và kháng lợi tiểu. Dấu hiệu cải thiện bao gồm lượng nước tiểu > 1-2 ml/kg/phút và cải thiện dấu hiệu, triệu chứng của sung huyết.
• Truyền tĩnh mạch liên tục không tốt hơn so với tiêm tĩnh mạch cách quãng lợi tiểu quai khi theo dõi trong vòng 72 giờ các thông số lâm sàng như khó thở, mức độ sung huyết, thay đổi cân nặng, thay đổi nồng độ NT-proBNP.
• Phối hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu khác như thiazid/ Amiloride/ Acetazolamid hoặc tolvaptan để tăng hiệu quả của lợi tiểu quai và cải thiện triệu chứng sung huyết.

Phối hợp sớm thuốc lợi tiểu trong suy tim cấp còn giúp giảm thiểu tác dụng ngoại ý liên quan đến việc tăng liều lợi tiểu quai (chức năng thận xấu đi, rối loạn điện giải,..).

• Lợi tiểu Thiazides, Spironolactone/ Eleprenone: chỉ dùng khi eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m².
• SGLT2i: chỉ dùng khi eGFR > 20 ml/min/1.73m² đối với Empagliflozin và eGFR > 25 ml/min/1.73m² đối với Dapagliflozin.
• Tolvaptan chỉ dùng khi eGFR ≥ 10 ml/min/1.73m².

• Cải thiện nhanh và hiệu quả các triệu chứng sung huyết.
• Bảo tồn chức năng thận.
• Ít nguy rối loạn điện giải (cải thiện Natri máu ở bệnh nhân hạ Natri máu do pha loãng).
• Giảm tỉ lệ tái nhập viện và nằm viện vì suy tim cấp.

• Hạ Natri máu do pha loãng.
• Tiền sử nhập viện nhiều lần hoặc kháng thuốc lợi tiểu trước đó.
• Suy giảm chức năng thận.
• Albumin máu thấp.
• Huyết áp thấp - Ranh giới.

• Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch chỉ nên được chỉ định trong trường hợp suy tim cấp do cơn tăng huyết áp hoặc suy tim cấp có huyết áp tâm thu ≥ 110 mmHg. Trong các trường hợp khác, lợi ích của thuốc dãn mạch không vượt trội so với điều trị thường quy bằng lợi tiểu quai đường tĩnh mạch.
• Khi dùng thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch cần theo dõi huyết áp và tình trạng lâm sàng.

• Mục đích sử dụng: cải thiện tưới máu các cơ quan, đồng thời nâng huyết áp.
• Thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch chỉ nên được xem xét chỉ định trong thời gian ngắn.
• Nên cân nhắc sử dụng sớm khi người bệnh có tụt huyết áp hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mô trong khi đã đủ khối lượng tuần hoàn.
• Không chỉ định thường quy các thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch; sử dụng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ gây tổn thương cơ tim.
• Nên ưu tiên sử dụng liều thấp thuốc tăng co bóp cơ tim kết hợp thuốc tăng co mạch hơn là tăng liều đơn độc một thuốc.
• Noradrenalin có thể ưu thế hơn so với dopamin trong trường hợp sốc tim.

• Chỉ định khi bệnh nhân suy tim cấp có rung nhĩ đáp ứng tần số thất nhanh (>110 CK/phút).
• Liều lượng: nếu bệnh nhân chưa sử dụng digoxin trước đó thì có thể tiêm luôn tĩnh mạch 0,25 - 0,5mg digoxin. Nếu bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nội khoa kèm theo (ví dụ bệnh thận mạn tính) thì cân nhắc dùng liều digoxin thấp hơn.

• Không sử dụng morphin thường quy trong điều trị suy tim cấp do thuốc làm tăng nguy cơ thở máy xâm nhập, tăng nguy cơ tử vong tại viện và tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân.
• Morphin chỉ nên cân nhắc khi người bệnh khó thở hoặc đau nhiều và không cải thiện bằng các phương pháp điều trị khác.
• Liều lượng: 3 – 5 mg IV. Thận trọng nguy cơ ức chế hô hấp.

• Các biện pháp hỗ trợ cơ học ngắn ngày gồm: ECMO, IABP, LVAD... được chỉ định như biện pháp bắc cầu nối chờ các can thiệp tích cực hơn hoặc chờ cơ tim hồi phục.
• Chỉ định trong trường hợp sốc tim hoặc suy tim nặng kém đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa thường quy.

• Siêu lọc thận (CRRT: continuous renal replacement therapy) không khuyến cáo thường quy; thường được chỉ định khi không đáp ứng với điều trị lợi tiểu, tăng kali máu nặng (> 6,5 mmol/L), toan máu nặng (pH < 7,2), urea > 25 mmol/L và creatinine máu > 300 umol/L.

• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các thuốc chống đông khác, trừ khi có chống chỉ định hoặc không cần thiết (bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống).

• Hội chứng động mạch vành cấp có biến chứng cơ học (hở van hai lá cấp, thủng tim, thủng vách liên thất): bắc cầu mạch vành đồng thời sửa chữa biến chứng cơ học.
• Hở van tim cấp: sửa van hoặc thay van tim nhân tạo.
• Hẹp van hai lá khít: nong van hai lá bằng bóng qua da.
• Hẹp van động mạch chủ nặng: thay van ĐMC qua da hoặc nong van ĐMC tạm thời trong lúc chờ thay van.
• Rối loạn nhịp chậm: đặt máy tạo nhịp tạm thời.